人工通氣的撤離課件

1、人工通氣的撤離 廣州呼吸疾病研究所撤 機(jī)撤機(jī) 拔管撤機(jī)使患者的呼吸肌肉恢復(fù)負(fù)荷 恢復(fù)患者的肺功能最終的目的是離開(kāi)呼吸機(jī)人工通氣的撤離撤機(jī)的條件與指標(biāo)傳統(tǒng)撤機(jī)方法與撤機(jī)指標(biāo)指導(dǎo)撤機(jī)規(guī)范化撤機(jī)方案撤機(jī)方案以外影響MV的因素總結(jié)Weaning-撤機(jī)機(jī)械通氣患者逐漸降低機(jī)械通氣支持水平自主呼吸逐漸增強(qiáng)/自主呼吸做功逐漸增加最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程撤機(jī)通常并不困難大多數(shù)接受通氣的患者并 無(wú)撤機(jī)之虞(76%)基礎(chǔ)疾病：肺功能正?；蛴锌赡嫘云鞴贀p害而無(wú)呼吸抑制 撤機(jī)也不存在困難 接受通氣的患者約40% 通氣時(shí)間用于撤機(jī)撤機(jī)的目的: 終止正壓通氣(恢復(fù)完全自主呼吸) 去除人工氣道撤機(jī)的方法有多種: 在約7080%

2、患者中: 撤機(jī)并無(wú)困難 不同方法無(wú)差異挑戰(zhàn): 撤機(jī)困難的患者撤機(jī)通常并不困難通氣 24hrs患者撤機(jī)時(shí)間的觀察 （n= 290） Esteban A,et al. Chest, 1994,106:1190撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要機(jī)械通氣時(shí)間越短越好艱難的平衡- 時(shí)機(jī)的合理選擇盡早撤機(jī)可能的好處:減少感染減少住院及ICU 時(shí)間提高搶救成功率降低費(fèi)用可能的缺點(diǎn):拔管失敗NP 8倍死亡率6-12倍撤機(jī)前需具備基本條件良好的自主呼吸能力 氧合功能改善 具有良好的氣道自我保護(hù)能力撤機(jī)前的一般參數(shù)與要求呼吸衰竭的誘因和通氣的原因已經(jīng)去除或顯著改善停用鎮(zhèn)靜藥物停用神經(jīng)肌肉阻滯劑神智恢復(fù)到正常狀態(tài)無(wú)膿毒癥或顯著

3、發(fā)熱穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正）電解質(zhì)紊亂已糾正代謝功能紊亂和酸堿失衡（尤其是代謝性堿中毒）已糾正預(yù)期近期沒(méi)有需要全麻的外科操作適當(dāng)?shù)臍怏w交換（動(dòng)脈氧合）：吸氧濃度FiO20.4，PEEP 5cmH2O時(shí)，PaO260mmHg; OI 200 mmHg適當(dāng)?shù)暮粑芰m當(dāng)?shù)乃叱窓C(jī)前的基本臨床情況導(dǎo)致本次人工通氣的基礎(chǔ)疾病已得到控制或 明顯改善氣體交換功能改善: SaO2 90% with FiO2 200 with 6cmH2O 脫機(jī)困難 (2)平均吸氣流速(Vt/Ti)呼吸肌收縮強(qiáng)度的指標(biāo)(1)最大吸氣負(fù)壓 (MIP) 2030cmH2O(2)肺活量(VC) (3)V

4、t35ml/kg,RR25 35b/min minute volume 40%或PTI0.15 提示病人無(wú)力克服呼吸負(fù)荷，不能脫機(jī)預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo): WOBp 0.75呼吸肌疲勞，0.85-1.15J/L 負(fù)荷增加, 1.25J/L嚴(yán)重疲勞 (R, Compl)反映交換的指標(biāo): PaO2=60mmHg(FiO2=200mmHg pH正常范圍組織氧合指標(biāo)：乳酸、胃粘膜pH大學(xué)醫(yī)院ICU100例患者預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)準(zhǔn)確性?Yang KL. N Engl J Med, 1991, 329: 1445-1450. 撤機(jī)指標(biāo) CHEST 2001; 120:400S424S66項(xiàng)可判斷的指標(biāo)P

5、0.1P0.1：氣道閉合壓力，受阻氣道中，吸氣開(kāi)始0.1s時(shí)測(cè)得的氣道內(nèi)壓力P0.1 測(cè)定：當(dāng)所設(shè)置的下一次呼吸開(kāi)始時(shí)100 ms內(nèi)，吸氣閥處于關(guān)閉 狀態(tài)，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼氣段呼氣閥門前的氣道壓力意義：過(guò)高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需呼吸中樞 增加驅(qū)動(dòng)促進(jìn)呼吸肌收縮P0.1及相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象： 五個(gè)綜合ICU中MV 48 h的130例患者 研究結(jié)果：30min SBT：16(12%) 脫機(jī)失敗, 114 拔管， 其中21(18%) 48h內(nèi)再插管SBT期間，預(yù)測(cè)脫機(jī)的ROC面積 f/Vt 0.53，P0.1 0.59，P0.1*f/Vt 0.61(p=NS) P0.1*f/

6、Vt 預(yù)測(cè)脫機(jī) 靈敏度0.89 特異性0.35, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.21陰性預(yù)測(cè)值0.94Intensive Care Med, 2004, 30(2):234-40.SBT期間，測(cè)定P0.1 and P0.1*f/Vt 可能有助于脫機(jī)失敗的預(yù)測(cè)淺快呼吸指數(shù)和氣道閉合壓作為呼吸機(jī)撤離指標(biāo)的臨床研究研究對(duì)象：90例準(zhǔn)備脫機(jī)的患者， COPD 61 例，ARF 29例方法：SBT持續(xù)30min，測(cè)定3min和 30min RR、Vt、VE、淺快呼吸指數(shù) (RVR)、P0.1目的：比較常規(guī)指標(biāo)(RR、Vt、VE)與 RVR、P0.1預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值秦英智,等. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2002, 14.秦英

7、智,等. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2002, 14.COPD 和ARF脫機(jī)失敗患者淺快呼吸指數(shù)與P0.1均顯著升高*p0.05,與脫機(jī)成功組比較以RVR105b/min/L和P0.14.5cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)脫機(jī)效果以P0.14.5cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)脫機(jī)后果的特異性高于RVR脫機(jī)時(shí)RVR動(dòng)態(tài)變化：15例COPD脫機(jī)失敗 SBT 3min時(shí)9例RVR105, 30min為6例 特異度由40%上升到60%6例ARF脫機(jī)失敗 SBT3min時(shí)5例RVR105, 30min為3例 特異度由17%上升到50%RVR105預(yù)測(cè)脫機(jī)：30min特異度升高秦英智,等. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2002, 14呼

8、吸機(jī)依賴(VD)患者-撤機(jī)預(yù)測(cè)研究對(duì)象: 28 COPD(8成功脫機(jī), 20 VD) 11心臟外科術(shù)后(PCS)(11VD) 20對(duì)照(年齡病情嚴(yán)重度類似)測(cè)定指標(biāo): VE , Vt, f, fc(中樞呼吸頻率), Vt / Ti, P0.1 Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161: 1115-1123*p0.05, VD vs W and stable56% VD-COPD患者 f/Vt80 無(wú)效吸氣是VD-COPD f/Vt80的重要原因但VD-COPD患者 P0.1與其他 VD患者升高程度一致Am J Respir Crit Care Med, 2000

9、, 161: 1115-1123P0.1有助于預(yù)測(cè)臨床撤機(jī)失敗尤其對(duì)于淺快呼吸指數(shù)0.3L或5ml/kg(成人)，RR92%，具有氣道清潔能力 達(dá)到條件者立即拔管(常規(guī)組)不滿足標(biāo)準(zhǔn)者，計(jì)算WOBphy，如低于0.70 J/L，仍立即拔管(患者歸入非常規(guī)組)WOBphy0.70 J/L的患者不考慮拔管拔管48h內(nèi)再插管者，認(rèn)為脫機(jī)拔管失敗邱海波. 生理呼吸功作為呼吸機(jī)撤離指標(biāo)的臨床研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 1998, 21(2), 105-107.WOBphy對(duì)撤機(jī)的指導(dǎo)41例患者中28例滿足常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(常規(guī)組)，拔管后1例再插管。13例患者不滿足常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(非常規(guī)組)，但WOBphy

10、均低于0.70 J/L，拔管后僅1例再插管 邱海波. 生理呼吸功作為呼吸機(jī)撤離指標(biāo)的臨床研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 1998, 21(2), 105-107.應(yīng)激試驗(yàn)：PgCO2預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象: 68 例患者應(yīng)激試驗(yàn)：PS從5降低到0cmH2O，持續(xù)1h 測(cè)定應(yīng)激試驗(yàn)前和試驗(yàn)結(jié)束時(shí) RR,Vt,f/Vt,P0.1和Pg-aco2試驗(yàn)結(jié)束拔管，17(25%)拔管失敗，24h內(nèi)再插管Ari U et al. Crit Care Med, 2000, 28(7): 2313-2319.應(yīng)激試驗(yàn)前，撤機(jī)成功與失敗者上述指標(biāo)無(wú)顯著差異 應(yīng)激試驗(yàn)后，差異顯著應(yīng)激試驗(yàn)后Pg-aco2特異度從0.45增加

11、到0.94，靈敏度從0.85增加到0.97應(yīng)激試驗(yàn)后f/Vt 特異度為 0.23，靈敏度為0.78Ari U et al. Crit Care Med, 2000, 28(7): 2313-2319.應(yīng)激試驗(yàn)Pg-aCO2 具有較高特異度、靈敏度淺快呼吸指數(shù)、P0.1較Vt、RR、VE等指標(biāo)更為常用 淺快呼吸指數(shù)(f/Vt): 靈敏度高，特異性低，需動(dòng)態(tài)觀察P0.1：仍存在爭(zhēng)議P0.1/Vt/Ti有助于預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗應(yīng)激試驗(yàn)改善脫機(jī)指標(biāo)的指導(dǎo)作用綜合分析各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)+臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)指標(biāo)的分析預(yù)測(cè)指標(biāo) 研究論文（篇） 臨界值 陽(yáng)性相關(guān)系數(shù)VE 20 1015L/min 0.

12、81-2.37NIF 10 -20-30 cmH2O 0.23-2.45Pimax 16 -15-30cmH2O 0.98-3.01P0.1/Pimax 4 0.30 2.14-25.3 CROP score 2 13 1.05-19.74(SBT)RR 24 30-38bpm 1.00-3.89Vt 18 325-408ml(4-6ml/Kg) 0.71-3.83f/Vt ratio 20 60-105/L 0.84-4.67撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)存在的問(wèn)題規(guī)范的撤機(jī)方案雖然與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷結(jié)合可對(duì)撤機(jī)起到一定的指導(dǎo)作用但很難判斷撤機(jī)最佳時(shí)機(jī)仍存在撤機(jī)時(shí)機(jī)過(guò)遲或過(guò)早問(wèn)題撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)特異性低，有些仍

13、存在爭(zhēng)議臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷隨意性強(qiáng)，往往錯(cuò)過(guò)撤機(jī)時(shí)機(jī)撤機(jī)方法與規(guī)范化的方案撤機(jī)常用的設(shè)備與模式T-管系統(tǒng)(高流量CPAP 較低流量CPAP要好)SIMVSIMV + PSVCPAPPCVVSV應(yīng)用具備監(jiān)測(cè)與報(bào)警系統(tǒng)的通氣機(jī)，但應(yīng)注意因反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)而致呼吸作功增加如何判斷患者能否耐受自主呼吸?T管方式自主呼吸實(shí)驗(yàn)( SBT )迅速撤機(jī)方案循證研究已經(jīng)10年, 計(jì)劃脫機(jī)的使用情況如何?最近對(duì)412個(gè)內(nèi)外科ICU的1638名機(jī)械通氣的病人進(jìn)行了調(diào)查, 僅有20%的病人使用SBT撤機(jī),.美國(guó)使用SBT撤機(jī)者僅占全部病例的10% Esteban 2000 Am J Respir Crit Care Me

14、d 161:1450-1458自主呼吸實(shí)驗(yàn)( SBT )這種循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)強(qiáng)烈的提示-應(yīng)當(dāng)廣泛使用protocol-guided 脫機(jī)規(guī)則 -E.W. Ely規(guī)范的撤機(jī)方案每天判斷患者是否具備撤機(jī)前提清醒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)新的患病危險(xiǎn)因素低水平的通氣條件和PEEP水平所需FiO2可通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧達(dá)到自主呼吸能力測(cè)試5cmH2O的CPAP T管低水平PSVSBT期間出現(xiàn)上述任一指征提示脫機(jī)試驗(yàn)失敗RR35/minSaO2140/min或改變率20%SBP180mmHg或105撤機(jī)successsuccessGuidelines for the Managenment of Se

15、vere Sepsis and Septic Shock, Intensive Care Med 2004, 30: 536-555 推薦級(jí)別：A級(jí)Recommendation 6:Patients receiving mechanical ventilation for respiratory failure who fail an SBT should receive a stable, nonfatiguing, comfortable form of ventilatory support.Modes of Partial Ventilator Support*撤機(jī)方案：逐步過(guò)渡Pat

16、ients are actively weaned from full to partial support, using an algorithm such as that below.撤機(jī)方案VS傳統(tǒng)撤機(jī)方法研究對(duì)象：300例MV患者隨機(jī)分為兩組Ely EW, et al. N Engl J Med, 1996,335: 1864-9Daily Screening2hSBTSBT組(149 ):通知醫(yī)生再由醫(yī)生決定何時(shí)撤機(jī)對(duì)照組(151)Daily Screening但不給予SBT醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定何時(shí)撤機(jī)縮短MV時(shí)間、提高撤機(jī)成功率、減少住院費(fèi)用規(guī)范的撤機(jī)方案VS傳統(tǒng)撤機(jī)方法隨機(jī)對(duì)照研究研

17、究對(duì)象: 兩所大學(xué)附屬醫(yī)院357例患者 隨機(jī)分為撤機(jī)方案指導(dǎo)組(A:179) 醫(yī)師直接導(dǎo)向脫機(jī)組(B:178)結(jié)果：MV時(shí)間: A組平均35h, B組平均44 h (p=.057)脫機(jī)成功率：Cox回歸分析示A組高于B組(p=.039)住院病死率和住院費(fèi)用：無(wú)顯著差異 (p均.05)Marin K, et al. Crit Care Med, 1997, 25(4): 567-574.護(hù)士和呼吸治療師按照撤機(jī)方案撤機(jī)安全可行與傳統(tǒng)醫(yī)師導(dǎo)向撤機(jī)相比，可縮短MV時(shí)間，具有更高的撤機(jī)成功率 ARDS患者的撤機(jī)方法調(diào)節(jié)合適的PEEP水平 ( 8 cm H2O.)減少吸氣流速限制應(yīng)用 PCV或壓力較高的

18、PSV 替代VCV(呼吸機(jī)的響應(yīng)時(shí)間較短)規(guī)律應(yīng)用氣管擴(kuò)張劑可降低氣道高反應(yīng)性和減少呼氣末肺容量其他影響撤機(jī)的因素酸堿失衡.甲狀腺功能低下.肝腎功能損害導(dǎo)致藥物活性降低 (鎮(zhèn)靜藥, 麻醉或鎮(zhèn)靜藥.)高代謝狀態(tài).代謝混亂 (進(jìn)食過(guò)多，腹瀉)營(yíng)養(yǎng)低下 (進(jìn)食不足)精神心理因素.患者體位影響影響撤機(jī)的其他因素影響撤機(jī)的不利因素 1患者的因素：呼吸功能：支氣管痙攣、分泌物過(guò)多等營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)未糾正酸堿失衡血管外肺水含量過(guò)多 (CHF).疾病的因素 (感染)影響撤機(jī)的不良因素- 2呼吸肌肉的收縮強(qiáng)度降低:低磷血癥.低鎂血癥.低氧血癥.高碳酸血癥.酸中毒.敗血癥.重癥患者.影響撤機(jī)的不良因素- 3呼吸肌肉泵

19、的負(fù)荷加重 (膈肌萎縮)人工氣道及管道系統(tǒng)的阻力增加 (插管內(nèi)徑小, 經(jīng)鼻插管, 管道內(nèi)積水)營(yíng)養(yǎng)不良左心功能不全應(yīng)用鎮(zhèn)靜與肌松藥物時(shí)間較長(zhǎng)影響COPD撤機(jī)的常見(jiàn)因素呼吸肌肉疲勞通氣與撤機(jī)模式設(shè)置不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響 (急性呼酸)支氣管痙攣分泌物過(guò)多通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng) (膈肌萎縮)缺乏撤機(jī)計(jì)劃對(duì)撤機(jī)困難的患者如何處理改善肺功能 (應(yīng)用氣管擴(kuò)張劑,合理應(yīng)用利尿劑,清除分泌物, 讓患者坐位可改善肺功能).選擇有助于患者的撤機(jī)方式 (PSV or PCV with PEEP).需有計(jì)劃的進(jìn)行撤機(jī). 嚴(yán)密觀察撤機(jī)過(guò)程中心率、呼吸頻率、潮氣量的改變，輔助呼吸肌的動(dòng)用程度及意識(shí)狀態(tài)的變化.撤機(jī)前應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)酸堿平衡狀態(tài)是否穩(wěn)定 ?水電解質(zhì)平衡狀態(tài)是否滿意 ?營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何?患者的休息是否足夠 ?外周肌肉功能 能否耐受 ?有否出現(xiàn)氣道痙攣 ?氣道分泌物的性狀和量 ? 小 結(jié)制定撤機(jī)計(jì)劃?rùn)z查患者撤機(jī)的準(zhǔn)備情況.基礎(chǔ)疾病對(duì)撤機(jī)的影響.改善肺功能規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑