2022申購(gòu)藥品表及廉潔承諾書(shū)

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3、arning signs, isolating network protection facilities暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)新 藥 申 請(qǐng) 表填表日期： 年 月 日 編號(hào)：通用名：商品名：批準(zhǔn)文號(hào)/注冊(cè)證號(hào)：是否專(zhuān)利藥品： 是 否劑型： 規(guī)格： 單位：掛網(wǎng)入圍情況：是 ID號(hào)：否 重點(diǎn)監(jiān)控 新藥是否根本藥物：是 否是否醫(yī)保藥物：是 否供貨價(jià)元：零售價(jià)元：生產(chǎn)企業(yè)：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：國(guó)產(chǎn) 合資 進(jìn)口代理商：聯(lián)系人： ：經(jīng)銷(xiāo)商：聯(lián)系人： ：已使用該藥的三甲醫(yī)院：本院在用同類(lèi)品種規(guī)格零售價(jià)生產(chǎn)廠家是否醫(yī)保可否被取代123適應(yīng)癥按藥品說(shuō)明書(shū)填寫(xiě)：申請(qǐng)理由：包括但不限于：該藥是否在診

4、療指南中被推薦使用？對(duì)專(zhuān)科疾病治療在療效、平安性、價(jià)格、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的價(jià)值，特別是與本院在用同類(lèi)品種相比擬的優(yōu)勢(shì)，能否替代在用的同類(lèi)品種？按要點(diǎn)1、2、3填寫(xiě)申請(qǐng)科室主任及管理小組成員簽名： 會(huì)議日期： 年 月 日注：1、新藥申請(qǐng)需由科室主任組織召開(kāi)科室管理小組會(huì)議集體討論決定，并做好會(huì)議討論記錄備查。不得申請(qǐng)主要為其他專(zhuān)科使用的藥物。2、本表和?廉潔承諾書(shū)?本表背頁(yè)經(jīng)小組成員簽字后由科室遞交藥學(xué)部暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥品臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 申請(qǐng)日期： 方案使用日期： 藥品通用名： 藥品商品名：劑型： 規(guī)格： 單位： 零售價(jià)元： 申購(gòu)量：申請(qǐng)人簽名： 科室聯(lián)

5、系人： 聯(lián)系 ：申請(qǐng)理由：包括但不限于：1、醫(yī)院現(xiàn)有藥物對(duì)該疾病治療效果的局限性；臨購(gòu)該藥對(duì)治療的價(jià)值；或其他理由；2、患者姓名、住院號(hào)、診斷、藥物用法用量、用藥天數(shù)；3、是否簽署知情同意書(shū)申請(qǐng)科室主任及管理小組成員簽名： 會(huì)議日期 年 月 日生產(chǎn)廠家： 掛網(wǎng)入圍情況：是 否 新藥中標(biāo)ID號(hào)： 醫(yī)保：甲 乙 否重點(diǎn)監(jiān)控：是 否供貨單位： 供貨價(jià)元： 零售價(jià)元：藥品采購(gòu)資料是否齊備：是 否 本年度申請(qǐng)臨購(gòu)次數(shù)：采購(gòu)員簽名： 日期： 藥學(xué)局部管主任簽名： 日期：藥學(xué)部意見(jiàn)： 藥學(xué)部主任簽名： 年 月 日醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)意見(jiàn)： 主任委員簽名： 年 月 日 注：1、臨時(shí)采購(gòu)藥品為個(gè)別患者

6、臨床治療必需而一次性購(gòu)置使用的藥品。 2、臨購(gòu)申請(qǐng)需由科室主任組織召開(kāi)科室管理小組會(huì)議集體討論決定，并做好會(huì)議記錄備查。 3、本表和?廉潔承諾書(shū)?本表背頁(yè)經(jīng)小組成員簽字后由科室遞交藥學(xué)部廉 潔 承 諾 書(shū)為認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，營(yíng)造老實(shí)守信、廉潔行醫(yī)的良好風(fēng)氣，抵抗醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為，在科室申請(qǐng)采購(gòu)藥品等與相關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及其經(jīng)銷(xiāo)人員接觸的過(guò)程中，本人向醫(yī)院鄭重承諾：一、嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)購(gòu)置藥品，并根據(jù)科室實(shí)際需要提出相關(guān)要求，不利用手中權(quán)力謀取不正當(dāng)利益；二、不收受生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及其經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益；三、不以購(gòu)置、使用其藥品等為條件，向相關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及其經(jīng)銷(xiāo)人員暗示、索要不正當(dāng)利益；四、根據(jù)患者病情需