外科感染教學(xué)課件-2

1、外科感染 Surgicalinfection 第一節(jié) 概 論感染：病原體侵入人體后所致的局部或全身炎癥反應(yīng)的病理過程。外科感染（surgical infection） 是指需要外科治療的感染。包括發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)后、插管治療后的感染等。(占外科疾病的1/3-1/2)對(duì)感染認(rèn)識(shí)的歷史過程1847，匈牙利 Semmelweis: 漂白粉洗手1867，英國(guó) Lister: 石炭酸沖洗手術(shù)器械1877，德國(guó) Bergmann: 建立外科無菌原則1889，德國(guó) Furbringer: 手臂消毒法1890，美國(guó) Halsted: 倡議戴無菌手套1900，現(xiàn)代無菌-抗菌原則確立When, 中國(guó) Who: W

2、hat?約瑟夫李斯特公元18271912外科感染的特點(diǎn)多數(shù)為幾種細(xì)菌引起的混合感染，少數(shù)為感染早期時(shí)單一細(xì)菌所致；大部分感染的局部癥狀和體征明顯突出，發(fā)展可引起化膿及組織壞死；常需手術(shù)或換藥處理；愈合后可留有瘢痕組織而影響局部功能，導(dǎo)致功能障礙。外科感染的范圍一般感染癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎急性膽囊炎、急性骨髓炎等。特異性感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。手術(shù)或創(chuàng)傷所引起的感染切口感染、傷口蜂窩織炎等。遠(yuǎn)離傷口部位的感染如膈下膿腫、盆腔膿腫等。器械檢查或插管后感染分類1.按病菌種類和病變性質(zhì) 非特異性感染 特異性感染2.按病程為分 急性：病程在3周以內(nèi)者 慢性：病程超過2個(gè)月者 亞急

3、性：介于兩者之間者3.其他分類有 條件性感染 二重感染 醫(yī)院內(nèi)感染常見致病菌病菌 感染特點(diǎn) 膿液性質(zhì) 常見感染金葡菌 局限性組織壞死, 轉(zhuǎn)移性膿腫 黃稠,無味 癤,癰,膿腫,骨髓炎溶鏈菌 容易擴(kuò)散,不易局限,多無轉(zhuǎn)膿 稀薄淡紅量多 蜂窩織炎,丹毒大腸桿菌 單獨(dú)致病力不大,常為混合感染 稠厚, 糞臭 尿道、膽道、腹膜炎綠膿桿菌 多為繼發(fā)感染,傷口難以愈合 淡綠，甜腥臭味 燒傷創(chuàng)面,尿路感染1.病菌的致病因素(致病菌的毒力) 黏附因子及莢膜、微莢膜病菌毒素病菌的數(shù)量與增殖速度 2.機(jī)體的易感性（機(jī)體抵抗力） 皮膚、粘模的缺損。 管道梗阻，如闌尾糞石可導(dǎo)致闌尾炎。局部組織血液循環(huán)障礙。全身抵抗力下降

4、（嚴(yán)重?fù)p傷、內(nèi)科病，老人、兒童，免疫缺陷，營(yíng)養(yǎng)不良）。3.病程演變 受到下列因素的影響致病菌的毒力機(jī)體抵抗力治療措施 轉(zhuǎn) 歸 炎癥好轉(zhuǎn)或局部化膿 ( ) 炎癥擴(kuò)散 ( ) 轉(zhuǎn)為慢性炎癥 ( )臨床表現(xiàn)及診斷1.淺部軟組織感染的局部癥狀 五個(gè)典型癥狀: 紅 腫 熱 痛 功能障礙 2.器官及系統(tǒng)功能障礙3.全身癥狀: 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、 乏力、食欲減退、脈快4.特異性表現(xiàn)： 破傷風(fēng) 氣性壞疽5.輔助檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 膿液涂片 細(xì)菌培養(yǎng)藥敏 血細(xì)菌培養(yǎng)藥敏 超聲波,X線檢查,核素查,CT,MRI治療 1.局部療法 患部休息、固定 外用藥、熱敷 膿腫需切開引流 2.抗菌藥物的應(yīng)用 金：PC、苯唑P

5、C、氯唑PC； EM、頭孢類、環(huán)丙沙星、萬古霉素 鏈：PC、氨芐PC氨基糖甙類；EM、頭孢類、萬古霉素 大： 哌拉西林GM、FPA； 氨芐PC、頭孢類、PPA 綠： 羧芐PCGM、環(huán)丙沙星、多粘菌素；羧芐PC、新頭孢、阿米卡星 3.改善全身狀態(tài) 體溫 糾正體液失調(diào) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高病人抗病能力 治療感染前已發(fā)生的疾病 糾正感染性休克、MODS。第二節(jié) 淺部軟組織化膿性感染 一、癤（furuncle） 俗稱，疔瘡。 是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。 致病菌： 以金黃色葡萄球菌為主。 表現(xiàn) ：好發(fā)頸項(xiàng)，頭面和背部癤病 多個(gè)癤同時(shí)發(fā)生或反復(fù)出現(xiàn)在身體各部，稱為癤病。常見于營(yíng)養(yǎng)不良的小兒、糖尿病

6、或有免疫缺陷的病人。危險(xiǎn)三角區(qū) 上唇、鼻周圍危險(xiǎn)三角區(qū)，如擠壓，感染可沿靜脈叢達(dá)到顱內(nèi)海綿竇，重者危及生命 治療 紅腫之炎性結(jié)節(jié)可理療、外敷藥，不要擠壓 有膿頭時(shí)切開引流 面部癤及有全身癥狀的癤應(yīng)用抗生素 二、癰 （carbuncle） 癰 是多個(gè)相鄰的毛囊及其周圍組織的急性 化膿性感染。1.致病菌： 以金黃色葡萄球菌為主。2.表現(xiàn) ： 好發(fā)于項(xiàng)部、背部，也見于上唇、腹壁。早期：局部隆起、色暗紅，質(zhì)韌、界限不清后期：中央?yún)^(qū)多個(gè)膿點(diǎn)，破潰后呈蜂窩狀，再發(fā)展為“火山口”樣.3.治療 及早應(yīng)用抗菌藥物 初期紅腫階段，治療與癤同 切開引流 4.預(yù)防 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，及時(shí)治療癤，以防止感染擴(kuò)

7、散。 三、皮下急性蜂窩織炎 急性蜂窩織炎（acute cellulitis） 是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在人體各部位。一般性皮下急性蜂窩織炎 頜下急性蜂窩織炎 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 新生兒皮下壞疽 老年人皮下壞疽 應(yīng)用抗生素早期熱敷、中藥外敷切開引流、減壓改善病人全身狀態(tài) 治療 四、丹毒 （erysipelas）是皮膚內(nèi)淋巴管網(wǎng)的急性非化膿性炎癥。-溶血性鏈球菌大多常先有病變遠(yuǎn)端皮膚或粘膜的某種病損，足趾皮膚損傷，足癬，口腔潰瘍，鼻竇炎易復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn) 好發(fā)部位為下肢和面部。 片狀紅疹，色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略隆起。手指輕壓可使紅色消退，除去壓力后紅色即恢復(fù).治療：休息，抬高患處以抗

8、菌藥物（青霉素、頭孢類）為主，療程要長(zhǎng)（不宜過早停藥）局部可用50%硫酸鎂濕熱敷，涂金黃散等預(yù)防復(fù)發(fā)五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 致病菌 常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌 臨床表現(xiàn) 急性淋巴結(jié)炎 (acute lymphadenitis) 急性淋巴管炎 (acute lymphangitis) 淺層淋巴管炎 （丹毒、管狀淋巴管炎） 深層淋巴管炎 治療 : 主要對(duì)原發(fā)病灶的處理，急性淋巴結(jié)炎形成膿腫時(shí)，應(yīng)作切開引流.六、膿腫1、淺表者：局部隆起，紅、腫、熱、痛和波動(dòng)感2、深在者：紅、腫、熱 及波動(dòng)感不明顯 治療原則: 切開引流第三節(jié) 手部急性化膿性感染 1.甲溝炎 (paronychia) 金

9、葡菌 一側(cè)稍紅腫、疼痛，有壓痛縱行切開引流2.膿性指頭炎(felon) 臨床表現(xiàn)1. 早期，指尖有針刺樣疼痛；2. 炎癥加重，愈來愈劇烈的疼痛，可出現(xiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)性跳痛，可伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、失眠、食欲不振等全身癥狀；3. 由于手指掌面皮膚厚韌而少?gòu)椥?，局部張力很高，壓迫指骨的血管，造成指骨缺血、壞死，也可引起慢性指骨骨髓炎。不能等待出現(xiàn)波動(dòng)感后才手術(shù) ! 第四節(jié) 全身性感染 一、概念膿毒癥(sepsis) ：病原因素引起的全身反應(yīng)菌血癥(bacteremia)：血培養(yǎng)檢出病原菌全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS ）

10、感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，上述反應(yīng)并非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。即為全身炎癥反應(yīng)綜合征。二、病因 病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。它常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染。 膿毒癥的誘發(fā)因素有： 人體抵抗力的削弱。如慢性病、老年、幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。 長(zhǎng)期使用免疫抑制。糖皮質(zhì)激素、抗癌藥等導(dǎo)致正常免疫功能改變。 局部病灶處理不當(dāng)。膿腫未及時(shí)引流,清創(chuàng)不徹底,傷口存有異物、死腔、引流不暢等。 其他一些潛在感染途徑如 靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染 外科真

11、菌感染 ：使用廣譜抗生素改變了原有 共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌得以大量繁 殖，轉(zhuǎn)為致病菌引發(fā)感染，如全身性真菌感染. 三、臨床表現(xiàn) 全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)： 高熱 頭痛等全身癥狀 心跳呼吸快 肝脾大 血象高 血培養(yǎng)+ *革蘭染色陰性桿菌膿毒癥可出現(xiàn) 三低 （低溫、低白C、低血壓） 四、診斷 原發(fā)病膿毒癥的典型癥狀 膿毒癥及相關(guān)情況的診斷依據(jù) 疾 患 診斷依據(jù) 菌血癥 血培養(yǎng)陽性 膿毒癥 臨床有感染的證據(jù) 全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn) 五、治療 原發(fā)感染病灶的處理 聯(lián)合應(yīng)用抗生素 支持療法 對(duì)癥治療第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染 一、破傷風(fēng) 1.病因 破傷風(fēng)梭菌 一種G 厭氧梭狀芽胞桿菌 2.病理生

12、理 外毒素引起 溶血毒素局部組織壞死、心肌損害 皮膚 無O2 破梭傷口繁殖外毒素痙攣毒素通 過血液和淋巴S全身橫紋肌持續(xù)性收縮陣 發(fā)性痙攣。 3.臨床表現(xiàn) 潛伏期 通常612天 前軀期 發(fā)作期 咀嚼肌面肌頸項(xiàng)肌背腹肌四肢肌膈肌、肋間肌 張口困難 苦笑面容 頸項(xiàng)強(qiáng)直 角弓反張 屈膝彎肘半握拳 呼吸困難窒息 4.診斷和鑒別診斷 主要診斷根據(jù)：近期外傷史典型的臨床表現(xiàn) 5.預(yù)防 傷口的處理 自動(dòng)免疫 被動(dòng)免疫 6.治療 消除毒素來源清創(chuàng) 中和血液中游離的毒素 控制并解除痙攣 保持呼吸道通暢 ，防治并發(fā)癥 應(yīng)用抗生素 支持療法 二、氣性壞疸(gas gangrene) 是厭氧桿菌感染的一種，由梭狀芽胞

13、桿菌所致的肌壞死 或肌炎。 診斷 三項(xiàng)主要依據(jù) 局部表現(xiàn)(傷口周圍之捻發(fā)音) 傷口內(nèi)滲液涂片檢查有大量G+ 粗大桿菌 X線檢查患處軟組織間積氣 治療 急癥清創(chuàng) 應(yīng)用抗生素 高壓氧治療 全身支持療法 熟肉樣表現(xiàn)第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥的原則 （一）抗菌藥物的合理應(yīng)用原則1.盡早確定病原菌：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏2.根據(jù)抗菌藥物的作用特點(diǎn)及其代謝過程選擇3.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定：劑量； 給藥途徑（盡量口服，避免局部應(yīng)用）； 給藥次數(shù)（根據(jù)藥代和藥效學(xué)）； 療程（體溫正常、癥狀消退后72-96 h 甚至更長(zhǎng)）4.聯(lián)合用藥需有明確的指征： 病因未明的嚴(yán)重感染； 單一效果差； 需長(zhǎng)程治療，耐藥菌感染； 協(xié)同效應(yīng)（二）圍術(shù)期