病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效評價中的調整方法與應用

1、病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效評價中的調整方法與應用 DOI： 基金項目：北京市科學技術委員會支持項目（Z131100006113019）作者單位：100050 北京市公共衛(wèi)生信息中心（劉婉如、白玲、郭默寧）；北京安貞醫(yī)院（張樂輝）；首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（仇葉龍）；北京市衛(wèi)生與計劃生育委員會（鄧小虹） 通信作者：郭默寧，Email:劉婉如 張樂輝 仇葉龍 鄧小虹 白玲 郭默寧【摘要】 目的 分析研究病例組合指數(shù)(CMI)在不同類型醫(yī)院績效評價中的適用性及其計算方法。方法 以全市短期住院病例中各主要疾病分類（MDC）組疾病構成對醫(yī)院CMI值進行標化調整，使不同類型醫(yī)院的CMI值與其醫(yī)療技術服務水平相匹配

2、。結果 應用全市MDC組疾病構成進行標化調整后，CMI值能夠較好地反映不同類型醫(yī)院醫(yī)療服務技術難度水平。結論 隨著社會人口的老齡化及疾病譜變化，綜合醫(yī)院在向急癥醫(yī)院與只收治亞急性、慢性病的醫(yī)院分化。在評價不同類型醫(yī)院的治療難度水平時，需要調整CMI值的計算方法。本研究采用的方法調整后的CMI值能夠更準確地反映不同類型醫(yī)院的醫(yī)療服務技術難度水平，可以為醫(yī)院績效評價提供準確的數(shù)據(jù)支持?！娟P鍵詞】 醫(yī)院績效評價； 病例組合指數(shù)（CMI）；診斷相關組（DRGs）The adjusting method and Application of CMI in Hospital Medical Perform

3、ance Evaluation Liu Wanru, Zhang Lehui, Qiu Yelong ,Deng Xiaohong, BaiLing, Guo Moning. Beijing Public health Information Center, Beijing 100050, China.Corresponding author: Guo Moning，Email:【Abstract】Objective Adjusting the calculate method of CMI to make it suitable in the medical performance eval

4、uation of different type of hospitals. Methods Adjusting CMI value by the ratio of cases in each MDC, to make the CMI value matched with the reality of different type of hospitals. Results After adjustment, CMI value could match the reality of different type of hospitals better. Conclusion Along wit

5、h more aging people and the disease spectrum changing, the general hospitals are dividing into the emergency hospital and the chronic disease hospital in Beijing area. To adjust the CMI calculation method is necessary when evaluating different type of hospitals. 【Key Words】 Medical performance evalu

6、ation; CMI; DRGs從醫(yī)療管理的角度，如何客觀公正地評價醫(yī)院醫(yī)療服務績效，對于優(yōu)化配置醫(yī)療資源，促進醫(yī)院提供醫(yī)療能力有著重要的意義。在眾多醫(yī)院績效評價體系中，疾病診斷相關組(DRGs)是國際上公認的較好地保持病例組合臨床同質及資源同質的工具1。北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開始，就在各項醫(yī)療服務績效評價、臨床重點?？棋噙x和醫(yī)院對口支援工作評估中使用DRGs的評價體系，其中病例組合指數(shù)（Case-Mix Index ，CMI ）是最常用的的指標之一。DRGs權重反映的是該組收治病例的復雜程度與治療技術難度，CMI值代表醫(yī)院收治的所有住院病例的例均權重。如果該醫(yī)院收治病例中技術難度大、

7、資源消耗多（在數(shù)值上表現(xiàn)為權重值高）的病例比例高，其CMI值就大；反之，難度低、花費少的病例占的比例高，則其CMI值就小2。但近年來，隨著社會人口老齡化及疾病譜變化，綜合醫(yī)院在向急癥醫(yī)院與只收治亞急性、慢性病的醫(yī)院分化。研究者發(fā)現(xiàn)，在應用CMI評價北京市綜合醫(yī)院的治療難度水平時，部分實力很強的三甲綜合醫(yī)院的CMI值反而低于某些水平一般的二級綜合醫(yī)院。本研究在綜合醫(yī)院中分別選擇了8家二級和8家三級醫(yī)院，對2014年各醫(yī)院的CMI值進行了分析比較，探索針對不同類型醫(yī)院績效評價中計算CMI值的調整方法。資料與方法一、資料來源本研究數(shù)據(jù)來自于北京市公共衛(wèi)生信息中心“住院病案首頁數(shù)據(jù)庫”。從中提取了北京

8、市8家二級綜合和8家三級綜合醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，對其2014年住院病案首頁數(shù)據(jù)進行分析。二、研究方法本研究采用BJ-DRGs（2014版）分組軟件對全市130余家數(shù)據(jù)質量合格的二級以上醫(yī)療機構的住院病例進行分組統(tǒng)計，將所有的疾病分為26個主要診斷類別（major diagnostic category，MDC）共計751個DRGs，計算出全市各DRGs權重值。從住院醫(yī)療服務總量、總權重、DRGs組數(shù)、CMI值、各醫(yī)院各MDC組病例數(shù)構成及各MDC組CMI值幾個方面對16家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行比較分析。（一）住院醫(yī)療服務總量：通過各醫(yī)院出院病例數(shù)來反映醫(yī)院住院醫(yī)療服務收治能力和住院醫(yī)療服務總量，對16家

9、樣本醫(yī)院基本情況進行描述。（二）總權重和CMI值：以各醫(yī)院出院病例總權重值來反映該院經(jīng)DRGs風險調整后的住院醫(yī)療服務總產出；以CMI值（即例均權重）來反映各醫(yī)院收治病例的平均技術難度水平。由于DRGs方法適用于急性住院醫(yī)療服務的評價，因此，本研究在進行基于DRGs分組的分析前，首先剔除了住院時間大于60天的病例和未入組病例，指標計算公式分別如下：總權重=（某DRGs權重該醫(yī)院該DRGs的病例數(shù)）（三）各醫(yī)院各MDC組病例數(shù)構成比及各MDC組CMI值：1. 假定全市出院病例數(shù)為N，共覆蓋26個MDC組，第k個MDC組的病例數(shù)為Nk，則：全市總體中第k個MDC組的病例數(shù)構成比Rk= Nk/N全市

10、總體中第k個MDC組的CMIk= 全市分入MDCk組的所有病例的總權重 Wk/Nk2. 以全市出院病例各MDC組病例數(shù)構成標化后計算各醫(yī)院CMI值。假定m醫(yī)院出院病例數(shù)為Nm，共覆蓋k個MDC組，每個MDC組的病例數(shù)為Nmk，則：m醫(yī)院MDCk的病例數(shù)構成比Rmk=Nmk/Nmm醫(yī)院MDCk的CMImk= m醫(yī)院分入MDCk組的所有病例的總權重Wmk /Nmkm醫(yī)院經(jīng)上述方法標化后計算CMI值= （m醫(yī)院MDCk的CMImk全市總體中第k個MDC組的病例數(shù)構成Rk）。結 果一、各樣本醫(yī)院住院醫(yī)療服務總量16家醫(yī)院的基本情況如表1所示。按照機構級別等次及功能定位，可分為：三級甲等醫(yī)院（A類）4家

11、，區(qū)域醫(yī)療中心（B類）9家，正向康復、護理、社區(qū)功能轉型的二級醫(yī)院（C類）3家。由表1可以看出，三類醫(yī)院無論在床位配置還是年出院病例數(shù)方面，均有較大差異。其中，A類醫(yī)院床位數(shù)均值在1 500張以上，年出院病例數(shù)均值在70 000例以上，B類醫(yī)院次之，C類規(guī)模較小，床位不足500張，出院人數(shù)僅為5 000左右。表1 2014年北京市16家綜合醫(yī)院基本情況醫(yī)院代碼類型實有床位（張）出院人數(shù)（人次）A1三級甲等1 98575 990A2三級甲等1 72586 695A3三級甲等1 87178 679A4三級甲等1 28760 899三級甲等均值1 717 75 566B1區(qū)域醫(yī)療中心79523 39

12、6B2區(qū)域醫(yī)療中心77020 506B3區(qū)域醫(yī)療中心92437 770B4區(qū)域醫(yī)療中心1 00336 293B5區(qū)域醫(yī)療中心99236 120B6區(qū)域醫(yī)療中心54015 584B7區(qū)域醫(yī)療中心72720 974B8區(qū)域醫(yī)療中心74019 580B9區(qū)域醫(yī)療中心81018 713區(qū)域醫(yī)療中心均值811 25 437 C1二級轉型3586 252C2二級轉型3405 818C3二級轉型2663 551二級轉型均值321 5 207 二、各樣本醫(yī)院總權重和CMI值按照總權重和原CMI的算法，16家樣本醫(yī)院的醫(yī)療服務能力分析結果如表2所示。表2 2014年北京市16家綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指標分析 LI

13、NK Excel.Sheet.12 C:UsersdqyzfDesktop投稿中華醫(yī)院管理雜志論文-0817 缺3篇DRGs 中華論文工作簿2.xlsx Sheet5!R1C1:R20C5 a f 4 h * MERGEFORMAT 醫(yī)院代碼類型DRGs組數(shù)總權重CMIA1三級甲等64371 553.470.95A2三級甲等63988 225.821.02A3三級甲等63778 753.561.00A4三級甲等545106 675.781.75三級甲等均值61686 302.16 1.15B1區(qū)域醫(yī)療中心51921 466.350.93B2區(qū)域醫(yī)療中心54021 859.951.08B3區(qū)域醫(yī)

14、療中心57733 142.500.88B4區(qū)域醫(yī)療中心60137 861.291.06B5區(qū)域醫(yī)療中心58330 591.740.85B6區(qū)域醫(yī)療中心49315 054.080.97B7區(qū)域醫(yī)療中心54321 008.171.01B8區(qū)域醫(yī)療中心51019 460.851.00B9區(qū)域醫(yī)療中心47218 022.980.97其他醫(yī)療中心均值538 24 274.21 0.96 C1城區(qū)轉型二級2996 813.281.10C2城區(qū)轉型二級3356 296.371.09C3城區(qū)轉型二級2033 582.581.03轉型二級均值2795 564.08 1.08由表2可以看出，三類醫(yī)院中，A類醫(yī)院總

15、權重和覆蓋DRGs組數(shù)均為最高，表明此類醫(yī)院醫(yī)療服務范圍最廣，醫(yī)療服務總產出最高；而C類醫(yī)院總權重和覆蓋DRGs組數(shù)較少，顯示此類醫(yī)院醫(yī)療服務范圍較窄，醫(yī)療服務總產出較少。但在CMI值的表現(xiàn)方面，C類醫(yī)院CMI值分別為1.10、1.09和1.03，而4家A類醫(yī)院中除一家以心血管外科為優(yōu)勢學科的綜合醫(yī)院CMI值為1.75外，其余3家醫(yī)院CMI值均低于C類醫(yī)院中的最低值（1.03）。在所有13家三甲和醫(yī)療中心醫(yī)院中，有6家醫(yī)院CMI值低于全市均值1.0，但3家覆蓋DRGs組數(shù)不足300組的小型二級醫(yī)院CMI值卻高于服務范圍在500組以上的三級醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院。顯然以這種計算方法得出的CMI值

16、表示醫(yī)院技術難度水平是不準確的。經(jīng)分析， C類醫(yī)院50%60%的病例所在DRGs組權重值大于1，同樣為權重值高于2 的DRGs組，C3醫(yī)院的例均費用低于全市均值和A1醫(yī)院，死亡率卻遠高于全市均值和A1醫(yī)院，說明C3醫(yī)院收治這類高齡、有嚴重合并癥的病例主要解決的是基本醫(yī)療護理和臨終關懷需求，并非開展高技術難度治療（表3）。為此需要探索對CMI值進行調整的方法。表3 2014年北京市2家綜合醫(yī)院部分權重值高于2的DRGs比較診斷相關組權重值范圍病例數(shù)（例）死亡率（%）例均費用（元）全市A1醫(yī)院C3醫(yī)院全市A1醫(yī)院C3醫(yī)院全市A1醫(yī)院C3醫(yī)院 372 6122 11146.254.2275.0079

17、 748.872 855.529 593.62.5350 2981 734142.841.2114.3057 303.467 855.736 224.222.5933154 3122003.960.8618.0042 158.542 903.225 346.9三、各樣本醫(yī)院各MDC組病例數(shù)構成比及各MDC組CMI值研究者從各醫(yī)院覆蓋的26個MDC組中選擇了在全市病例中占比較高且屬于綜合醫(yī)院醫(yī)療服務范圍的18個MDC組，對各醫(yī)院各MDC組的CMI值進行了比較，結果在A1醫(yī)院中，有15個MDC組的CMI值高于全市均值，而在C3醫(yī)院，只有7個組的CMI值高于全市均值?？梢夾1醫(yī)院與C3醫(yī)院CMI值的

18、差異，是由于A1類醫(yī)院收治的高權重值病例數(shù)量雖然多于C3醫(yī)院，但同時還覆蓋了更多的常見、多發(fā)急重癥、手術病種病例，使上萬例高權重值病例被大量腫瘤放化療、婦產科及內分泌等低權重值的常見病病例所稀釋。為解決這種由于病例構成差異帶來的CMI失真問題，本研究參考統(tǒng)計學標化調整方法3，采用全市各MDC組疾病構成比為標準構成值，對各醫(yī)院CMI值進行調整，結果見表4。表4 2014年北京市16家綜合醫(yī)院標化調整前后CMI值比較 LINK Excel.Sheet.12 C:UsersdqyzfDesktop投稿中華醫(yī)院管理雜志論文-0817 缺3篇DRGs 中華論文工作簿2.xlsx Sheet6!R1C1:

19、R20C5 a f 4 h * MERGEFORMAT 醫(yī)院代碼類型DRGs組數(shù)原CMI調整CMIA1三級甲等6430.951.18A2三級甲等6391.021.13A3三級甲等6371.000.96A4三級甲等5451.751.11三級甲等均值6161.15B1區(qū)域醫(yī)療中心5190.931.00B2區(qū)域醫(yī)療中心5401.080.99B3區(qū)域醫(yī)療中心5770.880.85B4區(qū)域醫(yī)療中心6011.060.99B5區(qū)域醫(yī)療中心5830.850.91B6區(qū)域醫(yī)療中心4930.970.89B7區(qū)域醫(yī)療中心5431.010.92B8區(qū)域醫(yī)療中心5101.000.93B9區(qū)域醫(yī)療中心4720.970.9

20、7區(qū)域醫(yī)療中心均值538 0.99C1城區(qū)轉型二級2991.100.90C2城區(qū)轉型二級3351.090.95C3城區(qū)轉型二級2031.031.03轉型二級均值2791.08注：表示無數(shù)據(jù)討 論一、以全部收治病例平均權重值作為CMI值評價不同類型綜合醫(yī)院技術難度水平的局限性：作為醫(yī)院收治病例DRGs權重的均值，理論上可以很好地反映醫(yī)院住院醫(yī)療服務資源消耗的多少，進而間接反映醫(yī)院住院醫(yī)療服務的技術難度水平。隨著社會人口的老齡化及疾病譜變化，北京地區(qū)的綜合醫(yī)院在向急癥醫(yī)院與只收治亞急性、慢性病的醫(yī)院分化。一些城區(qū)二級綜合醫(yī)院在轉型過程中逐漸以收治腦缺血、冠心病、慢性氣道阻塞等亞急性、慢性終末期病例內科保守治療為主，不對患者開展復雜的治療，例如C3醫(yī)院2014年收治的此類病例占了全年住院病例的45%