非公司企業(yè)改制登記（備案）申請(qǐng)書

1、非公司企業(yè)改制登記（備案）申請(qǐng)書注：1 .本申請(qǐng)書適用于非公司企業(yè)法人、非公司制外資企業(yè)改制為公司申請(qǐng)改制登記。非公司企業(yè)名稱統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼改 制 后 公 司 登 記 事 項(xiàng)名 稱（集團(tuán)母公司需填寫：集團(tuán)名稱：集團(tuán)簡(jiǎn)稱：）住 所?。ㄊ?自治區(qū)）市（地區(qū)/盟/自治州）縣（自治縣/旗/自 治旗/市/區(qū)）鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）村（路/社區(qū)） 號(hào)法定代表人姓名公司類型口有限責(zé)任公司口股份注冊(cè)資本萬(wàn)元（人民幣）投資總額（外資 公司填寫）萬(wàn)元（幣種：）折美元：萬(wàn)元設(shè)立方式（股份公司填寫）口發(fā)起設(shè)立 口募集設(shè)立經(jīng)營(yíng)期限長(zhǎng)期口年聯(lián)系 郵政編碼經(jīng)營(yíng)范圍（根據(jù)登記機(jī)關(guān) 公布的經(jīng)營(yíng)工程 分類標(biāo)準(zhǔn)辦理經(jīng) 營(yíng)范圍登

2、記）（申請(qǐng)人須根據(jù)企業(yè)自身情況填寫企業(yè)登記政府部門共享信息表相關(guān)內(nèi)容。）申領(lǐng)執(zhí)照申領(lǐng)紙質(zhì)執(zhí)照 其中：副本個(gè)（電子執(zhí)照系統(tǒng)自動(dòng)生成，紙質(zhì)執(zhí)照自行勾選）2.申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用A4紙。依本表打印生成的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署?？谥付ù?委托代理人（必填項(xiàng)）委托權(quán)限1、同意口不同意核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意口修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤；3、同意不同意口修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意口領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。固定 移動(dòng) （指定代表或者委托代理人身份證件復(fù)、影印件粘貼處）指定代表/委托代理人簽字：年月日口申請(qǐng)人簽署（必填

3、項(xiàng)）本申請(qǐng)人和簽字人承諾如下，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。（-）填報(bào)的信息及提交的材料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效、完整。（二）使用的名稱符合企業(yè)名稱登記管理規(guī)定有關(guān)要求，不含有損國(guó)家、社會(huì)公共利益或違背公序良 俗及有其他不良影響的內(nèi)容；名稱與他人使用的名稱近似侵犯他人合法權(quán)益的，依法承當(dāng)法律責(zé)任；如使用的 名稱被登記機(jī)關(guān)認(rèn)定為不適宜名稱，將主動(dòng)配合登記機(jī)關(guān)進(jìn)行糾正。（三）已依法取得住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）使用權(quán)，申請(qǐng)登記的住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）信息與實(shí)際一致；已確認(rèn)該住 所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）所在建筑物符合建筑平安、生產(chǎn)平安等相關(guān)平安要求，符合國(guó)家對(duì)相關(guān)行業(yè)的特定要求。（四）經(jīng)營(yíng)范圍涉及到法律、行政法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定規(guī)定、地方行政法

4、規(guī)和地方規(guī)章規(guī)定，需要辦理許可 的，在取得相關(guān)部門批準(zhǔn)前，不從事相關(guān)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人簽字：企業(yè)蓋章年 月日附表1法定代表人信息姓 名國(guó)別（地區(qū)）職 務(wù)董事長(zhǎng)執(zhí)行董事經(jīng)理產(chǎn)生方式身份證件類型身份證件號(hào)碼固定 移動(dòng) 住 所電子郵箱（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）法定代表人簽字：年 月日附表2董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員信息（擔(dān)任法定代表人的董事長(zhǎng)、執(zhí)行董事、經(jīng)理不重復(fù)填寫）姓名 國(guó)別（地區(qū)） 職務(wù) 產(chǎn)生方式身份證件類型 身份證件號(hào)碼 移動(dòng) （身份證件復(fù)、影印件粘貼處）注：1、“職務(wù)”指董事長(zhǎng)（執(zhí)行董事）、董事、經(jīng)理、監(jiān)事會(huì)主席、監(jiān)事、副經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、董事會(huì)秘 書等。上市股份設(shè)置獨(dú)立董事的應(yīng)在“職務(wù)

5、”欄內(nèi)注明。2、“產(chǎn)生方式”按照章程規(guī)定填寫，董事、監(jiān)事一般應(yīng)為“選舉”或“委派”；經(jīng)理一般應(yīng)為“聘任”。 中外合資（合作）企業(yè)應(yīng)當(dāng)明確上述人員的委派方。3、高級(jí)管理人員包括“經(jīng)理、副經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，上市公司董事會(huì)秘書和公司章程規(guī)定的其他人員”。姓名 國(guó)別（地區(qū)） 職務(wù) 產(chǎn)生方式身份證件類型 身份證件號(hào)碼 移動(dòng) （身份證件復(fù)、影印件粘貼處）備注事項(xiàng)同上姓名 國(guó)別（地區(qū)） 職務(wù) 產(chǎn)生方式身份證件類型 身份證件號(hào)碼 移動(dòng) （身份證件復(fù)、影印件粘貼處）備注事項(xiàng)同上附表3股東（發(fā)起人）、外國(guó)投資者出資情況股東（發(fā)起人）、外國(guó)投資者名稱或姓名國(guó)別 （地區(qū)）證件類型證件號(hào)碼認(rèn)繳出資額 （萬(wàn)元）實(shí)繳出資額

6、 （萬(wàn)元）出資（認(rèn)繳）時(shí)間出資方式附表4聯(lián)絡(luò)員信息姓 名固定 移動(dòng) 電子郵箱身份證件類型身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）注：1.聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本企業(yè)與企業(yè)登記機(jī)關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個(gè)人信息登錄國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會(huì)公示本企業(yè)有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解企業(yè)登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公示有關(guān)規(guī)定。2.聯(lián)絡(luò)員信息未變更的不需重填。附表5外商投資企業(yè)法律文件送達(dá)授權(quán)委托書授權(quán)人：被授權(quán)人：授權(quán)范圍：授予（被授權(quán)人名稱或姓名）代表（授權(quán)人名稱或姓名）在中國(guó)境內(nèi)接受企業(yè)登記機(jī)關(guān)法律文 件送達(dá)，直至解除授權(quán)為止。授權(quán)人簽字或蓋章:被授權(quán)人簽字或蓋章:被授權(quán)人地址郵政編碼被授權(quán)人聯(lián)系人電子郵件被授權(quán)人聯(lián)系人 聯(lián)系 固定 ：移動(dòng) ：注：1.僅限外資企業(yè)填寫。2.外商投資企業(yè)法律文件送達(dá)授權(quán)委托書由外國(guó)（地區(qū)）投資者（授權(quán)人）與境內(nèi)法律 文件送達(dá)接受人（被授權(quán)人）簽署。被授權(quán)人可以是外國(guó)（地區(qū)）投資者設(shè)立的在中國(guó)境內(nèi) 從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的機(jī)構(gòu)、