AHA不穩(wěn)定型心絞痛 非ST抬高心肌梗死指南解讀-治療策略選擇

1、.：.；2007 ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛/非ST抬高心肌梗死指南解讀-治療戰(zhàn)略選擇美國心臟病學(xué)會ACC、美國心臟協(xié)會AHA于2007年8月8日發(fā)布了新版不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死診療指南，該版指南結(jié)合領(lǐng)域內(nèi)5年來新的臨床實驗結(jié)果，對2002年版指南作出調(diào)整，本文將就新舊指南中關(guān)于治療戰(zhàn)略的變化進(jìn)展討論。 指南采用了慣用的引薦分類：I類引薦指所用的措施或治療有證據(jù)和或有共識，對患者有效、有用、有益；類引薦指所用的措施或治療效益其證據(jù)有矛盾和或觀念有分歧；II a類的證據(jù)或觀念偏向于有益；b類的證據(jù)或觀念尚難確定獲益或獲益較小；類引薦指所用措施或治療的證據(jù)或共識為無效，甚至有害。證

2、據(jù)程度分為：A級證據(jù)，資料多中心臨床實驗或薈萃分析；B級證據(jù)，資料個別的隨機或非隨機實驗；C級證據(jù)，資料專家共識觀念、病例研討或規(guī)范治療。 一、早期侵入治療與早期保守治療 指南將早期侵入性戰(zhàn)略定義為在進(jìn)展無創(chuàng)性缺血評價或藥物治療失敗之前行侵入性評價(診斷性造影并擬行血管重建術(shù))；早期保守戰(zhàn)略那么僅在強化藥物治療下無效或無創(chuàng)方法證明有缺血證據(jù)的根底上思索侵入性評價手段。 (一)引薦程度： 類： 1. 存在頑固性心絞痛或血流動力學(xué)及電生理學(xué)不穩(wěn)定, 同時無嚴(yán)重合并癥及侵入性手術(shù)忌諱癥的患者, 采取早期侵入性戰(zhàn)略(證據(jù)程度: B級);2. 初始穩(wěn)定但有臨床事件高風(fēng)險, 同時無嚴(yán)重合并癥及侵入性手術(shù)忌

3、諱癥的患者, 采取早期侵入性戰(zhàn)略(證據(jù)程度: A級); b類: 1. 初始穩(wěn)定但有升高的臨床事件發(fā)生危險性(包括肌鈣蛋白陽性), 同時無嚴(yán)重合并癥及侵入性手術(shù)忌諱癥的患者, 早期保守戰(zhàn)略可作為一種選擇予以思索, 應(yīng)綜合醫(yī)生及患者的意見而定(證據(jù)程度: C級); 2對于合并慢性腎功能不全的患者，選擇早期侵入性戰(zhàn)略是合理的(證據(jù)程度: C級); 類: 1. 對于有嚴(yán)重合并癥如肝、肺功能衰竭者, 因血管重建的手術(shù)風(fēng)險以及因合并癥的存在而從血管重建中獲益較小,不引薦采取早期侵入性戰(zhàn)略(證據(jù)程度: C級); 2. 不引薦對急性胸痛,但急性冠脈綜合征的能夠性較小的患者采取早期侵入性戰(zhàn)略(證據(jù)程度: C級)

4、; 3. 無論臨床證據(jù)如何, 對不愿思索血管重建的患者, 不引薦行早期侵入性戰(zhàn)略(證據(jù)程度: C級); (二)總那么 近年來對于早期侵入性還是早期保守的戰(zhàn)略之爭論不斷沒有停頓，甚至越來越猛烈，F(xiàn)RISC II、ISAR-COOL， TACTICS-TIMI 18等研討的結(jié)果顯示早期侵入性治療優(yōu)于早期保守治療，而早期的VANQUISH實驗及2006年公布的ICTUS實驗?zāi)敲达@示和早期保守治療相比，早期侵入性治療在主要終點事件方面并無差別。較之2002版的指南之傾向早期侵入性的觀念，新的指南那么作出某種回撤及微調(diào)。對兩種治療戰(zhàn)略進(jìn)展細(xì)化，并建議醫(yī)生針對詳細(xì)患者，根據(jù)其危險分層、有無重要合并癥以及患

5、者的個人志愿等綜合評定，同時引薦采用臨床實驗證明有效的危險評價工具如PURSUIT, TIMI以及 GRACE進(jìn)展危險評分。 (三)早期保守戰(zhàn)略的合理性 早期保守戰(zhàn)略的優(yōu)點在于對于穩(wěn)定的患者，可以防止常規(guī)行侵入性診治手段所帶來的潛在并發(fā)癥, 并可降低醫(yī)療費用。但指南亦著重指出，一旦采取早期保守戰(zhàn)略，在采取規(guī)范藥物治療的同時，稍后或于出院前應(yīng)思索各種無創(chuàng)性評價手段如激發(fā)運動或藥物實驗明確有無缺血證據(jù)、心臟超聲以了解能否存在左心功能不全，而思索選擇性侵入性評價手段，以明確患者能否會從血管重建術(shù)中獲益。 (四)早期侵入性戰(zhàn)略的合理性 對于發(fā)病24小時內(nèi)無病癥復(fù)發(fā)的患者，指南指出早期行冠狀動脈造影可以

6、明確冠脈的解剖情況，明確罪犯血管并可以盡早合理選擇進(jìn)一步治療方案，從而降低住院時間。且隨著更強的抗凝、抗血小板藥物的出現(xiàn)，早期侵入性診治手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險的降低而使之更具有吸引力。上述藥物的運用亦將冠狀動脈造影分為入院即刻和延期12-48小時后。對即刻行造影的支持證據(jù)ISAR-COOL研討，在對一切急性冠脈綜合征患者行強化藥物治療包括口服及靜脈運用的抗血小板制劑的同時，隨機即行造影的患者較之經(jīng)過一段“冷卻期平均86小時后行造影的對照組，其30天的死亡及心肌梗死的發(fā)生更少。 更多的研討支持延期的侵入性診治，以為較之早期者減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥，但指南亦指出：對造影術(shù)前藥物的“穩(wěn)定作用，尚無證據(jù)支持或正

7、式的評價。 (五)兩種戰(zhàn)略的對比 指南對分別支持兩種戰(zhàn)略的臨床研討結(jié)果進(jìn)展了詳細(xì)分析，尤其對ICTUS的結(jié)果進(jìn)展了分析，該研討入選了從2001年7月到2003年8月共1200例NSTE-ACS患者。602例入選早期介入治療組，596例入選擇期介入治療組，1年累計事件發(fā)生率分別為22.7和21.2，P0.33。1年的死亡率，兩組均為2.5。1年累計心肌梗死發(fā)生率早期介入組明顯高于擇期介入治療組15.0 vs 10.0；RR 1.50；95CI 1.102.04；P=0.005，但再入院的比例早期介入組要少于擇期介入組7.4 vs 10.9；RR 0.68；95 CI，0.470.98；P=0.0

8、4。指南指出由于擇期介入組較高的血管重建率47以及心肌梗死定義過寬能夠是導(dǎo)致早期介入組相對于擇期介入組無優(yōu)勢的緣由。同時結(jié)合對另外幾個臨床實驗的分析，指南以為關(guān)于兩種戰(zhàn)略的爭論依然會繼續(xù)，在新證據(jù)出現(xiàn)之前，對于穩(wěn)定的患者，何種治療戰(zhàn)略的選擇取決醫(yī)院的客觀條件、醫(yī)生對患者病情的評價及醫(yī)生及患者對治療戰(zhàn)略的選擇。 (六)亞組人群的戰(zhàn)略選擇 對于6個月內(nèi)曾行PCI術(shù)者及既往CABG術(shù)者，指南引薦應(yīng)早期行侵入性治療戰(zhàn)略，以明確病變。另外對于知左室功能減退，如既往Q波心肌梗死史者，早期侵入性方案可使之獲益，尤其對于因三支或主干病變所致者，可因更早得到CABG治療而得益。 早期侵入性戰(zhàn)略在男女不同性別間的

9、差別，不同的實驗有不同的結(jié)果。如FRISC-II 和RITA-3中僅有男性患者得益，而TACTICS-TIMI 18那么無此差別。另較之男性來說，女性患者造影提示正常或細(xì)微病變者更多，且對于低危的女性患者，早期侵入治療能夠因大出血而導(dǎo)致更差的臨床結(jié)果。而對于高危的女性患者，CRP和BNP的升高較之肌鈣蛋白更加顯著。 二、出院前危險分層引薦程度： 類： 1. 無創(chuàng)的負(fù)荷實驗引薦用于低?；颊撸绊氂?2-24小時的無缺血期靜息或低活動量或無心衰發(fā)作C類證據(jù)； 2無創(chuàng)的負(fù)荷實驗引薦用于中?；颊?，之前須有12-24小時的無缺血期靜息或低活動量或無心衰發(fā)作C類證據(jù)； 3實驗方法的選擇取決于靜息心電圖、

10、患者的活動才干、當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)及設(shè)備。運動平板實驗適用于有活動才干、靜息心電圖無動態(tài)ST段變化、無新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、起搏心律、預(yù)激及洋地黃運用的患者C類證據(jù)； 4對于靜息心電圖動態(tài)ST段變化0.1mV、新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、預(yù)激的患者，如有活動才干，可思索運動的影像學(xué)檢查B類證據(jù)； 5對于各種緣由膂力受限的患者可思索藥物激發(fā)的影像學(xué)檢查B類證據(jù)； 6對于加強藥物治療下仍不能控制病情者，可直接行造影B類證據(jù)； 7明確急性冠脈綜合征患者，如不方案行冠狀動脈造影和左室造影，引薦以無創(chuàng)方法心臟超聲和核素顯像評價左室功能B類證據(jù)； 指南指出急性冠脈綜合征患者的

11、治療需求延續(xù)性評價，對患者預(yù)后的準(zhǔn)確推斷取決于最初的仔細(xì)評價、發(fā)病最初幾日病情開展、對抗缺血和抗栓治療的反響。Braunwald分型是預(yù)后的有效評價方法。應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況詳細(xì)分析，PURSUIT、TIMI以及 GRACE危險評分可用以區(qū)分高?；颊撸⒕叽肆私饽男┗颊呖梢詮母M(jìn)一步的積極治療如低分子肝素及介入治療中獲益。 三、血管重建的選擇 (一)PCI的引薦程度： 類： 1前述高危組患者，無嚴(yán)重合并癥，冠脈解剖適于PCI術(shù)建議行早期PCI術(shù)； 2單或雙支病變伴或不伴前降支近端病變，有大量存活心肌且無創(chuàng)檢查提示高危者，建議行PCI或CABG術(shù)證據(jù)程度：B； 3多支冠脈病變，適宜的冠脈解剖，左

12、室功能正常，無糖尿病的患者引薦行PCI或CABG術(shù)證據(jù)程度：A； 4建議UA/NSTEMI患者行PCI術(shù)時常規(guī)靜脈運用血小板GP b/a受體拮抗劑 a類： 1對于藥物治療中的靜脈橋血管的冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者，非再次冠狀動脈旁路移植術(shù)適宜人選，選擇PCI術(shù)處置靜脈橋血管的局限性或多處病變；證據(jù)程度：C； 2單或雙支病變伴或不伴前降支近端病變，有中等量存活心肌且無創(chuàng)檢查提示缺血者，行PCI或CABG術(shù)是合理的證據(jù)程度：B； 3單支前降支近端嚴(yán)重病變，PCI或CABG較藥物治療得益更大證據(jù)程度：B； 4顯著左主干病變50狹窄的患者，有血管重建指征但不適宜行CABG術(shù)，行PCI術(shù)是合理的；造影時

13、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者需行急診PCI證據(jù)程度：B； b類： 1非高危患者，單支或多支病變，一處以上病變需處置但勝利的能夠較低時行PCI術(shù)證據(jù)程度：B； 2雙或三支病變患者，存在前降支近端嚴(yán)重病變，伴經(jīng)治療的糖尿病或左心功能異常，冠脈解剖適于行PCI術(shù)，思索PCI治療證據(jù)程度：B； 類： 1單或雙支病變不伴前降支近端嚴(yán)重病變，無缺血的病癥或體征，或無創(chuàng)檢查無心肌缺血證據(jù)的患者，不引薦行PCI或CABG術(shù)證據(jù)程度：C； 2無高危要素的UA/NSTEMI患者，單或多支病變，未經(jīng)藥物治療，或伴以下一條以上者，不引薦行PCI術(shù)： a. 僅小范圍心肌存在危險證據(jù)程度：C； b. 擬處置的病變或罪犯血管形狀學(xué)提

14、示勝利率較低證據(jù)程度：C； c. 高危的圍手術(shù)期死亡率證據(jù)程度：C； d. 非嚴(yán)重病變50狹窄左主干病變證據(jù)程度：A； 2三支病變，在左室功能不全者LVEF50得益更大證據(jù)程度：A； 3雙支病變伴前降支近端嚴(yán)重病變，伴左室功能不全者LVEF50或無創(chuàng)檢查提示缺血證據(jù)證據(jù)程度：A； 4不適宜或不能行PCI，最強保守治療情況下仍有心肌缺血證據(jù)程度：B； 5單或雙支病變伴或不伴前降支近端嚴(yán)重病變，存在大面積存活心肌且無創(chuàng)檢查提示高危的患者引薦行CABG或PCI術(shù)證據(jù)程度：B； 6多支病變、左室功能正常且無糖尿病的患者引薦行CABG或PCI術(shù)證據(jù)程度：A； a類： 1存在經(jīng)過治療的糖尿病的多支病變患者

15、，以乳內(nèi)動脈行CABG術(shù)得益大于PCI術(shù)證據(jù)程度：B； 2存在經(jīng)過治療的糖尿病的多支病變的患者，以乳內(nèi)動脈行CABG術(shù)是合理的證據(jù)程度：B； 3多支隱靜脈橋病變，尤其供應(yīng)前降支的橋血管存在嚴(yán)重病變，行再次CABG術(shù)是合理的證據(jù)程度：C； 4單或雙支病變伴或不伴前降支近端嚴(yán)重病變，存在中等面積存活心肌且無創(chuàng)檢查提示缺血的患者，行CABG或PCI術(shù)是合理的證據(jù)程度：B； 5單支前降支近端嚴(yán)重病變，PCI或CABG較藥物治療得益更大證據(jù)程度：B； 6多支病變伴病癥性心肌缺血者，行CABG術(shù)或PCI是合理的證據(jù)程度：B； b類： 單或雙支病變不伴前降支近端嚴(yán)重病變，存在少量存活心肌，不適于行PCI術(shù)的

16、患者可思索行CABG術(shù)； 類： 單或二支病變不伴前降支近端嚴(yán)重病變，無缺血的病癥或體征，或無創(chuàng)檢查無心肌缺血證據(jù)的患者，不引薦行CABG或PCI術(shù)。 總體來說，UA/USTEMI患者行PCI或CABG的指征與穩(wěn)定型心絞痛者類似，高?；颊甙樽笫夜δ懿蝗?、伴糖尿病、雙支病變伴前降支近端嚴(yán)重病變、嚴(yán)重三支病變或左主干病變者應(yīng)建議行CABG。低?；颊咂胀ㄒ]藥物治療，能否選擇血管重建治療戰(zhàn)略應(yīng)根據(jù)患者的生活質(zhì)量及志愿，如在規(guī)范藥物治療下仍不能改善病癥，或生活質(zhì)量及功能形狀明顯遭到影響，那么可思索血管重建治療。 四、總結(jié) 美國的最新指南表達(dá)了對ACS 治療戰(zhàn)略的微妙平衡，較之2002年版的指南，有4方面

17、的措辭微妙更改。 1對于早期介入治療的強調(diào)沒有那么突出，這主要ICTUS實驗包括其長期隨訪的結(jié)果。02年版中提到，假設(shè)沒有高危特征，又沒有忌諱證，早期介入與保守均可a。同時，對于反復(fù)由于ACS就診而無現(xiàn)行缺血證據(jù)或高危要素的患者，鼓勵早期介入a。新版指南那么取消了這一a引薦；對于高危患者的早期介入依然列入a 引薦，由于假設(shè)把包括ICTUS一并列入進(jìn)展匯總，在現(xiàn)有的PCI 實際體系下，早期介入總體也是獲益的。但是，對早期介入的a引薦僅限于高危要素的存在與具有臨床事件的風(fēng)險。 2新版指南添加了b引薦，特別是對于那些內(nèi)科治療能穩(wěn)定的患者，保守治療也是合理的，能否進(jìn)展選擇性介入治療，更多的決議權(quán)留給醫(yī)

18、生與患者。 3新版指南的另一個鮮明特征是不忘強調(diào)對全身情況的注重，多次在a引薦中出現(xiàn)“沒有嚴(yán)重的全身合并癥及手術(shù)忌諱癥的字眼。 4特別在b中添加了對有腎功能不全的患者進(jìn)展介入是合理的，這能夠是為了強調(diào)不能讓腎功不全患者失去治療時機，將腎功不全與全身合并癥肝衰，肺衰，癌癥區(qū)別開來。 筆者以為在治療戰(zhàn)略方面，新版指南更加符合臨床實際，更加有實踐操作性與參考價值。在早期介入的概念中包含了立刻Immediate與推遲deferred兩個方面。非早期介入并不排除介入治療，對應(yīng)的概念是選擇性介入(selective invasive)。實踐上，假設(shè)仔細(xì)閱讀目前指南所基于的臨床實驗，包括FRISC-II, RITA-3,