0-6歲兒童健康管理服務(wù)記錄表

1、 06 歲兒童健康管理服務(wù)記錄表編號:姓 名：性 別：出生日期:家庭住址：聯(lián)系電話:父親姓名：母親姓名：汶川縣水磨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院1 新生兒家庭訪視記錄表姓名:編號0 未知的性別 1男 2女9 未說明的性別性 別出生日期身份證號父 親家庭住址聯(lián)系電話聯(lián)系電話姓名姓名職業(yè)職業(yè)母 親出生孕周 周助產(chǎn)機構(gòu)名稱母親妊娠期患病情況 1糖尿病2妊娠期高血壓 3其他/是否有畸型1無2有5分鐘不詳）新生兒聽力篩查 1通過 2 未通過 3 未篩查4 不詳新生兒疾病篩查：1 甲低 2 苯丙酮尿癥 3 其他遺傳代謝病目前體重體溫黃疸部位 1 面部 2軀干 3四肢4 手足前囟四肢活動度 1 未見異常 2異常頸部包塊 1無

2、鼻1 未見異常 2 異常皮膚 1未見異常 2濕疹 3糜爛 4其他肛門外生殖器 1 未見異常 2異常脊柱 1 未見異常 2異常臍帶1未脫 2脫落 3 臍部有滲出 4其他1無 2有轉(zhuǎn)診建議原因：機構(gòu)及科室:指導 1 喂養(yǎng)指導 2 發(fā)育指導 3 防病指導 4 預(yù)防傷害指導 5 口腔保健指導/本次訪視日期下次隨訪日期年年月月日日下次隨訪地點隨訪醫(yī)生簽名2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡滿月3月齡6 月齡8月齡隨訪日期體重(kg)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身長（cm）頭圍（cm）面色皮膚1紅潤 2 其他1紅潤 2 其他1 未見異常 2 異常

3、1 未見異常 2 異常前囟頸部包塊1有 2 無1有 2 無1有 2 無眼外觀1 未見異常 2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常耳外觀聽力口腔心肺腹部出牙數(shù)(顆）1 未見異常2 異常1 未見異常 2 異常臍部-四肢1無2顱骨軟化3方顱4枕 1 肋串珠2 肋外翻3 肋軟 1 肋串珠2 肋外翻3 肋軟骨溝禿g/L戶外活動IU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估兩次隨訪間患病情況其他轉(zhuǎn)診建議機構(gòu)及科室:1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導3、傳授摸腹捏脊方法4、其他：中醫(yī)藥健康服務(wù)指導下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名3 1 2歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號12 月齡18 月

4、齡24 月齡30 月齡面色1紅潤 2 其他1 紅潤2 其他1 紅潤2 其他1 紅潤2 其他皮膚1 未見異常 2異常1 未見異常 2異常1 未見異常 2異常前囟眼外觀耳外觀1 未見異常 2異常1 未見異常 2異常聽力/1 未見異常 2異常1 未見異常 2異常1 未見異常 2異常1 未見異常 2異常腹部四肢步態(tài)戶外活動小時/日-1通過 2未過1 未患病 2患病兩次隨訪間患病情況其他1無原因：1無原因:原因:轉(zhuǎn)診建議機構(gòu)及科室：1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導3、傳授按揉迎香穴、足三里穴方法1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導3、傳授按揉四神聰方法4、其他：中醫(yī)藥健康服務(wù)指導4、其他:4、其他：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名4 3 6歲兒童健康檢查記錄表姓名:編號月齡3歲4歲5歲6歲1正常 2 低體重1正常 2 低體重體格發(fā)育評價重重視力聽力-/牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)體格檢查心肺腹部1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1