小 兒 胃 腸 外 營 養(yǎng)

1、關于小 兒 胃 腸 外 營 養(yǎng)第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述 對不能自胃腸道攝入足夠營養(yǎng)物質的患兒，可經(jīng)靜脈途徑給予所需營養(yǎng)物質，包括熱卡、必需氨基酸、不飽和脂肪酸、礦物質、微量元素、維生素和水分，稱為全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition TPN ），又稱全靜脈營養(yǎng)。如患兒可經(jīng)胃腸道獲得部分營養(yǎng)物質，尚需經(jīng)靜脈補充不足部分，稱部分胃腸外營養(yǎng)（partical parenteral nutrition PPN ）。 1968年，美國外科醫(yī)師Dudrick與Wilmore首先報道了有關胃腸外營養(yǎng)（PN）的實驗及臨床資料。第二張，PPT共五十五頁，

2、創(chuàng)作于2022年6月LOGO 適應癥：經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量70%，或預計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。 禁忌癥： 休克，嚴重水電解質紊亂、酸堿平衡失調未糾治時，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液。 嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑；血漿TG2.26mmol/L（200mg/dl）時暫停使用脂肪乳劑，直至廓清；血漿膽紅素170mol/L（10mg/dl）時慎用脂肪乳劑。 嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸 嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO實 施 途 徑 外周靜脈 優(yōu)點：簡便安全，全身繼發(fā)感染少見。

3、缺點：需反復穿刺，輸注葡萄糖濃度不得超過12.5%（滲透壓 900mmol/L），難以提供足夠熱卡；隨著葡萄糖濃度 升高，刺激性增大，靜脈炎發(fā)生率增加。 多用于PPN或短期TPN患兒。 中心靜脈 優(yōu)點：置管時間長，可輸入高滲液體（30%葡萄糖） 缺點：易引起導管有關的敗血癥、血管損傷、血栓等 注意：導管需專人管理，不允許經(jīng)導管抽血或推注藥物；嚴格無菌操作，每24h48h更換穿刺點敷料。 第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO實 施 途 徑 經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈（PICC） 由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈。 優(yōu)點：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點，并

4、發(fā)癥發(fā)生率較低。 缺點：護理不當可引起導管阻塞、感染等并發(fā)癥。 注意：需由經(jīng)培訓的護士、麻醉師或醫(yī)生進行，置管后需攝片定位；置管后嚴格按護理常規(guī)操作與護理。 臍靜脈插管 優(yōu)點：操作簡單，可迅速建立給藥通道。 缺點：插管過深易造成心律失常，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，影響血流，導致腸管缺血及壞死可能。 注意：插管需由經(jīng)培訓的有經(jīng)驗的醫(yī)生進行，置管后需攝片定位，置管時間不超過10天。第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO輸 注 方 式 多瓶輸液 氨基酸與葡萄糖、電解質溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。 優(yōu)點：適用于不具備無菌配制條件的單位。 缺點：工作量相對大，

5、易出現(xiàn)血糖、電解質紊亂，且不利于營養(yǎng)素充分利用。 注意：脂肪乳劑輸注時間應16小時。 全合一（all in one） 將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。新生兒腸外營養(yǎng)方式建議采用此方法。 優(yōu)點：易管理，減少相關并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用。 缺點：混合后不能臨時改變配方。第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO營 養(yǎng) 液 的 配 制 場合：在層流室或配制室超凈臺內(nèi)，嚴格按無菌操作技術進行配制。 混合順序：電解質溶液（10%NaCl、10%KCl、鈣制劑）、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液； 將脂溶性維生素注入脂肪乳劑

6、； 充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟配制的脂肪乳劑混合； 輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用。采用這種配制可以防止電解質、水溶性維生素、微量元素等高滲液體破壞脂肪乳劑的完整性。第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO注 意 All-in-One溶液配制完畢后，應常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24h 電解質不宜直接加入脂肪乳劑液中，需注意All-in-One溶液中一價陽離子電解質濃度不高于150mmol/L，二價陽離子電解質濃度不高于5mmol/L， 避免在營養(yǎng)液中加入其它藥物，除非已經(jīng)過配伍驗證。相容性主要受多種添加劑的影響，單價離子相容性較好，而2價和3價離子，

7、如Ca2+與磷反應產(chǎn)生的磷酸鈣則是營養(yǎng)液中最危險的不相容性復合物，可阻塞導管，因此應控制處方中的離子濃度。另外，不同廠家生產(chǎn)的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致，并不是所有合格生產(chǎn)廠家的氨基酸和脂肪乳都可按處方混合在一起配制。最好每次更換生產(chǎn)廠家時做相容性試驗。第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO正確的配制順序為：電解質、微量元素、水溶性維生素葡萄糖、氨基酸；磷酸鹽另一瓶氨基酸；脂溶性維生素脂肪乳劑；上述3種有添加劑的溶液經(jīng)3L輸液袋的輸入口先注入葡萄糖、氨基酸，最后再混入脂肪乳劑；搖勻，確認無滲漏、分層、變色及沉淀。不能將pH值為35的葡萄糖溶液直接與脂肪乳劑混合，而是

8、先與具緩沖作用的氨基酸溶液(結構特點是既可接受H，又可釋放H)混合，再與脂肪乳混合。pH值在5.30.2時，營養(yǎng)液最穩(wěn)定，此時無乳析、無沉淀、無凝聚，乳滴完整。第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應避免PH值下降或電解質引起的乳劑破裂。電解質不能直接加入脂肪乳中，否則可引起脂肪乳滴破壞。一價陽離子濃度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L鈣和磷應分別稀釋胰島素、肝素、西咪替丁、氨茶堿在靜脈營養(yǎng)制劑中穩(wěn)定。第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO保存避光，4保存，輸注前提前1h從冰箱取出，無脂肪乳劑的混

9、合營養(yǎng)液尤應注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用，國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24h內(nèi)輸完，乙烯乙酰酯袋可保留一周。第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO大量輸入低溫液體(16小時，最好24小時內(nèi)均勻輸注，首次使用最初1520分鐘速度宜慢，以觀察有無急性反應，兒童可承受的最大速率為1ml/kg.min。第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO長鏈脂肪酸(LCFA) 能提供必需脂肪酸和能量，但進入線粒體代謝需依賴于肉毒堿轉運，氧化代謝慢，易在肝臟沉積。中鏈脂肪酸(MCFA)具有較少依賴肉毒堿轉運、氧化清除率較高和不易發(fā)生肝臟脂肪浸潤等優(yōu)點，對缺乏肉毒堿的危重病人及新生兒有利，但不能提

10、供必需脂肪酸，應用純MCT可引起代謝性酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)副作用。MCT與LCT按一定比例進行物理混合后形成的脂肪乳劑，可達到揚長避短的效果。20%中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）含磷脂相對較低，血漿脂肪廓清速度最快，對肝功能損傷小，推薦用于新生兒。第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO 磷脂與甘油三脂的比例（PL/TG）低時，脂肪清除較快。濃度越高的脂肪乳PT/TG越低， 10%脂肪乳PT/TG為0.12， 20%為0.06， 30%為0.04。但PL/TG過低會形成有毒的脂蛋白。第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO肝素可誘導內(nèi)皮細胞脂蛋白脂酶活化，新生兒

11、應用脂肪乳劑時加用超微劑量肝素lumL，可提高血脂清除速度，保護肝功能。10%脂肪乳劑不利于血脂代謝，不推薦使用。脂肪乳利用率與胎齡及體重呈正相關，早產(chǎn)兒及小樣兒脂蛋白酶活性差，最初可由0.25g/kg開始。脂肪乳清除率因疾病而異，急性病應激狀態(tài)利用率低，高脂血癥、活動性出血、嚴重肝病、膽紅素明顯增高、血小板100109/L及血液透析時禁用。 第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO最初認為脂肪乳不宜與其他制劑配伍使用，應單獨輸注或在輸液管近針頭處用Y型管與其他營養(yǎng)液相連可減少不良反應，但進一步研究表明脂肪乳與高滲葡萄糖、氨基酸液一同輸注可降低液體總滲透壓，防止高滲利尿。有些

12、學者認為新生兒尤其早產(chǎn)兒早期使用脂肪乳可引起或加重高脂血癥及肝臟的膽汁淤積，但另一些研究發(fā)現(xiàn)均勻緩慢輸入脂肪乳對降低血清膽紅素有協(xié)同作用，主張早期（生后第一天）即開始小劑量應用。有人認為高膽紅素血癥時脂肪乳2周）又無微量元素制劑供應，可使用血漿等血制品補充，另外制備營養(yǎng)液的原料、容器中均含有少量的微量元素。第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO 舉 例 2kg早產(chǎn)兒，完全胃腸外營養(yǎng)熱卡5060kcal/kg2=100120kcal葡萄糖占60%70%，約60kcal80kcal葡萄糖每克產(chǎn)熱3.4kcal，10%葡萄糖

13、約需200ml， 12.5%葡萄糖約需150ml脂肪乳占3040%，約3050kcal脂肪每克產(chǎn)熱9.3kcal，20%脂肪乳約需20ml處方： 10%葡萄糖200ml或10%葡萄糖140ml+50%葡萄糖10ml 20%中長鏈脂肪乳20ml氨基酸不作為能量，僅用于組織修復與生長發(fā)育需要電解質、維生素、微量元素根據(jù)需要添加第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO實施TPN的注意事項 在配置與保存營養(yǎng)液時嚴格無菌操作，應由專人在潔凈間（臺）配制，于4保存，不應超過24小時。逐漸增加輸入營養(yǎng)液的種類和濃度，最初12天用葡萄糖與電解質，此后用氨基酸，如患兒耐受良好，12天后加用脂肪

14、乳。在此過程中逐漸增加葡萄糖輸注速度至57mg/kg.min或0.340.4g/kg.h，并提高氨基酸與脂肪乳的供應量。糖與脂肪供熱比為6070:3040，一般710天后患兒可獲得足夠的熱卡供應。嚴格控制輸液速度，最好用輸液泵于24小時內(nèi)勻速輸注，否則易導致代謝并發(fā)癥。嚴格記錄出入量，并做好監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)潛在問題并及時處理。一般在實行TPN的第12周監(jiān)測較頻繁，TPN耐受后可延長間隔時間。隨時注意導管（中心途徑）或穿刺針（外周途徑）的位置，避免滲漏。對危重患兒應減低氮/熱卡比率，減少液體負荷。禁忌經(jīng)中心靜脈導管取血或測壓，以免增加污染機會。營養(yǎng)液中不應加入其它藥物，最好使用專用輸液通道，經(jīng)三

15、通管與其他藥物混合輸入時要注意藥物配伍禁忌。第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測每日出入量體溫、脈搏、呼吸、神志變化 尿糖和血糖，開始24次/天，穩(wěn)定后2天1次電解質，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質紊亂時隨時監(jiān)測。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清試驗，1次/周體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，12次/周血氣分析，最初1次/日，正常后1次/12周第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO腸外營養(yǎng)的特殊監(jiān)測血清滲透壓（285310mOsm/L）， 計算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24

16、小時尿鈉（130217mmol/d）尿鉀（50100 mmol/d ），代謝紊亂時1次/天膽囊的B超檢測，TPN超過兩周者1次/周血清氨基酸譜分析，1次/周血清微量元素和維生素含量微生物污染的監(jiān)測第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO 胃腸外營養(yǎng)的合并癥及處理 代 謝 合 并 癥與葡萄糖代謝有關的合并癥 高血糖及高滲性非酮癥昏迷：新生兒尤其早產(chǎn)兒TPN初期易出現(xiàn)葡萄糖不耐受，發(fā)生高血糖?？焖佥斪⒏邼舛绕咸烟强梢饾B透性利尿、脫水，嚴重者導致高滲性非酮癥昏迷，臨床表現(xiàn)為定向力喪失、昏睡、昏迷及抽搐等，死亡率高達50%。 輕中度高血糖時，如血糖無進行性升高趨勢，通過調節(jié)輸液速度

17、即可控制，無需特殊處理；血糖明顯升高，大于16.5mmol/L(300mg/kg)或反復測定均在11.1mmol/L以上可加用胰島素，一般皮下注射0.20.5u/kg/次，嚴重者可靜脈輸注（5g糖加1u胰島素），血糖降至10mmol/L即可停藥觀察。一旦出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷，立即將所輸注液體改為低滲含鈉液（0.45%鹽水），同時給胰島素1020u/h，并糾正代謝性酸中毒。 新生兒高血糖一般不需要使用胰島素，通過調節(jié)輸液速度即可控制血糖，新生兒對胰島素很敏感，使用不當易出現(xiàn)低血糖。 第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO 低血糖：TPN期間突然中止或減慢輸注營養(yǎng)液速度，30分

18、鐘內(nèi)血糖水平即可明顯下降，多與長期滴入高濃度葡萄糖引起的胰島素適應性分泌增加有關。表現(xiàn)為頭痛、冷汗、煩渴、感覺異常、定向力障礙，嚴重者抽搐、昏迷，血糖低于2.5mmol/L可用2550%高糖12ml/kg緩慢靜脈注射，直至癥狀消失。 二氧化碳潴留：單位時間內(nèi)輸注過多葡萄糖可使機體耗氧及二氧化碳生成增加，有慢性阻塞性肺部疾病及有顯著二氧化碳潴留患兒應適當減少葡萄糖用量。第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO 危重病人糖代謝特點 胰島素（胰島素抵抗） 胰高血糖素 糖原分解及糖異生 血糖。 若葡萄糖輸注過多易造成肝臟負擔增加。第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LO

19、GO 與脂肪代謝有關的合并癥急性反應：發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、惡心、喘息、呼吸困難、心悸及血栓性靜脈炎。因此首次施行胃腸外營養(yǎng)時，最初1530分鐘輸注速度應減慢，嚴重者立即停用。高脂血癥及脂肪超負荷綜合征：當輸注速度超過脂蛋白脂酶代謝甘油三酯的能力時，可出現(xiàn)高脂血癥，此時血清總甘油三脂2.3mmol/L（200mg/dl），嚴重者肺毛細血管及巨噬細胞內(nèi)脂肪堆積，稱為脂肪超負荷綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、胃腸出血、彌漫性肺浸潤、抽搐及休克。 第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO 肝功能異常及膽汁淤積：多見于未成熟兒及有窒息的新生兒，原因尚未完全明確，可能與饑餓過久，缺乏某

20、種氨基酸，膽汁分泌或膽鹽形成障礙，攝入過量葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等有關。 其機制可能為甘油三酯轉化為游離脂肪及甘油過程中產(chǎn)生的游離脂肪酸可從結合膽紅素中置換出非結合膽紅素。 一般發(fā)生在施行TPN 3周后。對出生7天內(nèi)，總膽紅素137mol/L(早產(chǎn)兒86mol/L)的新生兒慎用或禁用脂肪乳。?；撬嵊蓄A防膽汁淤積的作用。過量輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳可造成肝功能損害，致肝脾腫大，GPT、GOT、AKP增高，PT延長，需及時處理，肝酶升高持續(xù)20天以上易出現(xiàn)中毒性肝炎（超載綜合癥）。 大部分TPN導致的膽汁淤積在停止TPN及恢復腸內(nèi)營養(yǎng)后能自行改善，但有一部分膽汁淤積相當頑固，使用熊脫氧膽酸有一定

21、的療效。 目前認為盡早經(jīng)腸道喂養(yǎng)、選用小兒專用氨基酸、TPN時采用低熱卡、積極防治感染有助于減少此類并發(fā)癥。 其他：溶血性貧血、血小板減少、呼吸功能及腎功能損害等 第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO 與氨基酸代謝有關的合并癥 高氨血癥：接受TPN治療的新生兒約50%可發(fā)生高氨血癥，與氨基酸輸入過多過快有關，非蛋白熱卡不足可因部分氨基酸產(chǎn)熱分解而導致血氨增高，肝功能不良、精氨酸缺乏及氨基酸比例不當時尤易發(fā)生，滲透性利尿可使其加重。此時血氨117.4mol/L（200mg/dl），常伴有代謝性酸中毒，NPN（非蛋白氮）增高。每日給予精氨酸1mmol/L可預防其發(fā)生，一旦出現(xiàn)高氨血癥，精氨酸加量至23mmol/kg.d。第五十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO高氯性代謝性酸中毒：與氨基酸液大多為鹽酸結晶體，氯含量過多，所添加電解質液也多為氯化物有關。谷氨酰氨（GLN）外源性缺乏：適當補充氨基酸配比不當所致并發(fā)癥：使用合適的氨基酸肉毒堿缺乏：影響脂肪酸氧化過程 第五十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LOGO礦物質缺乏或過量：以鈉、鉀、氯失衡較常見，低血鎂少見，高血鎂常見于腎功能不全，低血磷、低血鈣多見于未成熟兒、營養(yǎng)不良兒，應密切監(jiān)測血電解質水平。代謝性骨?。号c鈣磷代謝紊亂，