肺結(jié)核幻燈片

1、肺結(jié)核課時目標(biāo)1、掌握肺結(jié)核傳播途徑、臨床表現(xiàn)、及常用實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)防措施2、理解肺結(jié)核病因3、了解肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制及防治一、概述（一）定義：（二）結(jié)核病流行狀況（一）定義結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結(jié)核最為常見。肺結(jié)核：是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性肺部感染性炎癥。皮膚結(jié)核腹股溝淋巴結(jié)核 腰椎結(jié)核 胸椎結(jié)核 腰椎結(jié)核并髂窩膿腫 結(jié)核性腹膜炎 結(jié)核性腦膜炎 腎結(jié)核及輸尿管結(jié)核 腸增生型結(jié)核 （二）結(jié)核病流行狀況全球1/3的人曾受結(jié)核菌感染，流行情況與經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)，即高流行與低水平相關(guān)。90年代前30年結(jié)核病疫情有所下降，近幾年有所抬頭，且目前仍為我國10大死亡原因

2、之一。 WHO于1993年4月向全世界宣布，全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)。（二）結(jié)核病流行狀況我國結(jié)核患病率占世界的1/4在全球所有傳染性疾病當(dāng)中，結(jié)核病已成為首要的死亡原因。由結(jié)核病導(dǎo)致死亡的人數(shù)，是各種傳染病所致死亡人數(shù)的總合（我國為2倍）。二、病原菌 結(jié)核菌1、結(jié)核菌種類：屬分支桿菌，有人型、牛型、鼠型、鳥型？非洲型？人型是人類結(jié)核病的主要病原菌，極少數(shù)為牛型。涂片染色具有抗酸性：所以又稱抗酸桿菌結(jié)核桿菌抗酸染色 二、病原菌 結(jié)核菌特性2、結(jié)核菌鏡檢結(jié)核桿菌細(xì)長略彎曲，端極鈍園3、生長緩慢：在羅氏培養(yǎng)基中需4-6周才能生成明顯菌落4、對外界的抵抗力強(qiáng)陰暗潮濕處生存68個月。烈日暴曬下2小時。水

3、煮1分鐘被殺滅二、病原菌 結(jié)核菌特性5、滅菌方法烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸5min 512%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法三、流行病學(xué)（一）傳染源 （二）傳播途徑（三）易感人群無免疫力者（一）傳染源1、開放性肺結(jié)核病人：即痰中帶菌者是主要的傳染源。2、牛奶：未經(jīng)消毒的牛奶。少見，如農(nóng)村個體生產(chǎn)的牛奶，可致牛型結(jié)核菌的感染。 （二）傳播途徑1、呼吸道（空氣）傳播病人咳嗽排出的結(jié)核菌懸浮在飛沫中，當(dāng)被人吸入后即可引起感染（為最主要的傳播途徑）隨地吐痰，痰液干燥后，結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng)，亦可造成吸入感染2、消化道傳播患者污染物/共餐未消毒的牛奶3、其他孕婦的

4、胎盤的母嬰傳播經(jīng)皮膚傷口感染等均極少見。四、發(fā)病機(jī)制（一） 免疫力（二）變態(tài)反應(yīng)（三）人感染結(jié)核菌是否發(fā)?。浚ㄒ唬?免疫力先天性非特異性免疫力（弱）及接種卡介苗或曾經(jīng)感染過TB感染人體 細(xì)胞免疫（巨噬細(xì)胞分泌白介素及腫瘤壞死因子等，使淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞集中于TB菌侵入部位） 逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制TB菌擴(kuò)散并殺死TB菌。四、發(fā)病機(jī)制（二）變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌侵入人體后4-8W，人體組織出現(xiàn)對TB及其代謝產(chǎn)物出現(xiàn)過敏反應(yīng)稱變態(tài)反應(yīng) （主要為型即遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，造成機(jī)體損傷。強(qiáng)烈灶反應(yīng)滲出、干酪壞死 全身反 應(yīng)Tb中毒癥狀 其他表 現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、 皰疹角膜炎變態(tài)反應(yīng)同時產(chǎn)生免疫力，表現(xiàn)

5、為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)此時注射結(jié)核菌素呈+（結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)+）四、發(fā)病機(jī)制柯赫現(xiàn)象（Koch） 實(shí)驗(yàn)1、初染：給豚鼠初次接種一定量的結(jié)核菌，10-14天，注射局部出現(xiàn)紅腫-逐漸形成潰瘍，經(jīng)久不愈，結(jié)核菌大量繁殖-向全身播散-死亡（無免疫力）2、再染：將同量的結(jié)核菌注入豚鼠體內(nèi)（此豚鼠于4-6W前曾受少量結(jié)核菌感染），-動物發(fā)熱-2-3d后局部組織出現(xiàn)紅腫、潰瘍壞死等劇烈反應(yīng)，但不久即愈合，亦不發(fā)生全身播散-不出現(xiàn)死亡。機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱Koch現(xiàn)象四、發(fā)病機(jī)制（三）人感染結(jié)核菌是否發(fā)?。?、相關(guān)因素與結(jié)核菌的毒力、數(shù)量及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)高低有關(guān)?？傊?/p>

6、，人體抵抗力處于劣勢，結(jié)核病常易于發(fā)病，反之，不易發(fā)病，即使發(fā)病亦比較輕。 四、發(fā)病機(jī)制（三）人感染結(jié)核菌是否發(fā)?。?、人感染結(jié)核菌可能出現(xiàn)的結(jié)果？1）體感染結(jié)核菌后90%的人由于免疫機(jī)制健全而終身不發(fā)病，成為結(jié)核菌曾感染者，由結(jié)素反應(yīng)陽性證明 2）5%的人感染后因免疫力低下而成為原發(fā)性結(jié)核病3）另有5%的人感染后潛伏于體內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時，結(jié)核菌重新活動而引起發(fā)病，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核（內(nèi)源性感染）。再感染引起發(fā)病的機(jī)會很少。四、發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、起病緩慢，（輕者可無癥狀）2、全身表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀午后低熱、盜汗、乏力、食欲 下降、體重減輕、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等（一）癥狀3、呼吸

7、系統(tǒng)表現(xiàn) ：1）咳嗽、咳痰：輕 逐漸 重。 少量500ml/日（或300）3）胸痛：常出現(xiàn)部位不定的隱痛 4）呼吸困難：多見于嚴(yán)重病變的晚期。 五、臨床表現(xiàn)（二）體征病變范圍小、深-無體征濕羅音： 好發(fā)部位在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段) 鎖骨上下及肩胛間區(qū)叩濁、可聞及濕羅音對診斷有參考價值。實(shí)變體征見于病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎五、臨床表現(xiàn)六：臨床分型及特點(diǎn)1998年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型： 1：原發(fā)型肺結(jié)核 （ 型） 2：血行播散型肺結(jié)核 （ 型） 3：繼發(fā)型肺結(jié)核 （ 型）浸潤型肺TB： 慢性纖維空洞型肺TB，等4：結(jié)核性胸膜炎（ 型） 5：肺外結(jié)核型：原發(fā)型肺結(jié)核

8、定義：人體第一次感染結(jié)核菌所引起的肺TB。 1、多見于兒童2、臨床癥狀輕，咳嗽、低熱似“感冒”。 3、X線：表現(xiàn)為原發(fā)綜合癥呈啞鈴狀陰影六、臨床分型及特點(diǎn)型：原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）原發(fā)綜合征（X線表現(xiàn)）肺內(nèi)原發(fā)灶吸入的TB在肺內(nèi)引 起滲出性病灶淋巴管炎TB沿淋巴管達(dá)淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)炎啞鈴征六、臨床分型及特點(diǎn)型：血行播散型肺TB又稱粟粒型肺TB 由大量TB侵入血液循環(huán)，引起全身播散。臨床分為：急性亞急性慢性 六、臨床分型及特點(diǎn)1、急性：兒童多見多由型發(fā)展而來，臨床癥狀重：發(fā)病急、病情重、高熱、盜汗、呼吸困難、紫紺，可伴結(jié)腦。X線 雙肺滿布境界清晰的粟粒狀陰影。

9、急性粟粒性肺結(jié)核（Miliary tuberculosis ）型：血行播散型肺TB 特點(diǎn) 亞急性/慢性多見于成人/抵抗力強(qiáng)/少量TB分批入血.X線：陰影大小不均勻、新舊不等，在雙肺中上部分布。癥狀輕。六、臨床分型及特點(diǎn)亞急性血源播散性肺結(jié)核型：繼發(fā)性肺結(jié)核 包括浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核其他：結(jié)核球、干酪性肺炎等六、臨床分型及特點(diǎn)雙側(cè)慢性纖維空洞型肺TB型：繼發(fā)性肺結(jié)核 1、浸潤型肺TB是最常見的一種，成人多見。感染途徑 :內(nèi)源性 多見，外源少見 臨床表現(xiàn)：一般結(jié)核病表現(xiàn)（同上述）X線：鎖骨上下片狀、絮狀模糊陰影，可有空洞，嚴(yán)重可沿支氣管播散形成干酪性肺炎 六、臨床分型及特點(diǎn)左上浸潤型

10、肺TB右上肺浸潤性肺結(jié)核型：繼發(fā)性肺結(jié)核 2、慢性纖維空洞型肺TB多由浸潤型發(fā)展而來，肺TB未發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，空洞長期不愈，壁增厚，不易閉合，排菌。病灶廣泛纖維化。 臨床表現(xiàn)：時輕、時重，起伏遷延。 六、臨床分型及特點(diǎn)右上肺空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺TB型：繼發(fā)性肺結(jié)核 3、肺結(jié)核球肺結(jié)核球?yàn)橐环N干酪性病變被纖維組織包繞而形成的球形病灶一般呈圓形或橢圓形,也可由阻塞性空洞充滿干酪物質(zhì)所一般無明顯癥狀和體征 肺結(jié)核球 六、臨床分型及特點(diǎn)右中肺結(jié)核球型：繼發(fā)性肺結(jié)核 4、肺干酪性肺炎肺干酪樣壞死沿支氣管播散性形成干酪性肺炎解放前俗稱“奔馬癆”,意即來勢兇猛,進(jìn)展迅速,死亡率高 右上肺干酪性肺炎雙

11、肺干酪性肺炎型. 結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）包括干性胸膜炎 滲出性胸膜炎（漿液性、膿性）型. 結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）1、干性胸膜炎臨床表現(xiàn)一般結(jié)核病臨床癥狀：午后低熱、盜汗、乏力胸痛：局限性針刺樣胸痛（胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動幅度最大的腋前線或腋后線下方）。深呼吸和咳嗽時胸痛更甚。體征：呼吸運(yùn)動受限，觸到胸膜摩擦感，聽到呼吸音減低及胸膜摩擦音，此時，胸膜摩擦音為重要體征。型. 結(jié)核性胸膜炎 2、滲出性胸膜炎癥狀：除結(jié)核病的一般表現(xiàn)外，胸痛逐漸減輕，呼吸困難逐漸加重。體征：滲出性胸膜炎胸腔積液較多時：患側(cè)臥位視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間

12、隙增寬觸：呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位叩：液平面以下叩診濁音。右側(cè)胸腔積液時肝濁音界消失。聽：呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音。滲出性結(jié)核性胸膜炎少量胸腔積液滲出性結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液包裹性胸腔積液七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： （一）痰查TB菌（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)（三）影像學(xué)檢查: X線、CT（四）纖維支氣管鏡（一）痰查TB菌涂片、培養(yǎng)陽性可確診，是診斷結(jié)核最可靠依據(jù)提示開放性結(jié)核,具有傳染性。（一）結(jié)核分支桿菌檢查： 痰查結(jié)核桿菌 陽性是確診的依據(jù) 涂片法、集菌法、培養(yǎng)法 培養(yǎng)4-8周 1%溶血液體培養(yǎng)基 一周出結(jié)果 PCR擴(kuò)增2天痰菌檢查結(jié)果書寫：涂（+）/（-）培

13、（+）/（-）無痰 或者未查（二）結(jié)核菌素試驗(yàn) 舊結(jié)素試驗(yàn)（OT）新結(jié)素試驗(yàn)（PPD)：從舊結(jié)素中提煉出來的TB蛋白，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。1、方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射PPD0.1ml，48-72h觀測皮膚紅腫硬結(jié)的直徑。（橫徑+縱徑/2） （二）結(jié)核菌素試驗(yàn) 2、判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑 5mm（） 59mm弱陽性（+） 10-19mm陽性（+） 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強(qiáng)陽性（+）（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)2、判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑 結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義5IU陽性: 成年人表示曾受結(jié)核菌感染, 不 一定患病,(我國成年人70+%陽性) 強(qiáng)陽性(+), 代表有活動結(jié)核

14、 5IU(), 一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍() 大多可除外結(jié)核感染。陰性可能出現(xiàn)的情況： 1 沒有感染 2 感染后4-8周內(nèi)，尚未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng) 3 使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑 4 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 結(jié)核病等）（三）影像學(xué)檢查: X線、CT可早期發(fā)現(xiàn)病灶可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況療效判斷浸潤病灶 云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影 干酪病灶 密度較高 濃密不一 空洞 病灶出現(xiàn)透光區(qū) 病變常在上肺野可多種不同性質(zhì)病變混合存在（如 圖），病程長纖維鈣化、硬結(jié)病灶 斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚 （四）支氣管鏡主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗八、診斷（

15、一）診斷依據(jù) 病史（接觸史） 臨床表現(xiàn) 輔助檢查（二）肺結(jié)核診斷記錄方法 病變部位、范圍: 以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線將肺分為上、中、下肺野。 八、診斷 （三）記錄包括內(nèi)容 肺結(jié)核分型 病變部位 痰TB菌 治療 舉例如下： 繼發(fā)型肺結(jié)核 雙上 涂（）復(fù)治痰菌結(jié)果 涂（+）（） 集（+）（） 培（+）（） 未查， 無痰 化療史 初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時間1月新發(fā)病例。 復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例 九、治療 （一）化學(xué)治療 （二）對癥治療 （三）手術(shù)治療（一）抗TB菌化學(xué)藥物治療（化療）1、原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程2、常用藥：異煙肼、SM、RF

16、P、PZA、PSS、EMB 標(biāo)準(zhǔn)化療：12-18個月。 2SHP（E）/10HP（E）短程化療：6-9個月。間歇用藥：開始1-3個月每日給藥（強(qiáng)化），以后3次/周 2.常用藥物：異煙肼（H)：對細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅， 副作用 ：周圍神經(jīng)炎、肝損傷利福平(R)：對細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅， 副作用：肝損傷鏈霉素(S)：在堿性環(huán)境下對細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用 副作用：耳毒性和腎毒性比嗪酰胺（Z)：在酸性環(huán)境下對細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用 副作用：肝損傷和消化道反應(yīng)乙胺丁醇(E)：抑菌劑 （二）對癥治療激素應(yīng)用 ：急性嚴(yán)重毒性癥狀、大量胸腔積液咯血處理： 安靜、止血劑、人工氣胸或氣腹、支氣管動脈 栓塞術(shù)、外科手術(shù)九、治療（二）對癥治療并發(fā)癥:感染、Tb播散、休克、窒息(最危險并發(fā)癥) 九、治療搶救措施 解除氣道阻塞 體位引流或抽吸、插管、氣管切開 （三） 手術(shù)治療適應(yīng)癥： 化療無效、多重耐藥、厚壁空洞、大 塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、 大咯血不止。 肺結(jié)核外科治療：目前最常用的 是肺切除術(shù) 胸膜纖維層剝脫術(shù) 胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù) 胸膜纖維層剝脫術(shù)（并行肺葉切除或（和）胸廓成形術(shù) 胸膜外全肺切除 胸腔引流術(shù) 九、治療手術(shù)十、預(yù)防發(fā)現(xiàn)病人管理病人系統(tǒng)治療預(yù)防接種：卡介苗有關(guān)卡介苗1、卡介苗是活的無毒力的牛型疫苗，接種后使人體產(chǎn)生免疫力。2、接種對象：新生