血氣和酸堿平衡紊亂

1、關于血氣與酸堿平衡紊亂第一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿平衡的調節(jié)血液酸堿平衡指標及臨床意義酸堿平衡的診斷第二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 酸堿平衡的調節(jié)緩沖系統(tǒng)：人體血液緩沖系統(tǒng)主要有以下四組：碳酸氫鹽碳酸系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)磷酸鹽系統(tǒng) 血漿蛋白系統(tǒng)第三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月上述四個緩沖對中，以碳酸氫鹽與血紅蛋白最為重要，碳酸氫鹽碳酸系統(tǒng)由碳酸氫鈉（細胞內為KHCO3）與碳酸組成，承擔機體緩沖能力的50%，在血漿中碳酸氫鹽24mmol/L，溶于血漿的碳酸約為1.2mmol/L，二者比例是NaHCO3/ H2CO3=24/1.2=20/1。體內酸堿

2、增加時，其緩沖反應如下：Hcl+NaHCO3Nacl+H2O+CO2NaOH+H2CO3H2O+NaHCO3 酸堿平衡的調節(jié)第四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液酸堿平衡指標及臨床意義血氣分析血氣: 指物理溶解在血液中的CO2和O2,常用分壓(P)來表示,單位用mmHg,國際單位用Pa.臨床意義: (1)、對人體呼吸功能的改變情況作出判斷(2)、對人體酸堿失衡情況做出分析 根據血氣報告所提供比較準確的數(shù)據,來指導臨床診斷和治療,并能對病情發(fā)展變化做出估計 第五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.動脈血酸堿度(PH)概念:PH值是表示體液H+濃度的指標或酸堿度，是動脈血漿中

3、H+濃度的負對數(shù),它反映血液偏酸和偏堿的情況. 正常值:7.400.05 (7.35-7.45) 極值: 6.8-7.8PH7.45 為失代償性堿中毒，有堿血癥PH7.35 為失代償性酸中毒，有酸血癥血液酸堿平衡指標及臨床意義第六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月PH值正常不等于沒有酸堿失衡,PH不能對酸堿異常類型做出判斷,還需結合其它指標綜合判斷因為代償與糾正功能的參與,或混合性酸堿失常,血漿PH因酸堿中和而趨于正常PH值取決于血液中碳酸氫鹽緩沖對 （HCO3-/H2CO3）,碳酸氫由腎調節(jié)，碳酸由肺調節(jié)，兩者比值20：1時，血PH值為7.4。血液酸堿平衡指標及臨床意義第七張，PPT

4、共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月概念:物理溶解在血液中氧分子所產生的壓力正常值: 95-100mmHg(12.7-13.3KPa)隨年令增長, PaO2 逐漸下降,不同年齡的動脈血氧分壓可按下面公式計算: PaO2 =100-(0.33年齡) 5mmHg 2.動脈血氧分壓(PaO2 )血液酸堿平衡指標及臨床意義第八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血氧分壓的臨床意義：判斷機體有否缺氧及程度：（1）PaO2 80mmHg(老年人70mmHg)為 缺氧 缺O(jiān)2分度：輕度(無紫紺) PaO280mmHg(60-80)中度(有紫紺) PaO260mmHg(40-60)重度(紫紺明顯) PaO2

5、40mmHg(40)(2)生理因素變異:日差、周期性變動;年齡;體位;地區(qū);抽血;吸煙;運動等血液酸堿平衡指標及臨床意義第九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.血氧飽和度(SaO2 )概念單位血紅蛋白的含氧百分數(shù)即指血液中血紅蛋白在一定的PaO2下與氧 結合程度的百分比正常值: 95-98%血液酸堿平衡指標及臨床意義第十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血氧飽和度的臨床意義:(1).SaO2與PaO2相關曲線稱氧和血紅蛋白解離曲線 PaO280mmHg時,SaO2上升緩慢 (2).H+, PH, PaCO2,T,2,3-DPG (二,三磷酸甘油酸), 氧離曲線右移 H+, P

6、H, PaCO2,T,2,3-DPG (二,三磷酸甘油酸), 氧離曲線左移 (3).SaO2 與Hb呈正相關 血液酸堿平衡指標及臨床意義第十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月246810121410080604020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移右移體溫二氧化碳分壓氫離子濃度（PCO2）H+血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓（PO2）血紅蛋白氧解離曲線第十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2 )概念: 溶于動脈血中CO2 分子所產生的壓力,是診斷呼吸性酸堿失常的指標. 基本上反映肺泡中CO2 的情況正常值: 35-45mmHg (40

7、5mmHg)血液酸堿平衡指標及臨床意義第十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月PaCO2臨床意義:(1).PaCO2通氣不足 45mmHg為高碳酸血癥(呼酸) PaCO2通氣過多 35mmHg為低碳酸血癥(呼堿)(2).PaCO2 與人體產生CO2 的量和肺泡通氣量 有關,它是肺泡通氣量大小的良好指標血液酸堿平衡指標及臨床意義第十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(3).影響PaCO2 生理因素: 采血不當 性別 年齡 睡眠 體位 飲食 缺O(jiān)2 刺激 室溫過高 體力活動 精神因素 妊娠血液酸堿平衡指標及臨床意義第十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(4)CO2 潴留

8、的病因:通氣不足引起肺胸疾病:如氣管異物,重度肺氣腫,肺心病, 哮喘,重度肺TB,晚期矽肺,嚴重胸廓 畸形,高壓氣胸,大量胸水等中樞神經疾病:如腦水腫,腦干病變,藥物中毒, 麻醉過深等神經肌肉疾病:如格林-巴利綜合征,灰白質炎, 重癥肌無力等 血液酸堿平衡指標及臨床意義第十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(5).CO2 呼出過多的病因：通氣過度神經、精神疾病:如癔病,精神病,腦炎. 腦膜炎,腦瘤等 心肺疾病:如心肌梗塞,肺水腫,心衰,肺炎,早期哮喘,ARDS,早期COPD 其它:如劇痛,貧血,高熱,高溫,CO中毒,氣管切開術后,使用呼吸機不當,肝昏迷等血液酸堿平衡指標及臨床意義第十

9、七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(6).代謝性酸堿失衡時,PaCO2 的變化 當代謝性酸堿平衡障礙時,PaCO2 可發(fā)生代償性繼發(fā)的改變 如:代酸時，PaCO2 ,但一般不低于15mmHg. 代堿時，PaCO2 ,但一般不高于60mmHg.*單純代償所造成的PaCO2 或,其值一般不會60mmHg,一旦超過該范圍,常提示有原發(fā)性呼吸性酸堿平衡障礙存在,所以必須結合其它參數(shù)綜合分析血液酸堿平衡指標及臨床意義第十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5.根據血氣PaO2和PaCO2對呼吸功能的評價PaO2 和PaCO2 是判斷呼吸功能的兩項重要指標,其臨床意義在于:(1).是診斷

10、急慢性呼吸衰竭的主要依據.當PaO2 50mmHg(除外代堿引起呼吸代償時),診斷為 呼吸衰竭PaO2 60mmHg、PaCO2 正常,為I型呼衰, PaO250mmHg，為II型呼衰(RF-II)血液酸堿平衡指標及臨床意義第十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 (2).判斷肺功能改變的類型 通氣功能障礙時,PaO2 , PaCO2 ; 換氣功能障礙時,PaO2 , PaCO2 正常(3).判斷有否缺O(jiān)2 和CO2 潴留,缺氧程度,并指導 臨床氧療(4).進行機械通氣改善呼吸功能時，必須進行血 氣的動態(tài)觀察, 即血氣監(jiān)護)血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2

11、022年6月(5).指導呼吸、循環(huán)驟停的診斷和搶救,需有 血氣監(jiān)護,對于心力衰竭、呼吸衰竭、腎功 能衰竭、肝功能衰竭和中樞衰竭的搶救治療 亦有指導意義(6).測定PaO2 , PaCO2 可以計算肺的死腔量(7).測定A-aDO2 (肺泡氣-動脈血氧分壓差)可以判斷肺內分流量,通氣-血流比例失調程度和彌散功能障礙,對診斷急慢RF、ARDS,肺泡毛細血管阻滯綜合征,塵肺,肺水腫,肺不張,COPD等都有很大幫助血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6.HCO3- (碳酸氫根)實際碳酸氫根(AB, HCO3- )和標準碳酸氫根(SB,StHCO3- ) 概念:A

12、B :是對人體血漿中所測得的實際HCO3-含量SB:是在標準條件下(37,760mmHg,PaCO2 40mmHg,SaO2 100%)可測得的血漿HCO3- 的含量正常值:正常人動脈血AB=SB,22-27mmol/l(平 均24) 血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HCO3-臨床意義(1).SB是在標準條件下測得的HCO3-量，它反映代謝因素的改變,當SB代酸,SB代堿(2).AB(HCO3-)是病人實際PaCO2 條件下所測得的HCO3-量,它受呼吸和代謝雙重因素的影響 AB=SB，且均,失代償性代堿 AB=SB，且均,失代償性代酸 當AB(HC

13、O3-),且ABSB,為呼酸(PaCO2) 當AB(HCO3-),且ABSB,為呼堿(PaCO2) 但是, HCO3- (AB)40mmol/L,總提示有原發(fā)性代謝性酸堿平衡紊亂存在 血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月7.緩沖堿(BB)概念:指人體血漿中具有緩沖作用的陰離子總和,其主要的陰離子有HCO3- ,其次為血漿蛋白、磷酸鹽、血紅蛋白等 正常值: 45-55mmol/L血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月緩沖堿注意事項BB雖不受呼吸因素影響,但可受血液PH、電解質等干擾,所以必須綜合考慮BB反映人體堿儲備全

14、貌,當BB表示代謝性堿中毒；BB表示代謝性酸中毒。在一些情況下,如：明顯貧血時，BB, 而HCO3- 正常血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月8. 剩余堿(BE)概念:當血液標本在37,1個標準氣壓下,PaCO2 40mmHg, SaO2100 %時,用酸或堿將1升血液的PH值調到PH為7.40時所消耗的(需要的)酸或堿的量。其中用酸滴定的量為堿剩余,用正值表示,用堿滴定的量為堿缺失,以負值表示正常值:2.3mmol/L.代酸時,堿缺.(-BE).代堿時,堿超.(+BE).血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月9.二

15、氧化碳總量（Tco2）未經正常人肺泡氣平衡過， 3738C條件下所測血漿內co2總量。 包括：血漿中co2（主要形式是HCO3-）， 其次是溶解在血漿中的co2（僅為 前者1/20） 此外還有微量碳酸與蛋白質、氨基 甲酸酯等等血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月10.二氧化碳結合力（ CO2 CP）血漿中以物理及化學形式存在的CO2量，即碳酸和碳酸氫鹽兩方面因素，又稱總CO2正常范圍：22-31mmol/l當無呼吸因素參與時， CO2 CP，為代謝性酸中毒； CO2 CP ，代謝性堿中毒血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于202

16、2年6月CO2 CP臨床意義Tco2和 CO2 CP一樣均受呼吸和代謝兩種因素影響，所以目前已被臨床所重視在有呼吸因素影響時， CO2 CP為呼酸； CO2 CP為呼堿*全身體液的緩沖能力是血液的6倍，所以根據血液計算的酸堿失衡只能供臨床參考，不可機械套搬血液酸堿平衡指標及臨床意義第二十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月11.電解質與酸堿平衡在測血氣的同時，測定K+ 、Na +、 Cl-，對酸堿平衡紊亂的幫助很大酸中毒時， K+ 從細胞內轉移到細胞外增多， K+ 堿中毒時，K+。低鉀本身又常是堿中毒形成的重要機制失水造成的代謝性酸中毒時，血 Na + ，血Cl-常平行比例上升單純由H

17、CO3-損失所致的酸中毒，血Cl- 如伴有陰離子潴留者，則不明顯血液酸堿平衡指標及臨床意義第三十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月各種酸堿失衡時的電解質變化K+Cl-Na +呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 Or N呼吸性堿中毒早期N后期不定 代謝性堿中毒N or 呼酸+代酸 Or N呼酸+代堿血液酸堿平衡指標及臨床意義第三十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月12.陰離子間隙(AG)除Na +、 HCO3-、 Cl-以外未測定的陰離子（UA）和未測定陽離子（UC）的差數(shù)AG=UA-UC =Na +-（ HCO3- + Cl-）正常值：816mmol/L（124）血液酸堿平衡指標及臨

18、床意義第三十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月AG臨床意義正常情況下，AG主要反映白蛋白的量多發(fā)性骨髓瘤時，帶陽電荷的球蛋白 ，AG 30,一定有酸中毒高AG代酸,實際上是有機酸根增多(UA) 當有機酸根增多時,體內緩沖對發(fā)揮代償作用,中和H+,此時必消耗HCO3- ,引起HCO3- ,即HA+ HCO3- H2O+CO2,大量UA堆積,AG 血液酸堿平衡指標及臨床意義第三十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液酸堿平衡指標及臨床意義13.潛在HCO3-定義: 排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋 作用之后的HCO3-用公式表示: 潛在HCO3-=實測HCO3-+AG第三十四

19、張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液酸堿平衡指標及臨床意義臨床意義揭示代堿+高AG代酸和TABD中的代堿存在若忽視計算AG和潛在HCO3-,?？裳诱`混合型酸堿失衡中代堿的判斷 HCO3-= Cl-+ AG, HCO3-變化反映了:呼酸引起的代償性HCO3-;代堿的原發(fā)HCO3- ;高AG代酸的原發(fā)HCO3- 第三十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液酸堿平衡指標及臨床意義實測HCO3-包括了高AG代酸時引起的HCO3- ,為了正確反映高AG代酸時等量的HCO3- ,提出了潛在HCO3- 概念即:潛在HCO3- =實測HCO3-+ AG判斷TABD中呼酸或呼堿代償程度時,應

20、該用潛在HCO3- 與預計HCO3-值相比,不應用實測HCO3- 潛在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩蓋的TABD中的代堿存在第三十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月如何根據血氣參數(shù)判斷酸堿失恒的類型？當看到一個血氣報告,一般需就以下問題進行考慮:1.酸堿失衡是否存在2.原發(fā)或主要酸堿平衡障礙是什么3.單純性或混合性4.造成酸堿平衡紊亂的原因酸堿平衡的診斷第三十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.酸堿失衡是否存在根據臨床癥狀和實驗室結果作出判斷酸堿失衡類型 PH PaCO2 HCO3 BE呼吸性酸中毒 稍 =呼吸性酸中毒代償 = 呼吸性堿中毒 稍 =呼吸性堿中毒代

21、償 = 代謝性酸中毒 = 代謝性酸中毒代償 = 代謝性堿中毒 = 代謝性堿中毒代償 = 酸堿平衡的診斷第三十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.原發(fā)或主要酸堿平衡障礙是什么一般根據HCO3-的測定可以大致明確無明確呼吸障礙背景下, HCO3-代謝性酸中毒呼堿時HCO3-雖多也下降,但HCO3-40mmol/L,必然有原發(fā)代堿存在PaCO2 的改變雖然反映原發(fā)性呼吸障礙及代謝性障礙后肺部代償作用的結果,但是PaCO2 60mmHg或40mmol/L、BE15mmol/L治療:補充KCL為主酸堿平衡的診斷第五十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例(4) PH PCO2 PO

22、2 SatO2 BE HCO3- 7.405 58 72 94.4% +8.9 35.5 診斷：呼酸7.485 58 72 95.5% +16 42.7 診斷:呼酸+代堿酸堿平衡的診斷第五十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4.呼堿+代酸以HCO3-水平的降低超過單純呼堿代償程度.阿斯匹林中毒: (1).水楊酸刺激呼吸中樞 (2).酸性代謝產物 治療:NaHCO3 加用甘露醇.嚴重肝臟疾病.復蘇上呼吸機后,通氣過度酸堿平衡的診斷第五十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例(5).AMI+復蘇并肺部感染 PH PaCO2 BE HCO3- 7.41 20 -10 12.5 診

23、斷：呼堿+代酸酸堿平衡的診斷第五十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5.代酸+代堿一般影響不嚴重,常見原因腹瀉和嘔吐同時存在部分血容量過少而致代堿,因組織灌注不好而使乳酸產生過多治療:補液并恢復循環(huán)功能酸堿平衡的診斷第五十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例舉例 病 因 PH PaCO2 PO2 SatO2 HCO3- BE 診 斷 外傷昏迷 7.25 65 58 84% 27 -1 急性呼酸(失) 肺栓塞 7.49 32 66 94.6% 24 +2 急性呼堿(失) 尿毒癥 7.20 19 72 86.8% 7.2 -20 慢性代酸(失) 肺心病 7.39 52 58 89.7% 29.4 +4.5 呼酸 7.39 57 34 63.6% 34 +7 呼酸(代) 利尿 7.46 71.4 36 71.8% 49.9 +19.8 呼酸+代堿 上機后 7.56 45 109 100% 52.4 +24 代堿（失）酸堿平衡的診斷第五十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月復合酸堿失衡(三重)TABD 一種呼吸性酸堿失衡+代謝性堿中毒 +高AG代謝性酸中毒其中因呼吸性酸堿失衡的原因不同, 可將TABD分為: 呼堿型TABD和呼