慢性腎功能衰竭病因、發(fā)病機(jī)制和治療

1、慢性腎功能衰竭病因、發(fā)病機(jī)制和治療 不可逆性破壞殘存腎單位不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定出現(xiàn)的泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，包括代謝廢物和毒物的潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過(guò)程。 概念： 特點(diǎn)：緩慢發(fā)展 病程常遷延數(shù)月、數(shù)年 以尿毒癥死亡 病因 發(fā)展過(guò)程 發(fā)病機(jī)制 機(jī)體功能代謝變化慢性腎功能衰竭 病因腎臟疾患：慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤腎血管疾患：高血壓腎小動(dòng)脈硬化尿路慢性梗阻：尿路結(jié)石、前列腺肥大全身代謝性疾病：糖尿病腎病其他：藥物性腎損傷 凡能引起腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞的疾患，均可引起CRF。其中以慢性腎小球腎炎為最常見(jiàn)，約占CRF的5060%。 發(fā)

2、病過(guò)程 因?yàn)槟I組織的破壞是逐漸發(fā)生的，而且腎臟又有較強(qiáng)的代償能力，故CRF常常緩慢發(fā)展。臨床上常根據(jù)腎功能損傷的程度，將這一過(guò)程分為四個(gè)階段。 腎儲(chǔ)備功能降低期（代償期） 腎功能不全期 腎功能衰竭期 尿毒癥期（失代償期）分 期代償期 失代償期腎功能不全期 腎功能衰竭期尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率*3025302025 20氮質(zhì)血癥無(wú) 輕、中度 較重 嚴(yán)重?zé)o任何癥狀。但不能承受額外負(fù)荷主要臨床表現(xiàn)多尿、夜尿，輕度貧血、乏力、食欲減退明顯多尿、夜尿和水電解質(zhì)、 酸中毒、低鈣高磷、嚴(yán)重貧血、并可出現(xiàn)尿毒癥部分癥狀明顯的全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙 CRF的發(fā)展過(guò)程和分期 注:*占正常值的百分比（%）2

3、5 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無(wú)癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低期 發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說(shuō)健存腎單位進(jìn)行性減少腎小球過(guò)度濾過(guò)矯枉失衡腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說(shuō) 健存腎單位進(jìn)行性減少健存腎單位日益減少 ，其多少?zèng)Q定CRF發(fā)展的重要因素。 腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位進(jìn)行性減少早期健存腎單位代償性肥大晚期健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)改變腎功能代償期腎小球硬化腎功能失代償 腎小球過(guò)度濾過(guò)是指健存腎單位負(fù)荷過(guò)重、代償性的過(guò)度濾過(guò)（腎小球高灌注、高壓力和高濾過(guò)）引起腎小球硬化，促進(jìn)腎功能衰竭。3. 矯枉失衡機(jī)制是指矯正過(guò)度導(dǎo)致新的失平衡，即當(dāng)機(jī)體對(duì)GRF降低引起的內(nèi)環(huán)境紊亂進(jìn)行矯

4、正時(shí)，又會(huì)因矯正引起新的內(nèi)環(huán)境紊亂（內(nèi)分泌功能紊亂）的產(chǎn)生，出現(xiàn)新的病理過(guò)程?！九e例】鈣磷代謝紊亂和腎性骨病鈣磷代謝的矯枉失衡: “矯正”“失衡”慢性腎臟疾患腎單位GFR腎排磷血磷、血鈣 PTH 溶骨腎排磷腎重吸收磷 （健存腎單位）血鈣血 磷GFR腎排磷血磷血鈣 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良VitD3 酸 中 毒4. 腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說(shuō)慢性腎病時(shí)，間質(zhì)區(qū)的損傷顯著超過(guò)腎小球的損傷。 腎單位功能喪失的機(jī)制腎原發(fā)疾病作用：慢性腎炎腎血管疾病(缺血)免疫反應(yīng)尿路梗阻大分子沉積(淀粉樣變性)機(jī)制腎實(shí)質(zhì)漸進(jìn)性的破壞。CRF發(fā)病機(jī)制 腎單位功能喪失的機(jī)制繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化高血壓脂質(zhì)代謝異常細(xì)胞因子上調(diào)共同

5、特征系膜細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過(guò)分積累CRF發(fā)病機(jī)制 腎單位功能喪失的機(jī)制慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷作用機(jī)制缺氧導(dǎo)致腎臟纖維化HIF-1CRF發(fā)病機(jī)制 進(jìn)行性腎病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子（了解）CRF發(fā)病機(jī)制 慢性腎衰的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子RAAS激活氧化應(yīng)激蛋白尿（albuminuria）RAS阻斷對(duì)腎功能的影響纖維化減輕平滑肌動(dòng)蛋白減少擴(kuò)張減輕血管纖維化減輕硬化減輕系膜病變減輕體積變小數(shù)目增加細(xì)胞結(jié)構(gòu)恢復(fù)平滑肌動(dòng)蛋白減少蛋白尿減少GFR增加泌尿功能障礙 氮質(zhì)血癥 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 功能代謝變化腎性高血壓（renal hypertension） 腎性貧血（renal anemia） 出血傾向 腎性

6、骨營(yíng)養(yǎng)不良1泌尿功能障礙（1）尿量的變化【夜尿（Nocturia）】指夜間解尿次數(shù)增多、尿量增多，尿量750ml【多尿（Polyuria）】指成人尿量2000ml/d。 原尿生成 （健存腎單位代償性） 滲透性利尿 尿濃縮功能降低【少尿】指尿量400ml/d，殘存腎單位太少。 早期晚期（2）尿滲透壓的變化【早期】：腎小管濃縮功能降低【晚期】：腎小管濃縮和稀釋功能均降低正常尿比重： 尿滲透壓接近血漿晶體滲透壓（266300mOsm/L） 低滲尿、低比重尿(只能達(dá)到1.020)等滲尿固定在（3）尿成分的改變【蛋白尿】小球?yàn)V過(guò)膜蛋白質(zhì)濾過(guò)蛋白重吸收小管損傷蛋白尿【血尿和膿尿】腎小球?yàn)V過(guò)膜受到嚴(yán)重?fù)p害

7、RBC、WBC從腎小球?yàn)V過(guò) 血尿和膿尿鏡下血尿：光鏡下3個(gè)RBC/HP 肉眼血尿 ：呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊 【管型尿】2氮質(zhì)血癥 (Azotemia)指血中非蛋白氮（NPN）含量大于28.6mmol/L (40U/dl)常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清BUN濃度血清肌酐濃度 雖然BUN、Cr濃度與GFR的變化相關(guān)，但其水平高低并不能及時(shí)的反映出腎功能的受損情況，不能作為腎功能的敏感指標(biāo)使用！ 只有當(dāng)GRF降到正常的20%以下時(shí)，兩者才會(huì)明顯增加3水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂【水代謝】： 攝水稍多，易發(fā)生水潴留、水腫 嚴(yán)格限制水?dāng)z入，而不能控制尿量(減少水的排泄)， 易發(fā)生脫水【鈉代謝】： 過(guò)度限

8、制鈉的攝入，易引起低鈉血癥 鈉鹽攝入過(guò)多，易導(dǎo)致鈉水潴留和高血壓，甚至發(fā) 生心衰隨GFR下降鈉排出增加：滲透性利尿，甲基胍抑制?！锯洿x】： 早期：血鉀可正常（只要尿量不減少），少數(shù)出現(xiàn) 低鉀血癥 晚期：高鉀血癥鉀的攝入過(guò)少嘔吐、腹瀉應(yīng)用排鉀利尿劑低鉀血癥少尿應(yīng)用保鉀利尿劑嚴(yán)重酸中毒并發(fā)感染溶血鉀的攝入過(guò)多高鉀血癥【鎂代謝】： 晚期：排出障礙，高鎂血癥。 抑制神經(jīng)肌肉【鈣和磷代謝】：高血磷、低血鈣，腎性骨病 血磷：早期GFR排磷血磷血鈣PTH抑制磷的重吸收尿磷排出血磷維持正常晚期注：正常時(shí)CaP40為常數(shù) GFR排磷PTH亦不能維持磷的充分排出血磷 大量骨磷釋放入血溶骨PTH 血鈣：高血磷血磷

9、從腸道排出增加，磷酸根，易與食物中鈣結(jié) 合，妨礙腸道吸收鈣活性VitD腎毒物亦可損傷腸粘膜，影響腸道鈣磷吸收 【代謝性酸中毒】：固定酸排出減少PTH抑制近端小管CA活性，NaHCO3重吸收減少 腎小管泌NH3、H+障礙5.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 是指CRF時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂?。怀扇斯擒浕?、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和轉(zhuǎn)移性鈣化等。 4.腎性高血壓內(nèi)分泌功能障礙CRF引起高血壓的機(jī)制腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)細(xì)胞PGA2、PGE2生成Ald腎血液灌流量腎素分泌AngII外周阻力高血壓GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制酸中毒GFR高磷血癥排磷CRF骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松低鈣血癥PTH分泌骨鹽溶解鈣磷乘積70轉(zhuǎn)移性骨結(jié)節(jié)活性VitD3骨質(zhì)鈣化障礙腸鈣吸收膠原蛋白合成減少佝僂病骨質(zhì)軟化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的骨質(zhì)疏松（病理性骨折） 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)動(dòng)脈鈣化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)肺組織鈣化 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成 EPO生成毒性物質(zhì)(甲基胍)體內(nèi)蓄積:7.腎性貧血6.出血傾向抑制骨髓造血加速RBC破壞（溶血）抑制血小板功能（出血）抑制