AECOP營養(yǎng)病例分析

1、 病例分享 某某，男，70歲，代主訴：間斷咳、痰、喘40余年,氣喘加重伴咯血20年，再發(fā)伴發(fā)熱2天，意識不清10分鐘。 病 史 病 史 現(xiàn)病史：40年前受涼后始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰、氣喘，在當(dāng)?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)。每遇受涼后發(fā)作，每年多次冬春季節(jié)發(fā)作，經(jīng)治療后緩解，緩解期能勝任日常生活工作。近20年氣喘逐漸加重，輕微活動即有癥狀，17年來間斷出現(xiàn)咯血，量約10到100ml不等，曾就診于北京、鄭州等多家醫(yī)院，多次住院治療，被診為“支氣管哮喘，慢性阻塞性肺病，多發(fā)肺大泡，支氣管擴(kuò)張”等，在家長期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMA。2天前受涼后上述癥狀再發(fā)伴發(fā)熱，體溫38.50C左右，在家吸氧，自服“莫西沙

2、星”等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、氣喘加重，伴呼吸困難，約10分鐘前逐漸出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，家人急呼120入院。病 史 既往史：既往有高血壓病史20年，常服用“拜心同10mg qd”血壓在130/70mmH左右，發(fā)現(xiàn)前列腺增生15年，常服用“哈樂”。無“糖尿病”，“冠心病”等病史。入院情況入院查體：T 36.6，P160次/分，R5次/分，Bp60/20mmHg， SaO2 0-30%中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm,光反射遲鈍，顏面及全身重度紫紺，雙肺呼吸音弱，可聞及大量痰鳴音及哮鳴音。心率160次/分，律齊。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音消失。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)： WBC 1

3、1.60109/L， N 97.70%, HGB 119g/L， PLT 195109/L尿常規(guī)：尿酮體+- ，尿蛋白+ ，尿糖+ 動脈血?dú)猓ㄒ巡骞苌蠙C(jī)，F(xiàn)iO21.0）：PH 7.051 pco2 101.9mmHg po2 51mmHg HCO3-19.8mmol/L BE -2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L。入院情況尿常規(guī)：尿酮體+-；尿蛋白+；尿糖+；鏡檢：尿紅細(xì)胞12/HP。鏡檢：尿紅細(xì)胞：66.80/ul 比重：1.015。生化檢查：電解質(zhì)：血清鈉138.70mmol/L；血清鉀4.06mmol/L；血氯98.30mmol/L；腎功能：血肌酐77umol/L；血尿素

4、氮3.00mmol/L；血糖定量13.07mmol/L；肝功能：前蛋白：137mg/l 總蛋白：63g/l，白蛋白：33g/l 血谷丙轉(zhuǎn)氨酶21U/L；血清總膽紅素8.0umol/L；血清直接膽紅素5.0umol/L；ALT21U/L；AST22U/L；CK67U/L；LDH200U/L；膽固醇3.07mmol/L；甘油三酯0.51mmol/L；載脂蛋白A11.32g/L；載脂蛋白B0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/L。凝血功能：PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3.63g/L 。心力衰竭測定：NT-proBNP：55

5、7pg/mL。8月12日入院診斷1重癥社區(qū)獲得性肺炎 休克 2型呼吸衰竭 酸堿失衡：呼酸+代酸2.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作 支氣管擴(kuò)張 多發(fā)肺大泡 慢性肺源性心臟病（心功能代償期） 陣發(fā)性房顫、房撲3.高血壓3級極高危4.前列腺增生入院時搶救過程立即氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療（ASV、SIMV/VC、ASV）?？刂聘腥荆ㄊ嫫丈?.0gQ6h）抗炎（甲強(qiáng)龍40mg/q8h）、舒張氣道（布地奈德+復(fù)方異丙托溴銨、多索茶堿）、化痰、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療入院1小時后，指脈氧95%左右，生命體征漸平穩(wěn)，但很快出現(xiàn)血壓下降至60/20mmHg,立即給予快速擴(kuò)容及升壓藥物應(yīng)用。補(bǔ)液1小

6、時后，再次出現(xiàn)呼吸困難，雙肺哮鳴音，指脈氧70%左右，HR160次/min，考慮急性肺水腫，給予強(qiáng)心、利尿治療入院5小時后，血壓升至99/63mmHg（去甲18mg,1ml/h），呼之睜眼，神志轉(zhuǎn)清，生命體征較前平穩(wěn)。 治療原則呼吸支持、氣道管理感染控制抗炎治療支氣管舒張劑內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險篩查：NRS-2002 第一步篩查項目 是 （）否（）1 BMIAPACHE10分(該患者22分)的ICU患者營養(yǎng)狀態(tài)受損評分沒有 0分 正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度 1分 3個月內(nèi)體重丟失5或食物攝入比正常需要量低25%-50%中度 2分 一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低50%- 7

7、5%重度 3分 BMI18.5且一般情況差，或1個月內(nèi)體重丟失5(或3個月體重下 降15)，或者前1周食物攝入比正常需要量低75100年齡評分分值 =總分年齡 超過70歲者總分加1，即年齡調(diào)整后總分值總分3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制定營養(yǎng)治療計劃（該患者評分6分）總分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查該患者的營養(yǎng)不良類型？（一）、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（二）、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（三）、混合型營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持-方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)(PN)口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)經(jīng)口飲食選擇依據(jù)ESPEN推薦意見： 只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN（A） 胃腸道功能不能利用時考慮PN（A）ESCO專家共識 不能

8、早期口服營養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌 胃腸道功能障礙或梗阻營養(yǎng)支持時機(jī)選擇原則經(jīng)過早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，組織低灌注得到糾正，水電解質(zhì)及酸堿失衡得到初步糾正后，及早開始營養(yǎng)支持，一般在有效的復(fù)蘇與 初期治療24-48小時后可考慮開始。營養(yǎng)支持的方案 1.采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營養(yǎng)液。2.蛋白質(zhì)、脂肪、低碳水化合物的熱卡比分別為20%、20-30%、50%, 3.每天的蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2g/Kg,卡氮比為150-180Kcal:1g。 該患者特點(diǎn)1、慢性疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良，短時間難以糾正2、入院生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂3、需

9、持續(xù)機(jī)械通氣該患者特點(diǎn) 營養(yǎng)診斷 能量攝入異常：不足 營養(yǎng)不良： 中重度營養(yǎng)不良 消化功能尚可 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)異常：電解質(zhì)水平，血糖水平 人體測量異常：肌肉，脂肪減少決策最終營養(yǎng)支持方案：生命體征及血流動力學(xué)相對穩(wěn)定48 h后開始行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。入院前胃腸功能可，因而行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療：血糖高給予瑞代（腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-D）首日：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）500ML勻速泵入次日加量至1000ml4日內(nèi)加量至2000-2500ml能量提供：35-40kcal/kg/d熱氮比：100-150:1定時評估患者營養(yǎng)狀況。乳清蛋白應(yīng)用根據(jù)需要靜脈輸注人血白蛋白營養(yǎng)方案治療過程2014-08-14始：有

10、創(chuàng)通氣，全腸內(nèi)營養(yǎng)，瑞代2500ml左右，間斷予以乳清蛋白和人血白蛋白，如此貫穿整個治療過程。2014-08-20：拔出氣管插管，序貫無創(chuàng)通氣輔助呼吸。 2014-08-23：痰量增加，咳痰無力，出現(xiàn)CO2潴留，再次插管上機(jī)。2014-08-24：胃腸功能差，出現(xiàn)咖啡色胃液和心律失常，留置右鎖骨下中心靜脈置管，腸內(nèi)聯(lián)合場外營養(yǎng)（卡文），保證能量供給。2014-08-26：腎功能出現(xiàn)異常，急性腎功能衰竭。（建議持續(xù)床旁血液凈化，家屬猶豫商議）（腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)）2014-09-01至09-06：行床旁血液凈化治療，腎功能漸恢復(fù)。后期恢復(fù)完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，瑞代2500ml左右，間斷予以乳清蛋白和

11、人血白蛋白，但病人明顯消瘦。2014-09-20：病情穩(wěn)定，撤機(jī)拔管，序貫無創(chuàng)通氣輔助呼吸。2014-09-30：后因自身疾病，反復(fù)感染，病情再度加重，第三次插管上機(jī)。2014-10-04：03：05突發(fā)心跳驟停，搶救無效死亡。營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測一、人體測量：體重、體重指數(shù)、肱三頭肌皮膚褶皺厚度、腱骨試驗(yàn)、握力等（主觀判斷）。二、能量消耗測定：（操作依從性差）三、內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白，前蛋白四、氮平衡測定五、免疫功能監(jiān)測：全血淋巴細(xì)胞總數(shù)六、維生素微量元素及其他。動態(tài)監(jiān)測肝腎功能總蛋白前蛋白白蛋白血肌酐尿素氮2014/8/1277g/l 215mg/l 39g/l 77umol/L3.00mmol/

12、L2014/8/1363g/l 137mg/l 33g/l 66umol/L4.00mmol/L2014/8/1759g/l 148mg/l 32g/l 40umol/L7.00mmol/L2014/8/2164g/l 147mg/l 32g/l 54umol/L11mmol/L2014/8/2557g/l 98mg/l 29g/l 68umol/L9mmol/L2014/8/2750g/l 109mg/l 26g/l 332umol/L29mmol/L2014/8/2855g/l 141mg/l 29g/l 396umol/L33mmol/L2014/8/3058g/l 156mg/l 32

13、g/l 432umol/L40mmol/L2014/9/1：63g/l 164mg/l 33g/l 419umol/L46mmol/L2014/9/556g/l 129mg/l 28g/l 176umol/L24mmol/L2014/9/1066g/l 169mg/l 30g/l 166umol/L14mmol/L總蛋白前蛋白白蛋白血肌酐尿素氮2014/9/11148umol/L14mmol/L2014/9/14105umol/L14mmol/L2014/9/1761g/l196mg/l28g/l 91umol/L7mmol/L2014/9/2197umol/L6mmol/L2014/9/22

14、72g/l219mg/l30g/l 126umol/l7mmol/L2014/9/2368g/l174mg/l30g/l 141umol/l11mmol/L2014/9/2561g/l132mg/l28g/l 121umol/l10mmol/L2014/9/2864g/l143mg/l30g/l108umol/l9mmol/L2014/9/30248umol/l35mmol/L2014/9/30187umol/l30mmol/L2014/10/2280umol/l25mmol/L2014/10/146g/l107g/l22g/l247umol/l26mmol/L2014/10/3241umol

15、/l24mmol/L營養(yǎng)評估指標(biāo)前白蛋白（Prealbumin, PA），又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（transthyretin），分子量5.4萬，由肝細(xì)胞合成，在電泳分離時，常顯示在白蛋白的前方，其半衰期很短，僅約1.9天。因此，測定其在血漿中的濃度對于了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良、肝功能不全、比之白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白具有更高的敏感性。 營養(yǎng)不良常見于COPD患者,至今尚無對COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的大樣本調(diào)查;國外學(xué)者研究營養(yǎng)不良的發(fā)病率為27-71%,營養(yǎng)不良更常見于呼吸衰竭患者,50%的呼吸衰竭患者有中度以上的營養(yǎng)不良,需要機(jī)械通氣的患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率進(jìn)一步提高分析COPD呼吸衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良?xì)w因

16、于能量供求失衡1.胃腸道功能障礙 呼吸衰竭患者常并發(fā)不同程度的胃腸道功能障礙,特別是當(dāng)患者發(fā)生右心功能不全、上消化道出血時,胃腸道淤血、水腫、出血常導(dǎo)致食物攝入、消化及吸收功能障礙。 2.攝入不足 .貧血、呼吸困難、進(jìn)食過程中的血氧飽合度降低及生理障礙(如咀嚼功能)、購物無能等都可導(dǎo)致能量攝入不足。 .氣管內(nèi)留置導(dǎo)管或氣管切開妨礙患者的正常進(jìn)食,營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。 3.呼吸功增加 .肺過度充氣、胸肺順應(yīng)性降低導(dǎo)致阻力負(fù)荷增加。 .呼吸功效率下降導(dǎo)致呼吸肌氧耗增加。 .營養(yǎng)支持不當(dāng)。對于呼吸功能低下的COPD呼吸衰竭患者,供給過量的碳水化合物,體內(nèi)CO2產(chǎn)生增多,呼吸功及氧耗顯著增加。 4.應(yīng)激

17、 炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動及與呼吸機(jī)抵抗等因素可使患者處于高代謝狀態(tài)。 5.心輸出量和肺毛細(xì)血管床 呼吸衰竭患者存在嚴(yán)重呼吸功能低下、肺毛細(xì)血管床面積減少,活動加劇時皆可引起肺動脈壓升高,因心輸出量增加的能力降低,導(dǎo)致供給呼吸肌及重要臟器的氧及其它營養(yǎng)物質(zhì)減少。COPD呼吸衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良?xì)w因于能量供求失衡慢阻肺能量代謝特點(diǎn)患者每天的能量消耗(EE)指機(jī)體在24小時內(nèi)消耗的熱卡量。包括靜息能量消耗(REE)，食物的特殊動力學(xué)效應(yīng)(DIT)及活動消耗的能量靜息能量消耗增加比預(yù)計值高約15-17%呼吸功能低下的呼吸衰竭患者,DIT多見于因攝入較多的碳水化合物導(dǎo)致體內(nèi)CO2產(chǎn)生過多,進(jìn)而

18、呼吸肌氧耗、呼吸功增加 COPD呼吸衰竭患者存在的炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動、氣管內(nèi)吸痰及與呼吸機(jī)抵抗等活動因素均可使能量消耗增加。 慢阻肺能量供應(yīng)特點(diǎn)1.采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營養(yǎng)液。2.蛋白質(zhì)、脂肪、低碳水化合物的熱卡比分別為20%、20-30%、50%, 3.每天的蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2g/Kg,卡氮比為150-180Kcal:1g。 4.每天適量補(bǔ)充各種維生素及微量元素;依據(jù)臨床情況調(diào)整電解質(zhì)用量,特別注意補(bǔ)充影響呼吸肌功能的鉀、鎂、磷等元素。ESPEN-營養(yǎng)支持推薦意見1. 營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。（A）2. 危重病患者APACHE II10存在重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。（A）3. 早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局(A)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24小時72小時開始。（C）ESPEN-營養(yǎng)支持推薦意見4. 只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）5. 經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用（B）6. 存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動力（C）7. 危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)熱量目標(biāo) 20-25 k