重癥EV感染一些證據(jù)和思考

1、關(guān)于重癥EV感染的一些證據(jù)與思考第一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院概 述手足口病（HFMD）是由多種腸道病毒感染（柯薩奇A、B、C群，ECOH，腸道病毒71型）引起的傳染病，其中柯薩奇病毒A16及腸道病毒71型（EV71）是導(dǎo)致此疾病的主要病原第二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院手足口病-病原體類型病例數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它腸道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重癥病9280.604.6114.80死亡病例35422262.72

2、92.801.365.86EV71是重癥及死亡病例的主要病原第三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院概 述各種病原引起的HFMD 在臨床癥狀方面基本相似，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，但EV71具有嗜神經(jīng)性，通過損害腦神經(jīng)細(xì)胞和脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于EV71感染并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損害后，患兒可引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，進(jìn)而發(fā)展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能衰竭，病死率極高中國臺(tái)灣Huang等報(bào)道手足口病并發(fā)腦干腦炎患兒的病死率為4.8%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率為14.3%第四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭

3、州市兒童醫(yī)院概 述因此，在診療HFMD時(shí)，應(yīng)密切注意患兒有無CNS并發(fā)癥；使患兒得以早期治療，改善預(yù)后為此，衛(wèi)生部手足口病臨床專家組2011年制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識，作為2010版手足口病診療指南的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用第五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床分期第六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲

4、不振等癥狀此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)病例可出現(xiàn)CNS損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肢體無力、頸強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征（急性弛緩性麻痹，AFP）腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院第九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)

5、院臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血WBC升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵第十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以03歲為主病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別

6、患兒心動(dòng)過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥病例的早期識別第十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例的早期識別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地

7、甄別確認(rèn)第2期、第3期重癥病例早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（臨床分期為2期）包括腦膜腦炎、腦干腦炎、小腦炎、共濟(jì)失調(diào)及急性弛緩性麻痹等因此，EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄；可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查第十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例的早期識別2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，及時(shí)識別和阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵（病例一）從2期發(fā)展到3期一般需1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵故及時(shí)識別神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期征象

8、（或證據(jù)）是關(guān)鍵所在而下列指標(biāo)（征象或證據(jù)）提示可能發(fā)展為重癥病例危重型，臨床上需密切關(guān)注第十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、頻繁嘔吐、易驚、頻繁肢體抖動(dòng)或抽搐、無力、站立或坐立不穩(wěn)等極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫第十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140150

9、次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（2秒）外周血WBC計(jì)數(shù)升高外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L第十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥病例病情觀察中的一些思考第十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考不少危重病例追溯其早期變化，可以發(fā)現(xiàn)提示重癥的一些跡象，但被臨床醫(yī)生忽視（病例二）普通型病例要強(qiáng)調(diào)注重神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)及生命指征的仔細(xì)觀察和反復(fù)評估（病例三）內(nèi)容包括門診常規(guī)的體溫、心率、呼吸、血壓判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo)（意識、性格變化

10、和肌陣攣等）懷疑重癥病例，再要求進(jìn)行血常規(guī)、血糖和胸片，判斷危重性第十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考普通型病例在門診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時(shí)隨診詳細(xì)交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動(dòng)、無力皮膚花紋、四肢涼第二十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院第二十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考入院病例為2期或3期，但醫(yī)護(hù)人員觀察不夠、對一些

11、生命指征變化未引起重視或不正確解釋，直到4期或肺出血再發(fā)現(xiàn)病情危急（病例四）應(yīng)采用記錄表，1224h內(nèi)每1h記錄1次，極期或懷疑危重病例更短時(shí)間記錄重視交感神經(jīng)興奮心血管表現(xiàn)、呼吸加快（間質(zhì)性肺水腫）、神經(jīng)系統(tǒng)惡化（肌陣攣、反復(fù)嘔吐、持續(xù)高熱等腦干、下丘腦累及）第二十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考要了解神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的常見類型（無菌性）腦膜炎（病毒性）腦炎腦干腦炎急性播散性腦脊髓炎急性弛緩性麻痹第二十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥病例治療中的一些思考第二十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例

12、治療中注意的思考液體療法：液體療法是一個(gè)被忽視和爭論最多的問題，被忽視是因?yàn)榕R床醫(yī)生和護(hù)士不注意補(bǔ)液的量和速度首先神經(jīng)源性肺水腫（NPE）和腦水腫需要限液，但由于臨床的習(xí)慣，醫(yī)生處方液體后，護(hù)士間斷輸液，造成短期內(nèi)液體進(jìn)入量過多。2011版共識已經(jīng)要求均勻輸液，2.53.3 ml/（kgh），非常重要！其次，對于普通型、2期病例，從社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中習(xí)慣性的給予大量液體快速、間斷輸注，有可能使腦水腫和肺水腫加劇，這一點(diǎn)可能被嚴(yán)重忽視，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率增加第二十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考液體療法對于搶救使用的液體，常用

13、生理鹽水510ml/（kg次）3%氯化鈉34ml/（kg次）具有升高血鈉（145155 mmol/L）、降低腦水腫作用（但需注意，血鈉要控制在145155 mmol/L，過高也會(huì)導(dǎo)致不良后果），補(bǔ)充容量而避免了液體過多的不良后果，在休克復(fù)蘇中尤其合并顱內(nèi)高壓的救治中值得推薦在沒有高呼氣末正壓（PEEP）支持和利尿劑使用下，白蛋白的輸注有可能加重肺水腫而不利于神經(jīng)源性肺水腫的預(yù)防和治療第二十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考顱內(nèi)高壓病理報(bào)告EV71感染存在嚴(yán)重腦細(xì)胞腫脹及顱內(nèi)高壓，可采用積極的降顱壓處理（病例五）病情第二階段即應(yīng)積極降顱壓治療病情第

14、三階段需要強(qiáng)有力降顱壓措施降顱壓過程中保證有效循環(huán)和電解質(zhì)平衡，避免新的腦損害因素3氯化鈉液顱內(nèi)高壓救治中得到推薦，值得使用建議先速尿，以利尿減輕肺部水腫；而先用甘露醇有可能加重神經(jīng)源性肺水腫，尤其已氣促的病例第二十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考激素治療（有爭論）用藥的依據(jù)是基于抑制過度炎癥反應(yīng)2011共識：甲基潑尼松龍1mg2mg/kgd；氫化可的松3mg5mg/kgd；地塞米松0.2mg0.5mg/kgd，使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程、療效及安全性等至關(guān)重要的問題尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有報(bào)道小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)地塞米松可加重EV71感染，對其最終預(yù)后并無幫

15、助 臺(tái)灣已經(jīng)不再使用激素治療第二十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考關(guān)于IVIG的應(yīng)用國內(nèi)、臺(tái)灣和澳大利亞EV71流行中廣泛應(yīng)用 有報(bào)道腦干腦炎并肺水腫病人IVIG治療后IL-6、IL-8及IL-10等細(xì)胞因子明顯下降，提示IVIG對EV71感染有一定治療作用其使用時(shí)機(jī)、劑量、療效、安全性同樣無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為危重癥需用大劑量第二十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考持續(xù)血液凈化（CRRT）CRRT可以清除炎癥介質(zhì)，清除肺部水腫，改善循環(huán)和呼吸功能，已經(jīng)有一些臨床醫(yī)生開展CRRT治療，療效尚未

16、評定EV71感染是否存在炎癥介質(zhì)（病毒性膿毒癥）存在廣泛爭議但是，CRRT可能通過清除過多的作為小分子的兒茶酚胺而發(fā)揮治療作用，或許是一個(gè)選擇第三十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考機(jī)械通氣主要包括盡早插管、采用高PEEP和參照采用保護(hù)性通氣策略有專家曾經(jīng)提出部分氣促病例可以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，或加用速尿可避免機(jī)械通氣；但多數(shù)專家認(rèn)為除了有經(jīng)驗(yàn)的兒童監(jiān)護(hù)中心，不宜向基層推廣該方法，因?yàn)镹PE進(jìn)展十分迅速，一旦患兒出現(xiàn)呼吸急促、困難或胸片異常，可能很快出現(xiàn)肺出血，延遲插管可能導(dǎo)致病死率增加（病例四）第三十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒

17、童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考其他問題由于交感神經(jīng)興奮致外周循環(huán)關(guān)閉（散熱障礙）以及中樞性發(fā)熱，可加重腦損傷。應(yīng)盡可能降體溫至37.5以下包括溫水擦浴、冰鹽水灌腸等措施降溫，使用降溫毯往往能取得較好第三十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考護(hù)理手足口病的護(hù)理在臨床被重視的程度不夠，由于變化迅速，密切的觀察和護(hù)理配合十分重要液體的維護(hù)管理、體溫的處理、心率血壓變化的監(jiān)護(hù)都市非常重要的危重病例應(yīng)放置導(dǎo)尿管以避免尿潴留；護(hù)理操作應(yīng)輕柔，避免按壓膀胱、腹部而致腦壓波動(dòng)吸痰盡量避免且無多大必要，可引起腦壓大幅波動(dòng)由于顱內(nèi)高壓和正壓通氣，應(yīng)抬高體位1530，減

18、少反流，并應(yīng)放置胃管第三十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院小 結(jié)EV71相關(guān)HFMD重癥主要為神經(jīng)系統(tǒng)受累早期診斷需特別重視發(fā)熱不退、肢體抖動(dòng)煩躁表現(xiàn)腦干腦炎并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫為致死因素少數(shù)腦炎患兒無皮疹流行季節(jié)應(yīng)重視早期脫水治療可能對阻斷病情進(jìn)展有益大劑量激素和丙球可能對搶救危重癥有益第三十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院手足口病防治工作任重而道遠(yuǎn)讓我們共同努力！第三十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院謝謝各位聆聽！第三十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹第三十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022

19、年6月杭州市兒童醫(yī)院病例一男，1歲，因發(fā)熱、皮疹3天，嘔吐、肢體抖動(dòng)半天于2009年6月5日早6時(shí)入院入院時(shí) T 37.5，p 126次/分，R 26次/分，BP 96/68mmHg，神志清楚，精神差，頸軟，心肺腹部檢查未見異常，雙足、手、臀和口腔可見皰疹，四肢末端暖，血糖 7.0mmol/l給予抗感染、甲強(qiáng)龍（2mg/kg/d）、甘露醇5ml/kg/次 q6h、免疫球蛋白1g/kg治療第三十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例一晚9點(diǎn)半 HR 160次/分， R 60次/分，BP 140 /110mmHg，SPO2 9885%，面色發(fā)紺，皮膚發(fā)花，反應(yīng)差，頻繁肢體抖

20、動(dòng)，肺部濕羅音，雙巴氏征（+）立即給予機(jī)械通氣，加用米力農(nóng)擴(kuò)血管、速尿和甘露醇降顱內(nèi)壓，加大甲強(qiáng)龍的劑量，安定和芬太尼鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理晚10點(diǎn)半出現(xiàn)抽搐，四肢強(qiáng)直，頭后仰，血糖測不出（太高），加用胰島素1u靜推，而后用胰島素0.05u /kg/h維持晚12點(diǎn)搶救無效死亡第三十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院第四十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院第四十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院第四十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例一尸檢中其他臟器：肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、胃腸道等未見明顯的炎癥改變 死亡

21、后氣道沖洗液、腸內(nèi)容物檢測：EV71核酸檢測陽性第四十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例二男，3歲，手、足皮疹2天，伴手足抽動(dòng)半天于上午到當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診查體手、足有少量斑疹、皰疹，部分有膿點(diǎn)，咽稍充血，口腔黏膜散在皰疹，無膿點(diǎn)診斷：1. 手足口病？；2. 咽炎予門診對癥處理第四十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例二患兒當(dāng)天晚上11時(shí)出現(xiàn)高熱、抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，四肢強(qiáng)直，伴嘔吐數(shù)次，非噴射狀，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院緊急處理并呼當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院急診出診，患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然出現(xiàn)意識喪失，面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大，對光放射遲鈍，呼吸淺慢，頻率15次/分，

22、雙肺聞及少許啰音；心率90次/分，心音低鈍，律齊，四肢肌張力低。立即緊急氣管插管，吸出較多咖啡樣物，最終搶救無效死亡咽、肛拭子檢查：EV71核酸檢測陽性 第四十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例二尸檢結(jié)果大體解剖：腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平，切面未見出血、壞死心臟：漿膜未見出血點(diǎn)，瓣膜菲薄，鍵索無斷裂，心肌未見出血、壞死肺臟：兩肺未見出血點(diǎn)，質(zhì)地較實(shí)，切面見較多泡沫狀淡紅液溢出，未見梗死及不張肝臟：表面灰紅色，未見壞死及脂肪變脾臟：無腫大，被膜無破裂，切面暗紅胰腺：未見出血、壞死胃腸道：未見穿孔，未見壞死及腫物第四十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

23、杭州市兒童醫(yī)院鏡下改變 腦：腦膜、腦組織間質(zhì)血管亦擴(kuò)張、淤血明顯，血管及神經(jīng)細(xì)胞周圍間隙增寬腦干可見神經(jīng)細(xì)胞壞死及篩狀軟化灶，伴有較多小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，可見噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象和膠質(zhì)小結(jié)形成，間質(zhì)小血管擴(kuò)張充血，血管周圍有較多淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤呈“套袖狀”改變，見較多細(xì)小的嗜酸性顆粒小腦部分蒲傾野氏細(xì)胞可見變性、壞死，未見炎細(xì)胞浸潤第四十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院肺：大部分肺泡壁增厚，間質(zhì)纖維組織增生，血管輕度擴(kuò)張、充血，伴有少量炎細(xì)胞浸潤。肺泡腔內(nèi)見較多均勻淡紅染的漿液樣物，未見紅細(xì)胞，可見少量炎細(xì)胞浸潤。未見結(jié)核及腫瘤病變。 鏡下改變 第四十八張，PPT共八十六

24、頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院心臟：心內(nèi)外膜未見增厚，心肌排列規(guī)則，未見壞死，未見明顯的炎細(xì)胞浸潤。間質(zhì)有充血、水腫，未見出血。漿膜未見出血。心內(nèi)膜及瓣膜未見贅生物。 鏡下改變 第四十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例三女，2歲5個(gè)月。因發(fā)熱、皮疹3天并逐漸出現(xiàn)精神差，易驚入院查體入院 T 37.2，P 130次/分，R 25次/分，W 12kg神志清，精神稍萎靡手掌、足底、臀部、下肢散在淡紅色斑丘疹，口腔黏膜、咽峽部可見粟粒大小的皰疹肺部聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心律齊，無雜音。腹軟，肝肋緣下剛觸及，質(zhì)軟，脾肋緣下未觸及。NS（-）第五十張，PPT共八十

25、六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例三次日起體溫持續(xù)高熱，熱退后四肢暖，聽診雙肺痰鳴音，但一直無缺氧表現(xiàn)，無抽搐，血壓正常頭顱MRI示：延髓感染性病變兩次胸片均示：兩肺紋理增多、粗，無滲出性改變血常規(guī)：1.WBC 12.43109，N 70.5%；2. WBC 19.90109，N 80.1%生化常規(guī)：血糖 5.58mmol/l，未見異常；血糖 5.06mmol/l，未見異常病原學(xué)檢查：EV71陽性第五十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。第五十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。第

26、五十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。第五十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例四患兒，男，1歲10個(gè)月，因“流涕5天，發(fā)熱、咳嗽3天，雙下肢活動(dòng)障礙半天”于2009年5月21日5Am入院患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)流涕，伴鼻塞，近3天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.8，伴咳嗽，時(shí)伴嘔吐，呈非噴射性。曾在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所診治（具體不詳）5月20日下午患兒出現(xiàn)雙下肢無力，不能站立，無拒抱、抽搐、氣促、意識障礙，即在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療，當(dāng)時(shí)懷疑為 “格林-巴利綜合癥”予阿洛西林、地塞米松、丙種球蛋白（總量5g）等治療，患兒病情無緩解

27、，出現(xiàn)精神差，體溫不退轉(zhuǎn)入我院第五十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例四病程中有腹瀉1天，排黃色水渣便，次數(shù)不詳。病史中無 “手足口病”患者接觸史 查 體T 37.2，P 127次/分，R 40次/分，BP149/101 mmHg，神清，精神稍差，手足無皰疹。頸軟，無抵抗。咽紅（+），無皰疹及潰瘍雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力0級，肌張力稍低，腱反射減弱，病理征（），T4平面以下痛覺消失，膀胱區(qū)扣為濁音（尿潴留） 第五十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例四輔助檢查血常規(guī)：WBC 20.3109/L，N81

28、%，Hb109g/L，PLT 451109/L血?dú)夥治觯篜H 7.42，PCO2 25.3mmHg，PO2 100mmHg HCO3 16.6mmol/L，BE-13CRP 18.9mg/L，ESR 50mm/h，CK 345U/L，CK-MB 26U/L，LD295U/L，肝腎功電解質(zhì)基本正常心電圖：竇性心律 CSF ：腦壓不高，有核細(xì)胞數(shù) 140106/L，單個(gè)核 0.7，分葉核 0.3，Glu 7mmol/L， Pro 505 mg/L，Cl- 110 mmol/L， 涂片未找到細(xì)菌 第五十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例四診斷急性脊髓炎？格林-巴利綜合癥？

29、支氣管炎代謝性酸中毒 應(yīng)激性高血糖治療:舒普深抗感染，甲強(qiáng)龍10mg/kg、糾酸、血管活性藥物、丙球等治療第五十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例四入院后7小時(shí)開始出現(xiàn)高熱、嘔血，8小時(shí)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、無明顯發(fā)紺，拍胸片提示：肺炎，雙肺透亮度降低，考慮有肺水腫可能；予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣并取肛、咽拭子送CDC，12小時(shí)出現(xiàn)昏迷，13小時(shí)血壓測不出、心率減慢。立即擴(kuò)容、心肺復(fù)蘇等第五十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例四輔助檢查CK 626U/L，CK-MB 37U/L，LD 509U/L，心肌鈣蛋白 I37ng/ml心電圖（6.53pm

30、） 非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，房室分離經(jīng)搶救無效于入院后14小時(shí)死亡CDC報(bào)告：EV71核酸檢測陽性第六十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院入院后7小時(shí)第六十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例五女，歲11月，發(fā)熱、咳嗽2天，氣促6小時(shí)、抽搐1次于2009年3月13日19時(shí)入院入院當(dāng)天早上5時(shí)出現(xiàn)抽搐一次，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，經(jīng)鎮(zhèn)靜退熱等處理后，抽搐停止，7小時(shí)后，患兒出現(xiàn)氣促，口唇發(fā)紺，即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院入院查體：體溫39.5， 心率124次/分，呼吸46次/分，體重9.5Kg，淺昏迷，瞳孔等大，對光反射弱，口唇紫紺，三凹征（+），雙肺聞及小水泡音，心

31、音有力，律齊，無雜音，肝脾未及，頸軟，腱反射未引出，病理征（-）第六十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例五診斷：病毒性腦炎；肺炎入院后給予吸氧、抗感染、退熱等治療，2小時(shí)后出現(xiàn)口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸減慢，呼吸1015次/分，抽泣樣呼吸，心率72次/分，搶救50分鐘，無效死亡第六十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例五尸檢結(jié)果大體解剖：大腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平肺臟：兩肺質(zhì)地較實(shí)，切面見較多泡沫狀淡紅液溢 出口唇有暗紅色皰疹，直徑約0.5cm第六十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院腦：大腦蛛網(wǎng)膜血管擴(kuò)張

32、伴多量淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞侵潤；腦組織內(nèi)小血管周間隙變寬及血管周圍淋巴細(xì)胞呈袖套狀侵潤第六十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院 肺： 急性肺水腫，在中小支氣管腔內(nèi)及雙肺泡腔內(nèi)有散在性淡紅色液體滲出,可見代償性肺泡擴(kuò)張第六十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院心臟：心外膜光滑，無增厚；纖維脂肪組織中未見炎癥細(xì)胞浸潤,心肌間質(zhì)疏松，細(xì)小血管周圍間隙增寬；未見炎癥細(xì)胞反應(yīng)。無纖維化和炎性增生分支狀心肌纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常，細(xì)胞核清晰；無心肌細(xì)胞明顯變性壞死改變高倍鏡下：見心肌纖維橫紋欠清晰。胞漿內(nèi)可見少數(shù)濁腫顆粒, 心內(nèi)膜無增厚，無纖維化，無炎癥細(xì)胞反應(yīng)；未見

33、附壁血栓形成 第六十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例五尸檢中其他臟器：肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、胃腸道等未見明顯的炎癥改變 死亡后氣道沖洗液、腸內(nèi)容物檢測：EV71核酸檢測陽性第六十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱3d、熱峰38.5、嗜睡前瞻性研究表明持續(xù)發(fā)熱3d、熱峰38.5、嗜睡三大癥狀對判斷手足口病患兒并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有較好的預(yù)測性研究對1500例手足口病就診的患兒進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腦脊液細(xì)胞數(shù)升高患兒持續(xù)發(fā)熱3d、熱峰38.5、嗜睡三大癥狀對預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有較高的敏感度（28%75%）、特異度（5

34、9%89%）、陽性預(yù)測值（75%76%）和陰性預(yù)測值（50%59%）第六十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)四肢震顫或肌陣攣抽動(dòng)肌陣攣抽動(dòng)提示腦干功能受到一定程度的影響臺(tái)灣學(xué)者的早期研究就提示四肢震顫或四肢肌陣攣抽動(dòng)是神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期臨床表現(xiàn)，尤其是在腦干腦炎的患兒最早期神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀就僅表現(xiàn)為四肢肌陣攣抽動(dòng) 第七十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)眼球異常運(yùn)動(dòng)（游動(dòng)或上翻）對腦干腦炎患兒單因素Logistic回歸分析顯示眼球異常運(yùn)動(dòng)（游動(dòng)或上翻）與腦干腦炎的發(fā)生有關(guān)，是手足口病并發(fā)腦干腦炎的危險(xiǎn)因

35、素 第七十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)急性肢體無力急性肢體無力是手足口病并發(fā)急性弛緩性麻痹的早期表現(xiàn)癥狀可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)肢體，發(fā)生的程度和范圍取決于神經(jīng)系統(tǒng)受累的輕重及部位 第七十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的類型 第七十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例患兒，男，5月齡。發(fā)熱4 d，皮疹3天，嘔吐、思睡1 d 入院。4d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，口服退熱藥物后仍反復(fù)，體溫波動(dòng)在38.339.7。入院前1d 出現(xiàn)嘔吐7 8次，為胃內(nèi)容物，非噴射性；伴神軟、思睡、乏力，易驚查體：T 3

36、8.6 ，R 45次/min， P 157次/min，BP 97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在紅色丘疹、皰疹。心率157 次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。腹軟，肝肋下4 cm，質(zhì)軟。NS：前囟膨隆，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3 mm，對光反射遲鈍。頸略抵抗，右側(cè)巴氏征陽性第七十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例血象：WBC 17.39109/L，N 0. 54，L 0. 38，Hb 125 g/L，PLT 171109/L；CRP 6 mg/L。血：K+ 4.29 mmol/L，Na+ 138.2mmol/L，Cl- 96.5

37、mmol/L。血糖 6.0 mmol/L。腦脊液：WBC 270106/L，L 0.25，N 0.75，糖4.0 mmol/L，氯化物124 mmol/L，蛋白0.56 g/L糞便病毒分離提示CA16病毒頭顱CT及胸片正常。入院第3天行頭顱MRI示：左側(cè)顳葉、丘腦病灶可見，F(xiàn)LAIR/T2WI呈高信號入院初步診斷：（1）手足口??；（2）病毒性腦炎第七十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院第七十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院無菌性腦膜炎診斷依據(jù)：有手足口病的一般表現(xiàn)頭痛、嘔吐、激惹、肢體顫抖、腦膜刺激征陽性，一般不伴意識障礙腦脊液：細(xì)胞數(shù)1010

38、6/L，早期可以中性粒細(xì)胞為主，后以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物正常。細(xì)菌培養(yǎng)陰性應(yīng)做病因?qū)W鑒別診斷，應(yīng)與其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、單皰病毒所致無菌性腦炎鑒別頭顱CT及MRI、腦電圖第七十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病毒性腦炎診斷依據(jù)：多發(fā)生于手足口病起病后35 d有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征腦脊液：呈非化膿性改變腦電圖：大腦皮質(zhì)廣泛重度損害時(shí)腦電圖示廣泛高電壓、波，有輔助診斷的意義；但因腦電圖陽性率低，不能做病因?qū)W診斷除外其他診斷鑒別診斷：需與不典型細(xì)菌性腦炎及其他病毒感染引起腦炎鑒別頭顱CT及MRI第七十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院病例男，3 歲半。發(fā)熱3 d，皮疹2天，聲音嘶啞、四肢顫抖、步態(tài)不穩(wěn)1天入院查體：T 37.8，P 115次/min；神志清，精神軟；手心、足底散在紅色丘疹、