甲狀腺結(jié)節(jié)106例外科診治體會(huì)

1、PAGE PAGE 5甲狀腺結(jié)節(jié)106例外科診治體會(huì)莊 曉 明 劉莉冬（廣東省揭西縣人民醫(yī)院外二科 廣東 揭西 515400）摘要目的：總結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧分析我院2005年2010年經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)106例的臨床資料。結(jié)果：106例均治愈。術(shù)后暫時(shí)性手足麻木6例，暫時(shí)性聲音嘶啞4例，術(shù)后復(fù)發(fā)3例。結(jié)論：甲狀腺結(jié)節(jié)診斷應(yīng)病史結(jié)合體檢，并進(jìn)行必要輔助檢查，術(shù)前應(yīng)明確甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征，術(shù)中根據(jù)患者具體情況合理選擇手術(shù)方式并遵循甲狀腺結(jié)節(jié)外科治療原則，能有效減少甲狀腺疾病患者的手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。關(guān)鍵詞 甲狀腺結(jié)節(jié)；手術(shù)治療；臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)是外科常見的

2、疾病，發(fā)病率4%7%，女性發(fā)病率是男性4倍。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性占5%15%。手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法。對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，不必要的手術(shù)不僅給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以導(dǎo)致甲狀腺功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，手術(shù)不規(guī)范可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，有需要再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)癥的掌握和合理選擇手術(shù)方式尤為重要?，F(xiàn)將我們的診治體會(huì)報(bào)道如下。1、資料與方法莊曉明（1975.4）本科，學(xué)士，普外主治醫(yī)師，揭西縣人民醫(yī)院外二科。郵編：515400 聯(lián)系電話郵箱：1.1一般資料 2005年2010年，我科手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)共106例，男23例，

3、女83例，年齡18歲69歲，單發(fā)結(jié)節(jié)47例，多發(fā)結(jié)節(jié)59例，80例以頸前腫塊就診，26例超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑最小1.2cm，最大9.5cm，頸淋巴結(jié)腫大3例。1.2輔助檢查 術(shù)前行血清T3、T4、TSH檢測，提示甲狀腺功能亢進(jìn)4例，甲狀腺功能低下2例。106例均行甲狀腺彩超檢查，均提示甲狀腺占位，其中單個(gè)結(jié)節(jié)47例（44.3%），多發(fā)結(jié)節(jié)59例 （55.6%），實(shí)性結(jié)節(jié)及混合性結(jié)節(jié)26例，囊性結(jié)節(jié)80例；19例行頸部CT掃描，其中氣管受壓推移6例，胸骨后腫塊3例，行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查14例。1.3治療及病理結(jié)果 全部病人均行手術(shù)治療。56例甲狀腺部分切除，4例甲狀腺大部切除，3例一

4、側(cè)甲狀腺葉切除，40例甲狀腺全切除，3例甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：甲狀腺瘤52例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43例，橋本甲狀腺炎1例，甲狀腺癌10例（乳頭狀癌7例，濾泡狀癌2例，未分化癌1例），其中3例術(shù)前診斷為良性結(jié)節(jié)。2、結(jié)果全部病例均未發(fā)生傷口感染、出血。術(shù)后暫時(shí)性手足麻木6例，無手足抽搐，予鈣劑靜脈應(yīng)用及口服，3個(gè)月后隨訪恢復(fù)正常。全部病例術(shù)后無窒息及氣管塌陷發(fā)生，無嗆咳發(fā)生。4例出現(xiàn)聲音嘶啞，未經(jīng)特殊治療，3個(gè)月后隨訪均恢復(fù)正常。術(shù)后3例行再次手術(shù)，1例為多發(fā)性腺瘤，1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例為甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、討論近年來，由于常規(guī)體檢的開展和超聲檢查普遍應(yīng)用于臨床，人群甲狀腺結(jié)

5、節(jié)的發(fā)現(xiàn)率正呈快速上升趨勢1。術(shù)前常規(guī)行超聲檢查很重要，B超可準(zhǔn)確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的囊實(shí)性。囊性結(jié)節(jié)一般很少惡變，實(shí)性結(jié)節(jié)則有惡性可能。超聲診斷良性病變的準(zhǔn)確率可達(dá)86%，惡性準(zhǔn)確率為82%2。甲狀腺同位素掃描可以確診結(jié)節(jié)的形態(tài)及功能狀況。當(dāng)掃描為冷結(jié)節(jié)時(shí)，其惡性率為12%58%。甲狀腺同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，并且B超檢查為實(shí)性者，則甲狀腺癌的可能性增大。因此將B超與同位素掃描相結(jié)合，可提高對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷3。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)較佳方式，不僅有助于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷，而且可進(jìn)一步明確惡性結(jié)節(jié)的組織學(xué)類型。因此。若能恰當(dāng)應(yīng)用細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，則可更精確的選擇治療方法4。若

6、針吸活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性，以及細(xì)胞學(xué)診斷為可疑惡變或惡性病變，則需早期手術(shù)以取得病理診斷，對(duì)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行冰凍切片檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的適應(yīng)證5：較大或特殊部位的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）檢查結(jié)節(jié)疑有惡變或?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)。所有臨床、影像學(xué)、FNA疑為惡性結(jié)節(jié)。單純超聲檢查可疑惡性結(jié)節(jié)。囊實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)不能確定、囊性結(jié)節(jié)合并囊內(nèi)血、囊性結(jié)節(jié)反復(fù)穿刺抽液后復(fù)發(fā)等。結(jié)節(jié)合并毒性甲狀腺腫。即藥物控制甲亢不滿意或停藥后甲亢復(fù)發(fā)。結(jié)節(jié)位于胸骨后。目前甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式有5種6：甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)，甲狀腺全切除術(shù)。手術(shù)治療

7、的原則是完全切除甲狀腺的病變?yōu)闇?zhǔn)，盡可能減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。對(duì)于良性結(jié)節(jié)術(shù)中應(yīng)依據(jù)結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)量和甲狀腺組織大小，增生程度和擠壓程度，在將結(jié)節(jié)包塊切除完全前提下，盡可能多的保留正常甲狀腺組織，特別是基底部腺體組織，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。對(duì)于可疑惡性結(jié)節(jié)，術(shù)中常規(guī)作冷凍切片檢查，根據(jù)惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)來選擇手術(shù)范圍7：腺葉次全切除術(shù)僅適用于診斷為良性疾病，手術(shù)后病理診斷為孤立性乳頭狀微小癌。腺葉加峽部切除術(shù)適用于惡性腫瘤直徑1.5cm，明確局限于一葉者。近全切除術(shù)適用于惡性腫瘤直徑1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。甲狀腺全切除術(shù)適用于高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶

8、性，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。頸淋巴結(jié)清掃對(duì)惡性腫瘤手術(shù)效果固然重要，但病人的生活質(zhì)量卻受到影響。所以目前不主張作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃。一般對(duì)于年齡較輕、低危組病人，若手術(shù)時(shí)未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作頸淋巴結(jié)清掃。對(duì)于高危組、年齡較大病人作改良頸淋巴清掃，若病期較晚，頸淋巴結(jié)受侵范圍廣泛者，則作傳統(tǒng)頸淋巴清掃。保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經(jīng)，是避免甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意幾個(gè)問題：處理甲狀腺下極時(shí)應(yīng)采取囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈分支，而不結(jié)扎其主干，以保留甲狀腺血供。切除腺體時(shí)，注意保留腺體背面的被膜，避免甲狀旁腺損傷。喉返神經(jīng)的主動(dòng)解剖和顯露，在甲狀腺次全切與全

9、切除術(shù)中可有效避免其損傷7。遵照上述原則106例甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)后無一例出現(xiàn)上述并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)：1Cooper Ds,Doherty GM, Haugen BR, etal.Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer J. Thyroid, 2006,16(2):109-1422牛麗娟，郝玉芝，周純武 超聲診斷甲狀腺占位病變的價(jià)值J，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（6）：415-4183王毅，張有保甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診治體會(huì)J，長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2001，15（2）：108-1094吳在德，吳肇漢外科學(xué)M第7版，人民衛(wèi)生出版社