神經(jīng)內(nèi)科晉升副主任(主任)醫(yī)師病例分析專題報(bào)告(華法林相關(guān)腦出血病例分析)_第1頁
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文檔簡介

1、 神經(jīng)內(nèi)科晉升副主任(主任)醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位:*姓名:*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù):*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù):*2022年*月*日華法林相關(guān)腦出血病例分析導(dǎo)讀:華法林相關(guān)腦出血(WICH)是與口服華法林相關(guān)的最嚴(yán)重并發(fā)癥。由于此類患者的凝血功能如凝血酶原時(shí)間顯著延長,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)常明顯增高,即使予以積極止血治療后血腫也有可能繼續(xù)擴(kuò)大。為提高對(duì)WICH的認(rèn)識(shí),對(duì)WICH患者的臨床特征及診治情況結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并分析討論,為臨床診治提供參考依據(jù)。病例1女性,61歲,因雙下肢乏力半個(gè)月,加重4天入院?;颊咄獬龌顒?dòng)時(shí)自覺左下肢乏力,未予重視,逐步進(jìn)展為出現(xiàn)右下肢乏力,左下肢乏力較前加重。既往有“風(fēng)

2、濕性心臟病”7年余;1年前行“二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)”,術(shù)后口服華法林1.25mg/d,未規(guī)律監(jiān)測INR。否認(rèn)既往有“高血壓病、糖尿病”等病史。體格檢查:神志清楚,血壓138/89 mmHg,心率82次/分,心律不齊,心尖區(qū)可聞及金屬瓣膜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,言語流利,對(duì)答切題,查體合作,記憶力、計(jì)算力、定向力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏,雙側(cè)眼球各向運(yùn)動(dòng)正常。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中,懸雍垂居中,雙側(cè)咽反射對(duì)稱存在,軟腭上抬可。左上肢肌力5級(jí),右上肢肌力3級(jí),雙下肢肌力3級(jí),四肢腱反射(+),右側(cè)偏身淺感覺減退,右上肢指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),右側(cè)病理征陽性。1周后患者病情加重,查體:淺

3、昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑左側(cè)右側(cè),雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍,右側(cè)病理征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查:PT=13.2s,INR=1.15。病情加重后復(fù)查PT=12.4s,INR=1.08。影像學(xué)檢查:頭顱CT示雙側(cè)頂葉腦出血(圖1AB);病情加重后復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫擴(kuò)大,有“血腫分層”征象,幕上腦室受壓移位,左側(cè)側(cè)腦室變窄,左側(cè)部分腦溝裂池變窄(圖1CD)。圖1治療:入院后立即停服華法林,給予維生素K以及冷沉淀補(bǔ)充凝血因子、20%甘露醇降顱壓以及止血芳酸600mg,qd,靜脈滴注治療后,患者顱內(nèi)出血繼續(xù)擴(kuò)大,意識(shí)障礙加重,入院后第7天出現(xiàn)淺昏迷?;颊咭庾R(shí)障礙無明顯好轉(zhuǎn),家屬拒絕繼續(xù)治療并自動(dòng)出院。電話隨訪:出院1

4、周后死亡。病例2女性,57歲。因右上肢抖動(dòng)3天,右側(cè)肢體無力1天入院。既往有“高血壓病、糖尿病”15年,未規(guī)律服藥;有“風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣換瓣術(shù)”2年,術(shù)后口服華法林6.25mg/d,未監(jiān)測INR;有“腦梗死”病史3次,遺留左側(cè)肢體乏力。體格檢查:神志清楚,二尖瓣面容,血壓134/83 mmHg,心率84次/分,心律齊,心尖區(qū)可聞及收縮期雜音。兩肺呼吸音清,未聞及啰音。肝、脾肋下未捫及,顏面及四肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,不全運(yùn)動(dòng)性失語,記憶力、計(jì)算力、定向力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏,雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常。左側(cè)鼻唇溝較淺,伸舌偏左,懸雍垂居中,雙側(cè)咽反射靈敏。左側(cè)肢體肌力3級(jí),右側(cè)

5、肢體肌力4級(jí),左側(cè)肌張力增高,右側(cè)偏身淺感覺減退,左側(cè)病理征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查:入院凝血功能PT=63.9s,INR=5.37。影像學(xué)檢查:入院時(shí)頭顱CT示左側(cè)額頂葉出血,可見腦出血血腫有“液平”征象(圖2A);入院后2天頭顱CT示左側(cè)額頂葉血腫較前擴(kuò)大(圖2B);入院后6天頭顱CT示出血較前增多(圖2C)。圖2治療:入院后立即停服華法林,給予維生素K 110mg/d,肌肉注射4天,20%甘露醇降顱壓治療。入院后2天出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力加重,伴頭痛。2周后患者病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)康復(fù)治療,凝血功能:PT=11.2s,INR=0.97。發(fā)病后1個(gè)月,患者出現(xiàn)進(jìn)食少,精神狀態(tài)差,言語明顯減少,頭顱CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血

6、腫已吸收,右側(cè)枕葉新發(fā)梗死灶,遂給予恢復(fù)華法林抗凝治療,密切監(jiān)測INR,恢復(fù)抗凝7d后凝血功能:PT=21.2s,INR=1.82。患者出院時(shí)可獨(dú)立行走,華法林劑量為4.3mg/d隨訪5年無再發(fā)腦栓塞和腦出血。討論抗凝相關(guān)腦出血的特點(diǎn)抗凝劑相關(guān)性腦出血通常是指應(yīng)用華法林或肝素導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。華法林抗凝不足容易導(dǎo)致栓塞發(fā)生,而抗凝過度容易引起出血,應(yīng)用華法林可增加顱內(nèi)出血的死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于過度抗凝導(dǎo)致凝血機(jī)制的異常,導(dǎo)致血液不凝固,多次復(fù)查頭顱CT上可見出血灶內(nèi)的“分層”(病例1)或“液平”(病例2)征象,這是WICH的典型影像學(xué)特征,而且是預(yù)后不良的重要標(biāo)志。研究表明,與WICH嚴(yán)重不良預(yù)后有關(guān)

7、的危險(xiǎn)因素包括INR20mL)、腦室出血以及神經(jīng)功能惡化是WICH臨床不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。如何調(diào)整抗凝藥?華法林應(yīng)用存在明顯的種群差異,目前大多研究結(jié)論主要是針對(duì)白種人群。中國人顱內(nèi)出血的發(fā)生率是白種人的1.52倍。研究表明,要獲得相同范圍的INR,黃種人服用的華法林劑量較小,而白種人適中,黑種人則需要服用更大的劑量。有學(xué)者認(rèn)為中國人將INR控制在1.82.4,栓塞和出血事件的發(fā)生率比INR維持在23更少。房顫是臨床最常見的心律失常,也是目前臨床華法林抗凝治療的最強(qiáng)適應(yīng)證,對(duì)于房顫的抗凝推薦,不同國家的指南也有一些差異,主要根據(jù)一些危險(xiǎn)因素評(píng)分量表和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)量表確定治療方案。CHA2D

8、S2-VASc評(píng)分量表在識(shí)別“真正低危”患者,特別是識(shí)別不需要抗栓治療的患者具有優(yōu)勢,但在預(yù)測高危患者方面與CHADS2評(píng)分相當(dāng),且可能更好。HAS-BLED評(píng)分量表是評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)臨床最常用、最簡便可靠的方法,3分時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。華法林目前仍是中國房顫患者最常應(yīng)用的口服預(yù)防栓塞的抗凝藥物。但華法林抗凝存在嚴(yán)重的缺點(diǎn),華法林的作用效果易受遺傳和環(huán)境因素影響。INR是評(píng)估華法林抗凝治療安全性和有效性的可靠指標(biāo),將INR控制在23可有效降低腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此需要密切監(jiān)測INR,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整華法林的使用劑量,使得華法林的藥物依從性較差。新型口服抗凝藥(NOAC)具有受藥物作用影響小,不

9、需要常規(guī)監(jiān)測凝血,出血等并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn),美國指南明確推薦非瓣膜性房顫患者可應(yīng)用NOACs。達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班在降低腦出血風(fēng)險(xiǎn)方面明顯優(yōu)于華法林,但目前尚無NOACs藥物之間療效比較的直接證據(jù)。華法林相關(guān)腦出血的管理目前,對(duì)WICH治療方法存在許多爭議,關(guān)鍵在于如何防止血腫的擴(kuò)大以及如何長期控制或管理抗凝。由于WICH患者24h內(nèi)血腫較容易再擴(kuò)大,糾正INR可防止血腫擴(kuò)大,但糾正的方法、時(shí)間以及程度尚不明確。有研究表明,在WICH患者發(fā)病4h內(nèi)糾正INR1.3同時(shí)控制收縮壓160mmHg可明顯減少顱內(nèi)血腫擴(kuò)大,應(yīng)用維生素K降低INR是必要的,但維生素K往往需要數(shù)十小時(shí)至數(shù)天才能完全發(fā)

10、揮逆轉(zhuǎn)抗凝作用,因此僅用維生素K可能是不夠的。若需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝作用也可以應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物(PCC)、新鮮冰凍血漿(FFP)及激活因子(Fa)。NOACs相關(guān)性腦出血患者可個(gè)體化給予因子旁路活性抑制劑(FEIBA)、PCC、或重組活化因子(rFa)進(jìn)行治療。此外,達(dá)比加群相關(guān)腦出血可予血液透析,在2h內(nèi)服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的患者可給予活性炭治療。對(duì)于有較高栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者,糾正INR后,若不盡早重啟抗凝,極易再發(fā)血栓形成和腦栓塞。換瓣術(shù)后的患者常需終身抗凝,但因出血并發(fā)癥停止抗凝后何時(shí)恢復(fù)抗凝沒有定論,取決于抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)與停止抗凝后栓塞風(fēng)險(xiǎn)比,采取個(gè)體化原則。最新的自發(fā)性腦出血管理指南指出口服NOACS的非瓣膜性房顫患者,發(fā)生腦出血后再次服用達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班,腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚不明確(b級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù));對(duì)口服抗凝劑相關(guān)腦出血后重啟抗凝治療的推薦:對(duì)于無心臟機(jī)械瓣膜病的患者,停用口服

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