經(jīng)皮氧分壓反映低血容量性休克患者組織灌注的臨床研究

1、.：.；經(jīng)皮氧分壓反映低血容量性休克患者組織灌注的臨床研討于 晴 劉 玲 劉松橋 張朋書(shū) 盧院華 吳愛(ài)萍 楊 毅 邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研討所【摘要】目的：討論經(jīng)皮氧分壓及氧分壓分流對(duì)低血容量性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中組織灌注的評(píng)價(jià)價(jià)值。方法：8例收住ICU的低血容量性休克患者納入研討。記錄入ICU時(shí)(復(fù)蘇目的到達(dá)前)及到達(dá)液體復(fù)蘇目的后(如6h仍未到達(dá)復(fù)蘇目的那么記錄液體復(fù)蘇6h)的經(jīng)皮氧分壓(PtcO2)、經(jīng)皮二氧化碳分壓(PtcCO2)、血流動(dòng)力學(xué)、氧合及組織灌注情況，分別計(jì)算經(jīng)皮氧分壓差值(PaO2-PtcO2)、氧分壓分流PO2Shunt=(PaO2

2、-PtcO2)/PaO2，評(píng)價(jià)PtcO2及PO2Shunt與乳酸(Lac)及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的相關(guān)性。結(jié)果：8例低血容量性休克患者中6例到達(dá)液體復(fù)蘇目的，一切監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示PtcO2均低于PaO2(t=5.182，p0.001)，PtcCO2與PaCO2呈正相關(guān)(r=0.732,p0.01)。到達(dá)液體復(fù)蘇目的后PaO2-PtcO2和PO2Shunt較液體復(fù)蘇目的到達(dá)前有所降低，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PtcO2與ScvO2呈正相關(guān)(r=0.628，p0.05)、PaO2-PtcO2及PO2Shunt均與ScvO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.651和-0.731，p均0.05)。結(jié)論：低血容量

3、性休克液體復(fù)蘇過(guò)程中PtcO2及PtcO2Shunt能夠是反映組織灌注的目的?！娟P(guān)鍵詞】低血容量性休克；液體復(fù)蘇；經(jīng)皮氧分壓目前有很多準(zhǔn)確丈量心臟及呼吸功能的措施，但是臨床上仍迫切需求可以監(jiān)測(cè)部分組織灌注情況及氧代謝的方法。皮膚是休克發(fā)生時(shí)循環(huán)改動(dòng)最早的器官，器官功能妨礙發(fā)生最早。在皮膚外表放置Clark電極，經(jīng)過(guò)電極直接丈量留存在皮膚組織內(nèi)的O2及CO2PtcO2/PtcCO2，可以部分的反響部分組織的灌注情況。能夠會(huì)是一個(gè)用于臨床評(píng)價(jià)皮膚組織氧供及灌注的敏感目的。但PtcO2/PtcCO2受很多要素影響，與動(dòng)脈氧分壓，皮膚氧耗量及血流量有關(guān)1。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)察看低血容量性休克液體復(fù)蘇過(guò)程中Pt

4、cO2、PaO2-PtcO2及PtcO2Shunt等目的的變化，討論在低血容量性休克液體復(fù)蘇過(guò)程中監(jiān)測(cè)PtcO2可以判別患者組織灌注情況。資料與方法1、研討對(duì)象 2021年8月至2021年2月入住東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診斷為低血容量性休克的患者入選本研討。研討方案經(jīng)東南。大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)同意，入組實(shí)驗(yàn)前與患者或家屬簽署知情贊同書(shū)。入選規(guī)范：年齡16-90歲，性別不限，符合低血容量性休克的診斷規(guī)范2：繼發(fā)于體內(nèi)外急性大量失血或失液，或有液體的嚴(yán)重?cái)z入缺乏；有組織低灌注表現(xiàn)如：口渴、精神形狀改動(dòng)、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)；收縮壓下降(40mmHg，1mmHg=0.133kPa)或脈壓差

5、減少(20mmHg)、尿量100次/min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)8mmHg。排除規(guī)范：年齡90歲；其它緣由引起的休克；大面積皮膚燒傷或部分嚴(yán)重的皮膚疾病或損傷；胸腹部不能放置電極者；患者及家屬不贊同者?；颊哳A(yù)備及監(jiān)測(cè)：患者入科后參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，給予病因治療、液體復(fù)蘇、血管活性藥物等治療措施，留置動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，采血監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x(Nova M，美國(guó)NOVA Biomedical公司)，中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，監(jiān)測(cè)中心靜脈血?dú)夥治?，在胸部或腹部放置Clark電極，電極溫度設(shè)定為43.5攝氏度，監(jiān)測(cè)PtcO2及PtcCO2，采用經(jīng)皮氧分

6、壓監(jiān)測(cè)儀(TCM4，丹麥Radiometer Copenhagen公司)。2、實(shí)驗(yàn)察看 記錄患者入科后即刻(0h)、復(fù)蘇1小時(shí)(1h)、復(fù)蘇2小時(shí)(2h)、及6小時(shí)(6h)以及到達(dá)液體復(fù)蘇目的時(shí)(end)各監(jiān)測(cè)參數(shù)。假設(shè)6小時(shí)內(nèi)曾經(jīng)到達(dá)休克液體復(fù)蘇目的，那么記錄到達(dá)治療目的時(shí)的各參數(shù)值。液體復(fù)蘇目的：到達(dá)或維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓70mmHg或者兩小時(shí)內(nèi)不需求添加血管活性藥物的用量及正性肌力的藥物用量，也不需求額外的液體管理治療平均動(dòng)脈壓下降10mmHg，或心率變化30%，而血壓穩(wěn)定(平均動(dòng)脈壓變化10mmHg，心率變化30%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處置 數(shù)據(jù)以均值規(guī)范差 () 表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處置采用S

7、PSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，各目的間比較采用Bivariate法進(jìn)展相關(guān)性分析，分別采用單要素方差分析、2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。p0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1、患者普通資料 8例患者(其中男性6例，女性2例)入選本研討，平均年齡(34.612.4)歲，APACHE評(píng)分為(19.7511.40)，低血容量性休克病因多為急性失血及失液，手術(shù)止血治療5例，其中2例未能行外科止血的患者死亡(表1,圖1)。8例患者各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)PtcO2均低于PaO2(t=5.182,p0.001)，同時(shí)兩者之間無(wú)相關(guān)性(r=0.457,p=0.)；PtcCO2與PaCO2存在顯著相關(guān)性(r=0.732

8、,p0.01；圖2)，同時(shí)與乳酸顯著相關(guān)(r=0.701,p0.05)。存活患者到達(dá)液體復(fù)蘇目的后與到達(dá)液體復(fù)蘇目的前比較，Lac、ScvO2、PtcO2、PaO2-PtcO2及PO2Shunt均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。PtcO2，PaO2-PtcO2，PO2Shunt有所降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。PaO2-PtcO2及PO2Shunt均與ScvO2顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.651和-0.731,p均0.3的危重病患者處于休克形狀，同時(shí)低血容量性休克患者的PO2Shunt較循環(huán)穩(wěn)定的患者明顯升高，而且PO2Shunt升高與患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后顯著相關(guān)5,9。PO2Shunt能夠間接反映的是組織氧供需間

9、的關(guān)系，本研討發(fā)現(xiàn)PaO2-PtcO2及PO2Shunt與ScvO2存在顯著相關(guān)性。同時(shí)察看到在低血容量性休克PtcO2與組織灌注正相關(guān)低組高織灌注越差，而PaO2-PtcO2及PtcO2Shunt變化趨勢(shì)與組織灌注程度的趨勢(shì)相反，而PaO2-PtcO2及PtcO2Shunt越高，反映組織缺氧越嚴(yán)重，組織灌注缺乏。仍需進(jìn)一步研討證明PtcO2及PtcO2Shunt能夠是反映低血容量性休克的患者組織灌注的目的。本研討在液體復(fù)蘇到達(dá)目的前后兩組間各參數(shù)比較，PtcO2，PaO2-PtcO2，PtcO2shunt以及各血流動(dòng)力學(xué)及氧合等相關(guān)目的均未存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，思索察看的時(shí)間間隔缺乏夠長(zhǎng)，缺乏以引

10、起統(tǒng)計(jì)結(jié)果變化；同時(shí)目前病例數(shù)少，同時(shí)疾病的嚴(yán)重程度不同未能繼續(xù)進(jìn)展亞組及多要素回歸分析模型；死亡與存活患者的血流動(dòng)力學(xué)及氧合變化趨勢(shì)不同，均能夠?qū)ρ杏懡Y(jié)果呵斥不同的影響。總之，PtcO2、PaO2-PtcO2及PtcO2Shunt均與低血容量性休克的患者液體復(fù)蘇過(guò)程中組織灌注情況存在明顯的相關(guān)性，可以反映組織的灌注情況，但PtcO2及PtcO2Shunt與組織灌注的變化關(guān)系有待進(jìn)一步證明。參考文獻(xiàn)1.Eberhard P,The design,use, and results of transcutaneous carbon dioxide analysis: current and fut

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16、1 8例低血容量性休克患者的普通資料病例性別年齡來(lái)源APACHE低血容量性休克病因手術(shù)治療原發(fā)病因控制血管活性藥物7天內(nèi)死亡ICU住院日1男20普外科11麥克爾憩室是是是生存82男21急診科9大面積燒傷否否否生存193女26婦產(chǎn)科10前置胎盤(pán)是是否生存44男46泌尿外科19泌尿系結(jié)石是是否生存25男52普外科29膽管癌出血否否是死亡16男47急診科38脾破裂否否是死亡67女33普外科12脾破裂+腹膜后出血是是否生存108男32血管外科31股動(dòng)脈破裂是是是生存3表2 6例存活低血容量性休克液體復(fù)蘇到達(dá)復(fù)蘇目的前后各參數(shù)的變化復(fù)蘇目的到達(dá)前(n=6)復(fù)蘇目的到達(dá)后(n=6)pHR(次/分)1117

17、.1719.447107.3324.5330.537MBP(mmHg)81.5014.36383.3311.0940.629CVP(mmHg)5.333.5595.673.5590.901PaCO2(mmHg)46.2007.00437.9178.5830.986PtcCO2(mmHg)41.175.98137.836.8240.882Lac(mmol/L)4.1672.1.4671.2470.12ScvO20.7530.05700.7710.04410.939PvO2(mmHg)45.705.11445.003.7230.652PaO2(mmHg)191.8012.990149.6531.80235.270.126PaO2/FiO2(mmHg)475.55531.387389.2378.3000.502PtcO2(mmHg)122.1743.769108.0035.270.571PaO2-PtcO2(PO2，mmHg)69