感染性心內(nèi)膜炎的護理

1、 感染性心內(nèi)膜炎一、疾病概述 感染性心內(nèi)膜炎是指細菌、病毒、真菌、立克次體等病原微生物感染所致的心內(nèi)膜、心瓣膜炎癥。 其特征是心瓣膜上形成贅生物。瓣膜為最常受累部位，先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織.贅生物 血小板、 纖維素團塊， 大量微生物、 少量炎癥細胞。（一）發(fā)病情況約占住院病人的1青年患者占多數(shù)，且男性病人較多有基礎(chǔ)心臟病者多亞急性較急性多，約占2/3（二）分類病因：細菌感染占絕大多數(shù)，真菌感染者近年來有所增加，偶見立克次體和衣原體感染者。鏈球菌屬和葡萄球菌屬為主要致病菌，其他細菌較少見。病程：急性、亞急性累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)臨床常用分類及

2、特點急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎 中毒癥狀病程進展感染遷移主要病原體亞急性IE輕數(shù)周或數(shù)月少見草綠色鏈球菌明顯進展迅速多見金黃色葡萄球菌急性IE 自體瓣膜心內(nèi)膜炎（一）病因與發(fā)病機制主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超過50%混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者其他病原微生物感染罕見1.病原學研究2.發(fā)病機理急性-不明主要累及正常瓣膜，約50%-60%，主動脈瓣常見大多發(fā)生于正常瓣膜，菌

3、血癥大多為活動急性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中病原毒力強大多沒有無菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程血流動力學因素非細菌性血栓性心內(nèi)膜病變 短暫性菌血癥 細菌感染無菌性贅生物 亞急性相關(guān)因素 （1）菌血癥病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素常是一過性，持續(xù)15-30分鐘大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報道4%-49%的IE由介入操作引起; 其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查外科感染靜脈藥物成癮者（2）心血管疾病與其他易患因素主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流 動力學改變，是IE發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)常見病有：風心病，先心病，退行性心臟病，二 尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜（3）病源微生物感染環(huán)節(jié)血

4、流動力學改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血 液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端 腔道間有較高的壓力差無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅 生物 ，病原微生物定居贅生物形成及細菌感染無菌性贅生物：與細菌數(shù) 量及粘附力有關(guān)3.發(fā)病特點常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動脈瓣,三 尖瓣及肺動脈瓣雖6%-24% IE有先心病基礎(chǔ),但房缺極少發(fā)生IE肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行性疾病是IE 最常見的易患因素發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱 體溫升高的特點：午后和晚上高熱，不超過39 伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀心臟雜音：見于90%患者，且雜音

5、易變周圍體征：動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度體征瘀點指（趾）甲下線狀出血Osler結(jié)節(jié)Roth斑Janeway損害體征Osler結(jié)節(jié)：亞急性常見，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)； 指（趾）甲下線狀出血Roth點：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。 Jeneway損害：為手掌和足底直徑14mm的出血性紅斑，主要見于急性者。 心臟：心衰(首位死因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎 細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5% 轉(zhuǎn)移性感染：急性者常見(金葡菌及念珠菌) 神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動 脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作

6、腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫并發(fā)癥（1）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法 ，95陽性率未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次； 如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時采血急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療血標本量要足，必要時行特殊培養(yǎng) 確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果 尿液：鏡下血尿和輕度蛋白尿常見。血液：亞急性者正常色素細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。急性者白細胞計數(shù)升高，明顯核左移。血沉幾乎均升高。 輔助檢查（2）免疫學檢查免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高類風濕因子約50%呈陽性80%-90%免疫復(fù)合物陽性（3）超聲心

7、動圖：診斷贅生物特異 經(jīng)胸UCG準確率為50%-60%，而食道超聲則高達90%-100% 診斷要點主要診斷標準-A次要診斷標準-BDuke診斷標準 2A1A+3B5B主要診斷標準2次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典 型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要診斷標準（1）基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱，體溫38；血管現(xiàn)象:主要動脈栓塞，化膿性肺梗死，室壁瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血等免疫反應(yīng)陽性：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點，類風濕因子陽性次要診斷標準（2）血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎， 但不符合主要診斷標準。治療要

8、點抗微生物藥物治療原則 早給有效藥物選用殺菌藥物：藥敏試驗劑量應(yīng)足夠靜脈用藥：靜滴長療程：至少68周 IE的復(fù)發(fā)與再感染一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi)復(fù)發(fā)率約5%-10%，再感染率約2%-8% 預(yù) 后國外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患 者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、霉菌所致影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%按發(fā)生在移植后60天為界分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎：60天，由菌血癥所致最常累及主動脈瓣人工瓣膜心內(nèi)膜炎 （1）診斷術(shù)后發(fā)熱出現(xiàn)新雜音脾大或周圍栓塞征血培養(yǎng)同一種細菌陽性結(jié)果

9、至少2次 抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療 少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療（2）治療外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為： 嚴重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心內(nèi)膜炎； 雖經(jīng)充分抗生素治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)； 超聲證實贅生物10mm，或贅生物活動度大、不穩(wěn)定，易導(dǎo)致 大動脈栓塞； 心肌或瓣環(huán)膿腫； 有需要糾正的先天性心臟病。 3.護理措施（1）一般護理：囑咐患者絕對臥床休息，防止贅生物的脫落造成栓塞；應(yīng)協(xié)助病人做好基礎(chǔ)生活護理。盡量減少探視，以免影響病人休息， 預(yù)防院內(nèi)感染。（2）飲食護理：高熱量、高維生素、高蛋白、易消化。（3）癥狀護理：

10、發(fā)熱、栓塞，肺栓塞常見。（4）用藥護理： 遵醫(yī)囑按時給藥 ，正確、及時應(yīng)用抗生素。（5）心理護理：情緒觀察體溫及皮膚粘膜變化正確采集血標本 感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)標本的采集血培養(yǎng)標本采集的意義 明確診斷是何種病原菌感染 減少抗菌藥物的誤用和濫用 大大地改善患者的預(yù)后 降低患者的病死率，減少醫(yī)療花費 血培養(yǎng)陽性是診斷本病最重要的依 據(jù) 血培養(yǎng)標本采集的時機1、盡可能在抗菌藥物使用前。2、未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次，如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療；急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療。3、已使用抗菌素者，停藥2-7天，無需在體溫升高時采血，而不應(yīng)在血液中抗菌藥物濃度高峰時抽血，尤其不宜在輸入有抗生素藥物的液體時抽血，更不能從輸液通道中拔除皮管插入注射器抽血。4、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時采血可提高培養(yǎng)陽性率。血培養(yǎng)標本采集的注意事項1、感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)在48-96小時內(nèi)重復(fù)培養(yǎng)；2、確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果；3、靜脈選擇，應(yīng)選擇肘正中靜脈；4、血標本量要足；