PICC維護(hù)及常見(jiàn)并發(fā)癥2教學(xué)課件

1、PICC維護(hù)及常見(jiàn)并發(fā)癥 熊曉燕 第1頁(yè)，共57頁(yè)。 PICC第2頁(yè)，共57頁(yè)。PICC定義外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期靜脈輸液治療（7天至1年）第3頁(yè)，共57頁(yè)。PICC適應(yīng)癥有缺乏血管通道傾向的患者輸注刺激性或毒性藥物，如化療藥等輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳、甘露醇等需長(zhǎng)期靜脈輸液靜脈保護(hù)其他第4頁(yè)，共57頁(yè)。PICC禁忌癥無(wú)外周靜脈通路上腔靜脈受阻確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染菌血癥、敗血癥乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)敏預(yù)置入部位有感染灶、靜脈血栓形成史、放療治療史、外科史等第5頁(yè)，共57頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)易感染：中心粒細(xì)胞0.5千/ul易出血

2、：plt3、APTT延長(zhǎng)40%、Hb19g/L 纖維蛋白原49g/L、D-二聚體500ug/L、 血小板增多800千/ul PT、APTT縮短第6頁(yè)，共57頁(yè)。 PICC導(dǎo)管維護(hù) 導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容： 更換接頭 沖管與封管 更換敷貼 健康宣教第7頁(yè)，共57頁(yè)。維護(hù)注意事項(xiàng)更換肝素帽 1、治療間隙每周一次。 2、若肝素帽內(nèi)有血跡或破損應(yīng)及時(shí)更換。 3、不管什么原因取下肝素帽時(shí)。 方法：酒精棉片擦拭導(dǎo)管螺紋口大于15秒。第8頁(yè)，共57頁(yè)。維護(hù)注意事項(xiàng)沖管與封管何時(shí)沖管：1、輸液前，用1020生理鹽水沖管，確定導(dǎo)管通暢后輸液評(píng)估導(dǎo)管功能是否良好的第一步。 2、輸注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及

3、其他粘滯性液體后 。 3、前組液體慢+后組液體快時(shí)。4、24小時(shí)微泵維持時(shí)，46小時(shí)沖管一次。 一定要手動(dòng)沖管再接下一組液體，不能直接接液體或靠液體重力靜滴方式來(lái)沖管。第9頁(yè)，共57頁(yè)。維護(hù)注意事項(xiàng)何時(shí)封管1、輸液結(jié)束沖管以后2、封管液濃度：10100u/ml肝素鹽水 當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，先用5%葡萄糖注射液沖管，再用生理鹽水沖管，肝素鹽水封管。第10頁(yè)，共57頁(yè)。維護(hù)注意事項(xiàng)準(zhǔn)確掌握沖封管方法脈沖式?jīng)_管方法：以均勻的力度與速度，有節(jié)律地推動(dòng)注射器活塞，推一下，停一下，產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管內(nèi)壁上的物質(zhì)沖洗干凈。封管的方法：當(dāng)生理鹽水或肝素鹽水剩下12ml時(shí)，邊推注邊撤

4、頭皮針，推注的速度大于撤頭皮針的速度，保證頭皮針出水狀態(tài)。要求： 大于10ml注射器 第11頁(yè)，共57頁(yè)。封管與沖管沖管、封管護(hù)理的正確步驟： S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水 H 稀釋肝素液很重要第12頁(yè)，共57頁(yè)。維護(hù)注意事項(xiàng)A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)(2019版INS）評(píng)估判斷導(dǎo)管功能是否健全沖洗避免藥物間的相互作用，保證導(dǎo)管功能健全封管正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的LOCK=正壓、有效、安全的封管。第13頁(yè)，共57頁(yè)。A - Assess 評(píng)估第14頁(yè)，共57頁(yè)。C - Clear 清潔正確及時(shí)徹底 將導(dǎo)管沖洗干凈 目的阻止藥物間的配伍

5、禁忌 保持導(dǎo)管通暢第15頁(yè)，共57頁(yè)。L - Lock封管第16頁(yè)，共57頁(yè)。維護(hù)注意事項(xiàng)更換敷貼目的：預(yù)防感染頻率： 1、置管后24小時(shí)。 2、透明敷貼每7天一次，紗布敷料每2天一次。 3、敷貼松動(dòng)或敷貼完整性受損，敷貼受潮、有滲出物，存在穿刺部位感染時(shí)要隨時(shí)更換。第17頁(yè)，共57頁(yè)。維護(hù)注意事項(xiàng)1、每天仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬結(jié)、滲出物等，出現(xiàn)情況及時(shí)處理。2、透明敷貼下面放置紗布敷料，應(yīng)視為紗布敷料每2天更換一次。3、每次更換敷料時(shí)仔細(xì)檢查導(dǎo)管刻度，禁止將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)，但若導(dǎo)管原有刻度進(jìn)入體內(nèi)，必須將導(dǎo)管拉至原有刻度。4、從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端撕去敷料，防止導(dǎo)管脫出。5、P

6、VP碘棉球消毒皮膚時(shí)，以穿刺點(diǎn)為中心，按順-逆-順時(shí)針?lè)较颦h(huán)形消毒，不得留有空隙。6、消毒范圍：穿刺點(diǎn)為中心上下10cm，左右到臂緣，消毒范圍大于貼膜范圍。7、消毒完后自然待干。8、導(dǎo)管露出體外部分S、C型固定，導(dǎo)管圓盤(pán)必須貼進(jìn)敷貼內(nèi)。9、蝶形交叉固定導(dǎo)管。第18頁(yè)，共57頁(yè)。第19頁(yè)，共57頁(yè)。維護(hù)注意事項(xiàng)健康宣教1、日常管理：保持清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，治療間隙期7天更換敷料一次，若貼膜卷邊、松動(dòng)、潮濕及時(shí)更換。2、肢體活動(dòng)：置管側(cè)肢體2小時(shí)后加強(qiáng)握拳活動(dòng)，一般每天活動(dòng)2000次左右，也可以從事一般日常活動(dòng)，但避免提過(guò)重物體，或作引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉，避免游泳等浸泡到無(wú)菌區(qū)的活

7、動(dòng)。3、洗澡方法：沐浴前可使用干毛巾加保鮮膜將導(dǎo)管包裹嚴(yán)密，上下用膠布貼緊，沐浴后檢查敷料有無(wú)浸濕。第20頁(yè)，共57頁(yè)。維護(hù)注意事項(xiàng)4、自我觀察：注意觀察針眼周?chē)袩o(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出，導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)回血，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。5、三個(gè)禁止：禁止通過(guò)PICC導(dǎo)管高壓推注造影劑，禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥，禁止將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)。6、兩條緊急情況：如果肝素帽脫落或丟失，將導(dǎo)管暫時(shí)折疊并用膠布固定在皮膚上或橡皮夾夾住導(dǎo)管，立即去醫(yī)院，切忌重復(fù)使用舊的肝素帽。如果導(dǎo)管破損或斷裂，立即在導(dǎo)管破損或斷裂處上方將導(dǎo)管反折并用膠帶固定，立即去醫(yī)院。第21頁(yè)，共57頁(yè)。 拔管PICC的留置時(shí)

8、間應(yīng)由醫(yī)生決定拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，注意預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。拔除時(shí)，平行靜脈方向，捏住導(dǎo)管尾部，沿直線向外拉，每次510cm,從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整，壓迫穿刺點(diǎn)到不出血為止拔除后穿刺部位覆蓋凡士林紗布，貼膜固定，并保留2472小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)情況拔管時(shí)如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強(qiáng)行拔除。記錄：導(dǎo)管的型號(hào)、單/雙腔、完整性、總長(zhǎng)度，拔管過(guò)程，穿刺點(diǎn)出血情況，拔管后固定情況，交代注意事項(xiàng)，簽名。第22頁(yè)，共57頁(yè)。第23頁(yè)，共57頁(yè)。第24頁(yè)，共57頁(yè)。第25頁(yè)，共57頁(yè)。第26頁(yè)，共57頁(yè)。第27頁(yè)，共57頁(yè)。第28頁(yè)，共57頁(yè)。PICC常見(jiàn)并發(fā)癥及處理靜脈炎導(dǎo)管堵塞感染血

9、栓形成導(dǎo)管移位穿刺點(diǎn)滲血穿刺點(diǎn)滲液材料過(guò)敏導(dǎo)管脫出導(dǎo)管破損、斷裂第29頁(yè)，共57頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)1靜脈炎臨床表現(xiàn)： 沿靜脈走行的皮膚發(fā)紅、敏感、條索狀改變；局部腫脹、熱、疼痛；有時(shí)表現(xiàn)局限癥狀，局部硬結(jié)。第30頁(yè)，共57頁(yè)。靜脈炎的分級(jí)（INS）0級(jí)：沒(méi)有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸及到條索狀的靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸及到條索狀的靜脈2.5cm，有膿液滲出第31頁(yè)，共57頁(yè)。靜脈炎原因 穿刺置管時(shí)機(jī)械性損傷 化學(xué)性藥物刺激 其他第32頁(yè)，共57頁(yè)。靜脈炎處理抬

10、高患肢在腫脹部位以隔濕熱敷在腫脹部位使用抗炎消腫藥：喜療妥軟膏、扶他林、三黃軟膏等必要時(shí)按醫(yī)囑外用激素一般不拔管，如按以上方法處理23天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，考慮拔管。第33頁(yè)，共57頁(yè)。靜脈炎的預(yù)防細(xì)菌性靜脈炎：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作 2、導(dǎo)管脫出勿再送入化學(xué)性靜脈炎：1、消毒劑選擇 2、防止導(dǎo)管移位 3、及時(shí)沖管機(jī)械性靜脈炎：1、盡量選擇貴要靜脈 2、送管時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量勻速 3、選擇粗細(xì)合適的導(dǎo)管 4、避免大幅度活動(dòng) 5、高危因素提前處理第34頁(yè)，共57頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)2感染 局部感染：常表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部紅、腫、熱、痛，可伴有 分泌物 全身感染：發(fā)熱，肌肉疼痛，寒顫、發(fā)抖，惡心、嘔吐，血壓過(guò)低，腹部疼痛

11、，休克，突發(fā)意識(shí)不清等。第35頁(yè)，共57頁(yè)。 感染第36頁(yè)，共57頁(yè)。感染的原因置管部位周?chē)つw細(xì)菌移位生長(zhǎng)纖維蛋白鞘形成藥物殘留至微生物污染患者本身的原因第37頁(yè)，共57頁(yè)。感染的處理當(dāng)白細(xì)胞升高，發(fā)熱、穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物及時(shí)通知醫(yī)生如果局部感染，加強(qiáng)換藥，每天更換，局部使用抗菌藥物，并進(jìn)行穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng)血培養(yǎng)拔管指證：真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)，48小時(shí)抗菌治療后血培養(yǎng)仍陽(yáng)性及多種微生物感染，并全身使用抗生素應(yīng)考慮拔管。第38頁(yè)，共57頁(yè)。感染的預(yù)防最大限度的做好無(wú)菌防護(hù)妥善選擇穿刺點(diǎn)手衛(wèi)生最少的靜脈操作及侵入監(jiān)測(cè)敷料情況遵循靜脈導(dǎo)管置入原則選擇合適的皮膚消毒劑及皮膚消毒方法徹

12、底沖管第39頁(yè)，共57頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)3導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)： 導(dǎo)管部分或全部回抽或注入困難，輸液速度減慢或停止，高壓泵持續(xù)報(bào)警，可以是突然的，也可以持續(xù)加重的由不全變?yōu)橥耆鹿堋?分不全堵管和完全堵管第40頁(yè)，共57頁(yè)。導(dǎo)管堵塞原因非正壓封管不充分沖管抽血靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物配伍禁忌病人狀態(tài)：劇烈咳嗽、胸腔壓力高、活動(dòng)過(guò)度等健康教育不到位第41頁(yè)，共57頁(yè)。導(dǎo)管堵塞的處理檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確溶栓治療（需與病人/家屬商定）第42頁(yè)，共57頁(yè)。導(dǎo)管堵塞的處理不全堵管： 直接注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留2030分鐘，見(jiàn)回血后棄去23ml后立即用20ml生理鹽水脈沖

13、沖管 輸液結(jié)束后注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留至第二天，見(jiàn)回血后棄去23ml后立即用20ml生理鹽水脈沖沖管第43頁(yè)，共57頁(yè)。導(dǎo)管堵塞的處理完全堵管 負(fù)壓技術(shù)溶栓：除去肝素帽，直接接配好的5000u/ml米蘭尿激酶注射器，回抽注射器活塞，然后迅速回彈，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使尿激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，保留20分鐘。第44頁(yè)，共57頁(yè)。導(dǎo)管堵塞的預(yù)防選擇適宜的器材和管徑給予及時(shí)、充分、正確的沖封管正確選擇沖洗液，沖管容量，嚴(yán)格遵守沖洗頻率的規(guī)定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高的活動(dòng)若肉眼見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)回血，盡可能將這部分回血棄去第45頁(yè)，共57頁(yè)。 風(fēng)險(xiǎn)4血栓形成臨床表現(xiàn)： 患肢疼痛、腫脹，有時(shí)全臂

14、，有時(shí)半臂，兩臂有膚色差異，溫度不同，麻痹或刺麻感。超聲波或血管造影可見(jiàn)血栓或靜脈擴(kuò)張，輸液時(shí)液體自穿刺處回漏。 臂圍周經(jīng)大于2cm是血栓發(fā)生的早期表現(xiàn)。第46頁(yè)，共57頁(yè)。第47頁(yè)，共57頁(yè)。第48頁(yè)，共57頁(yè)。血栓形成的原因第49頁(yè)，共57頁(yè)。血栓形成的原因穿刺時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷局部的加壓或制動(dòng)疾病本身處于高凝狀態(tài)第50頁(yè)，共57頁(yè)。血栓形成的處理保守治療：遵醫(yī)囑使用抗凝治療，并嚴(yán)密觀察病人的一般 情況。 癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)慎重考慮拔管。血管外科會(huì)診，使用抗凝藥物進(jìn)一步治療。第51頁(yè)，共57頁(yè)。血栓形成的預(yù)防選擇粗大、柔軟、有彈性的血管。置管時(shí)考慮血管和導(dǎo)管的比例，根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管。穿刺時(shí)盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。對(duì)易形成血