呼吸困難幻燈片

1、呼 吸 困 難呼吸困難是一種癥狀，即患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，呼吸困難或呼吸時(shí)有不舒服的感覺(jué)?；颊叩闹髟V常是氣短、氣喘、胸悶、空氣不夠用等。緊張的體力勞動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象，這是正常的生理代償。在日常的生活活動(dòng)，如走路，一般速度上樓，吃飯，穿衣，甚至休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，則是病理性的呼吸困難。呼吸困難也是一種體征，即客觀可以發(fā)現(xiàn)患者有呼吸費(fèi)力，呼吸頻率、深度及節(jié)律出現(xiàn)異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸及呼吸輔助肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)等。呼吸困難的癥狀和體征可以一致，即病人自述有氣喘、氣短等，檢查者可見(jiàn)到病人有呼吸費(fèi)力及呼吸頻率、節(jié)律、深度等改變客觀現(xiàn)象。呼吸困難的癥狀

2、和體征也可分離，即病人可有癥狀而無(wú)體征，或有體征而無(wú)癥狀，或癥狀與體征的嚴(yán)重程度不一致。【病因】呼吸困難主要由于機(jī)體對(duì)通氣的需要超過(guò)呼吸器官的通氣能力所引起。呼吸困難由呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、中毒、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神疾病引起。呼吸困難是： 呼吸衰竭， 心力衰竭 的主要癥狀和體征。呼吸困難最常見(jiàn)的病因是： 呼吸系統(tǒng)疾病。 循環(huán)系統(tǒng)疾病。1.呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞。支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病等。 氣道阻塞引起通氣功能障礙。 肺臟疾病如肺炎、肺氣腫、肺膿腫、肺結(jié)核、肺梗死、肺腫瘤、肺不張、肺水腫、肺瘀血、彌漫性肺間質(zhì)疾病等。肺臟疾病主要

3、引起呼吸面積減少，造成換氣及通氣功能障礙。胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁炎癥、嚴(yán)重胸廓畸形、廣泛的胸膜粘連增厚、大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、胸膜結(jié)核、外傷等引起胸廓活動(dòng)障礙。胸廓活動(dòng)障礙造成換氣功能及通氣功能障礙。神經(jīng)肌肉疾病：脊髓灰質(zhì)病變累及頸髓，急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力累及呼吸肌。藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。神經(jīng)肌肉疾病主要引起通氣功能障礙。膈運(yùn)動(dòng)障礙膈麻痹、高度鼓腸、大量腹腔積液、胃擴(kuò)張、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。妊娠末期。膈運(yùn)動(dòng)障礙造成換氣功能及通氣功能障礙。2.循環(huán)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)于各種原因所致的左心和/或右心衰竭、心包填塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。3.中毒各種中毒均可引起。如：糖尿病酮癥酸中

4、毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。4.神經(jīng)精神性疾病引起呼吸中樞功能障礙的顱腦疾病，如：腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦膿腫、各種腦炎及腦膜炎等。神經(jīng)功能性疾病，如：癔病等。5.血液病常見(jiàn)于：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等?！緳C(jī)理與臨床表現(xiàn)】按發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)，可將呼吸困難分為：一、肺源性呼吸困難二、心源性呼吸困難三、中毒性呼吸困難四、血源性呼吸困難五、神經(jīng)精神性呼吸困難一、肺源性呼吸困難 呼吸系統(tǒng)的各個(gè)器官的疾病均可引起呼吸困難。 1.發(fā)生機(jī)理通氣功能、換氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和/或二氧化碳潴留引起呼吸困難。通氣功能障礙造成動(dòng)脈血二

5、氧化碳分壓升高，氫離子濃度升高，直接剌激呼吸中樞或剌激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，通過(guò)神經(jīng)反射作用于呼吸中樞，引起呼吸困難。通氣功能障礙還可造成動(dòng)脈血氧分壓降低而引起呼吸困難。換氣功能障礙導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓降低，缺氧直接剌激呼吸中樞或剌激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，通過(guò)神經(jīng)反射作用于呼吸中樞，引起呼吸困難。 缺氧亦可造成代謝性酸中毒，血中氫離子濃度升高而引起呼吸困難。由于呼吸阻塞或狹窄致使肺泡膨脹或陷閉，迷走神經(jīng)受強(qiáng)烈剌激興奮性增高，赫布（Hering-Breuer）反應(yīng)增強(qiáng)，引起呼吸困難。肺源性呼吸困難的發(fā)生機(jī)理 2.臨床表現(xiàn)臨床上分為:吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力。患者陳述吸氣時(shí)費(fèi)力

6、。客觀可見(jiàn)患者吸氣期延長(zhǎng)（正常的呼吸動(dòng)作是吸氣期短，呼氣期長(zhǎng)），呼吸緩慢，吸氣費(fèi)力。嚴(yán)重時(shí)，吸氣期有胸廓上舉，吸氣的呼吸輔助肌（胸鎖乳突肌、斜方肌、肋間肌等）參與呼吸動(dòng)作。 吸氣時(shí)在胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及腹上角出現(xiàn)凹陷，稱為“三凹征”?！叭颊鳌敝饕怯捎诤粑O度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴，不用聽(tīng)診器，靠近患者就可聽(tīng)到。三凹征常見(jiàn)于大的氣道梗阻或狹窄。如：喉部疾病 喉水腫、喉炎、喉痙攣、白喉、喉腫瘤和喉結(jié)核等。氣管或主支氣管疾病 支氣管肺癌、氣管旁淋巴結(jié)（腫瘤或結(jié)核）腫大、甲狀腺腫大，主動(dòng)脈瘤等壓迫氣管、主支氣管或氣管異物、大型痰栓等。呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力。

7、患者陳述呼氣時(shí)費(fèi)力?？陀^可見(jiàn)患者呼氣動(dòng)作緩慢，呼氣時(shí)相動(dòng)作延長(zhǎng)，撅嘴呼氣（荷包嘴，purse lip）。 嚴(yán)重時(shí)患者取坐位，兩手前撐，兩肩聳起，呼氣的呼吸輔助?。ū抽熂　⒏辜〉龋﹨⑴c呼氣動(dòng)作。胸廓呈桶狀，肋間隙飽滿，肋骨水平（胸腔過(guò)度充氣狀態(tài)）。呼氣期胸腔內(nèi)壓增加，可使頸靜脈怒張。聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)呼吸音的呼氣時(shí)相延長(zhǎng)，呼氣性哮鳴音。在吸氣期亦可有“三凹征”。主要由于胸腔過(guò)度充氣狀態(tài)時(shí)，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時(shí)負(fù)壓又加大。呼氣性呼吸困難主要由于肺泡、肺組織彈性減弱和/或小氣道痙攣和炎癥所致阻塞、狹窄。常見(jiàn)于：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、喘息型慢性支氣管炎及彌漫性泛細(xì)支氣管炎等?；旌闲院粑щy特點(diǎn)：呼氣與吸氣

8、均費(fèi)力。呼吸淺而快，即呼吸頻率減慢，深度變淺。伴有呼吸音的改變：呼吸音減低或消失，病理性呼吸音?；旌闲院粑щy主要由于肺組織或胸膜病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見(jiàn)于：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、廣泛肺纖維化、大面積肺梗死、肺不張、彌漫性肺間質(zhì)疾病、廣泛胸膜增厚、大量胸腔積液及張力性氣胸等。二、心源性呼吸困難各種疾病所致的左心衰竭和右心衰竭均可出現(xiàn)呼吸困難。左心衰竭的呼吸更為嚴(yán)重。 左心衰竭 左心衰竭的主要臨床表現(xiàn)是 呼吸困難 1.主要原因是肺瘀血和肺泡彈性降低，其機(jī)制是：肺瘀血 使肺泡張力增高，剌激肺牽張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射地興奮呼吸中樞。肺瘀血 使氣體彌散功能降低，即換氣功能障礙使血

9、氧分壓降低。肺瘀血 使肺泡活動(dòng)減弱，肺活量減低，即通氣功能障礙，血中二氧化碳增高，血氧分壓降低。肺循環(huán)壓力升高，對(duì)呼吸中樞的剌激增強(qiáng)。皮層下的呼吸中樞與心血管運(yùn)動(dòng)中樞都在腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，解剖部位相近，一些呼吸反射和血管運(yùn)動(dòng)反射同時(shí)出現(xiàn)。 2.心源性呼吸困難的特點(diǎn)：有引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因，如如風(fēng)濕性心臟病，高血壓性心臟病，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等。兩肺底或全肺出現(xiàn)濕性啰音。應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后，呼吸困難癥狀消失或好轉(zhuǎn)。呈混合性呼吸性困難。呼吸困難與體力活動(dòng)有關(guān)，體力負(fù)荷較多時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，或呼吸困難加重，而在休息時(shí)呼吸困難減輕或消失。臨床根據(jù)呼吸困難與體力負(fù)荷的關(guān)系進(jìn)行

10、心功能分級(jí)。呼吸困難與體位有關(guān)，平臥時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，坐位或半臥位時(shí)呼吸困難減輕或消失。嚴(yán)重的患者只能坐在靠背椅上入睡。又稱為端坐呼吸。需要在患者背部墊放的枕頭的數(shù)目，可作為端坐呼吸嚴(yán)重程度的標(biāo)志。端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制：坐位時(shí)因重力作用，使血液和水腫液聚積于腹部及下肢，從而減少回心血量，減輕肺瘀血。坐位有利于膈肌活動(dòng)，并可增加肺活量（可較臥位增加1030），從而改善通氣功能。 3.陣發(fā)性夜間呼吸困難又稱心源性哮喘（cardic asthma）。陣發(fā)性夜間呼吸困難是心源性呼吸的特點(diǎn)之一。陣發(fā)性夜間呼吸困難是由于左心功能不全引起的急性肺瘀血所致。夜間陣發(fā)性呼吸困難的表現(xiàn)：大多在夜間熟睡后12小時(shí)

11、，突然因胸悶、氣短而驚醒，被迫坐起，輕者數(shù)至數(shù)十分鐘后癥狀消失。重者可有氣喘、哮鳴音、肺底濕啰音或雙肺滿布中小水泡音、發(fā)紺、心率加快、奔馬律、咯粉紅色泡沫樣痰。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制：夜間眠時(shí)迷神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血不足，心輸出量下降，造成肺瘀血。平臥位時(shí)膈肌上移，肺活量下降，使通氣量減少。平臥位時(shí)下半身靜脈回心血量增多，加重肺瘀血。 睡眠時(shí)呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺瘀血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)瘀血加重，缺氧嚴(yán)重時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。夜間陣發(fā)性呼吸困難見(jiàn)于：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈關(guān)閉不全。冠心病。高血壓心臟病等。 特別應(yīng)注意 與支氣管哮喘相鑒別。 右

12、心衰竭右心衰竭嚴(yán)重時(shí)可有呼吸困難，但其主要表現(xiàn)是全身性水腫。右心衰竭的呼吸困難的程度較左心衰竭輕。右心衰竭的呼吸困難主要原因是體循環(huán)瘀血所致。右心衰竭呼吸困難的機(jī)理：右心房與上腔靜脈壓力因體循環(huán)瘀血而壓力升高，剌激壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞。血氧分壓降低，血中乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，剌激呼吸中樞。肝腫大、腹水及胸水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，而影響通氣功能。右心衰竭引起的呼吸困難見(jiàn)于：慢性肺源性心臟病。某些先天性心臟病。或由左心衰竭發(fā)展而來(lái)。此外，還見(jiàn)于各種原因所致的急性或慢性心包積液。心包積液引起呼吸困難的主要機(jī)制:大量心包積液致心包壓塞或心包增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)瘀血

13、所致。三、中毒性呼吸困難 1.急性感染各種急性感染時(shí)，因毒血癥及體溫升高，剌激呼吸中樞，使呼吸加快出現(xiàn)呼吸困難。見(jiàn)于各種原因的高熱和敗血癥。中毒性呼吸困難 2.代謝性酸中毒 血中大量酸性代謝產(chǎn)物聚積，剌激呼吸中樞及周圍化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，產(chǎn)生呼吸困難。深而有規(guī)律的呼吸，稱為酸中毒性呼吸，又稱Kussmaul呼吸。病人多有昏迷，在氣管內(nèi)往往有分泌物潴留，故呼吸時(shí)有鼾聲。 3.藥物中毒嗎啡、巴比妥類和有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒抑制呼吸中樞。昏迷時(shí)呼吸道分泌物聚積和氣道痙攣。上述二種原因均引起呼吸困難。藥物中毒呼吸困難的特點(diǎn)是：有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史。呼吸緩慢、變淺，伴有呼吸節(jié)律的改變，如潮式呼吸或間

14、停呼吸。潮式呼吸或間停呼吸由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸反饋系統(tǒng)失常。潮式呼吸和間停呼吸還見(jiàn)于中樞神經(jīng)疾病和糖尿病酮中毒等。 4.其他：亞硝酸鹽和苯胺類中毒使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白，失去攜氧功能致組織缺氧。一氧化碳中毒一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜氧能力導(dǎo)致缺氧。氰化物和含氰化物多的苦杏仁、木薯中毒 氰離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞的呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧。上述中毒均可引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。四、血源性呼吸困難 1.重度盆血(Hb60d/L)，高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥紅細(xì)胞攜氧能力降低引起血氧含量下降?；颊吆粑l率快而淺，心率快，稍

15、活動(dòng)或情緒激動(dòng)即出現(xiàn)氣促。 2.大出血或休克由于有效血容量減少，動(dòng)脈血壓下降，通過(guò)頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器，反射剌激呼吸中樞引起呼吸困難。呼吸頻率快。五、神經(jīng)精神性呼吸困難 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變重癥顱腦病變，如顱內(nèi)壓升高、腦瘤、腦出血、腦外傷等。因呼吸中樞血液供給減少，或直接受到壓力或病變的剌激，而出現(xiàn)呼吸困難。呼吸慢而深，常伴有呼吸節(jié)律的改變?nèi)绾粑?jié)律不整，雙吸氣（抽泣樣呼吸），潮式呼吸，間停呼吸、呼吸遏止（吸氣突然停止）等。有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)征狀和體征。 2.癔病特點(diǎn)是呼吸頻數(shù)，達(dá)60100次/分，表淺。又稱為獵犬樣呼吸，可困過(guò)度換氣出現(xiàn)胸痛及呼吸性堿中毒而發(fā)生手足搐搦癥。 3.神經(jīng)官能

16、癥嘆息樣呼吸，患者主訴有呼吸困難，但無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn)。特點(diǎn)：在一定的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一次短吸氣后深呼氣，伴有嘆氣聲，呼氣后自感悶等癥狀短暫緩解。 4.中樞性過(guò)度換氣一種嚴(yán)重的呼吸狀態(tài)，由于中腦下部或橋腦上部損害引起，患者常伴有木僵或昏迷，呼吸頻率100次/分，給氧不能改善，可伴有呼吸性堿中毒的癥狀?！景殡S癥狀及體征】1.發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音，見(jiàn)于支氣管哮喘、心原性哮喘。2.驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，見(jiàn)于急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。3.伴發(fā)熱，見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥及出血、咽后壁膿腫等。4.伴一側(cè)胸痛，見(jiàn)于大葉肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、支氣管肺癌等。5.伴咳嗽及膿痰，見(jiàn)于