地質(zhì)災(zāi)害危險(xiǎn)性評(píng)估單位資質(zhì)申請(qǐng)表(樣表)

1、地質(zhì)災(zāi)害危險(xiǎn)性評(píng)估單位資質(zhì)申請(qǐng)表申請(qǐng)等級(jí)區(qū)級(jí)申請(qǐng)單位旦（蓋章）法定代表人XX（蓋章）填報(bào)日期XX表一基本情況單位名稱XX成立時(shí)間XX法人性質(zhì)XX注冊(cè)資金或開(kāi)辦資金XX單位地址XX上級(jí)主管單位有則寫，無(wú)則空法定代表人XX職務(wù)/職稱XX技術(shù)負(fù)責(zé)人XX職務(wù)/職稱XX技術(shù)人員情況單位具有工程地質(zhì)、水文地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)、巖土工程等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員XX人。其中：從事地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查或者地質(zhì)災(zāi)害防治技術(shù)工作5年以上（簡(jiǎn)稱“A類”）人員中高級(jí)職稱XX人,中級(jí)職稱&L人。人員專業(yè)高級(jí)職稱（人）中級(jí)職稱（人）其他（人）合計(jì)（人）其中：其中：其中：其中：A類外聘A類外聘A類外聘A類外聘工程地質(zhì)水文地質(zhì)環(huán)境地質(zhì)巖土工程其他

2、相關(guān)專業(yè)合計(jì)表二在職技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名身份證號(hào)碼SII，職稱職稱證件號(hào)碼所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校及地點(diǎn)從事地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查或者地質(zhì)災(zāi)害防治技術(shù)工作時(shí)間1XXXXXXXXXX234567891011121314151617181920注：此表的電子版請(qǐng)用MicrosoftExcel表格形式制作表三外聘技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名身份證號(hào)碼SII，職稱職稱證件號(hào)碼所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校及地點(diǎn)從事地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查或者地質(zhì)災(zāi)害防治技術(shù)工作時(shí)間1XXXXXXXXXX234567891011121314151617181920注：此表的電子版請(qǐng)用MicrosoftExcel表格形式制作15表四近二年內(nèi)承擔(dān)過(guò)的地質(zhì)災(zāi)害危險(xiǎn)性評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目名稱評(píng)估級(jí)別工程類別工程總投資評(píng)估質(zhì)量國(guó)土資源主管部門認(rèn)定或備案時(shí)間1XXXXXXXXXXXX234567891011121314表五主要技術(shù)裝備序號(hào)技術(shù)裝備名稱型號(hào)規(guī)格單位數(shù)量購(gòu)置時(shí)間備注（-）野外調(diào)查設(shè)備1數(shù)碼相機(jī)CANON臺(tái)422006-20092（-）測(cè)量定位設(shè)備12（三）監(jiān)測(cè)