糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床研究進(jìn)展

1、最新資料推薦糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床研究進(jìn)展期刊:2006年第3期 作者：趙飛 毛季萍 發(fā)布時(shí) 間:2006-6-1 3 9:27:31糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床研究進(jìn)展 概要:糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN患者可無臨床癥狀， 通常結(jié)合癥 狀、體癥、10g單尼龍絲、128Hz音叉檢查、 神經(jīng)電生理學(xué)、 定 量感覺檢查、 溫度閾值、 足底壓力測(cè)定等檢查判斷。10g 單尼龍絲、128Hz音叉檢查、 神經(jīng)電生理學(xué)檢查是最常用 的臨床檢查。臨床上經(jīng)常應(yīng)用一些簡(jiǎn)單的篩查性問卷調(diào)查來描述癥狀的嚴(yán)重 性。近年來神經(jīng)活檢有創(chuàng)性檢查，MRI、角膜共聚顯微鏡等無創(chuàng)性 檢查，以及對(duì)自主神經(jīng)病變的早期診斷進(jìn)展較快。由于流行病學(xué)

2、研究中多不同程度采用上述檢查方法，對(duì)于研究結(jié)果的一致性值得關(guān)注。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN 可見于50 %的2型糖尿病患者， 隨著年齡和病程進(jìn)展更容易出現(xiàn)。50 %慢性DPN患者無癥狀，10 %20%的患者存在輕微的癥 狀，診斷DPN不能單憑一個(gè)簡(jiǎn)單的癥狀、體癥，它是一種臨床診斷，至少需要兩項(xiàng)不正常表現(xiàn)（癥狀、體癥、神經(jīng)傳導(dǎo)異常、感覺和自主神經(jīng)的定量檢查異常）。1 / 15慢性DPN是長(zhǎng)期病變的過程，感覺神經(jīng)病變常以下肢對(duì)稱性病變多見，嚴(yán)重可及手指及雙上肢，臨床上表現(xiàn)為麻木或者感覺消失，這些癥狀間歇出現(xiàn)，一般不如痛性神經(jīng)病變明顯?；颊咛弁础⒏杏X異常時(shí)進(jìn)行檢查可能沒有明顯的病變，有些存在嚴(yán)重神經(jīng)

3、病變卻沒有任何癥狀。感覺神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)和病情的判斷困難，主觀訴說的差異很大，也給臨床診斷評(píng)判帶來差異。臨床上經(jīng)常應(yīng)用一些簡(jiǎn)單的篩查性問卷調(diào)查來描述癥狀 的嚴(yán)重性。歐洲預(yù)防研究會(huì)應(yīng)用于臨床的是簡(jiǎn)化的神經(jīng)癥狀評(píng)分系統(tǒng)1。Michigen神經(jīng)病變調(diào)查研究所（MNS）通過包括15個(gè)問題問卷調(diào)查篩查神經(jīng)病變2,其它類似的癥狀評(píng)分系統(tǒng)也可見于其它研 究3。神經(jīng)病變對(duì)患者生活質(zhì)量（QOL存在不利的影響。NeuroQol是近來發(fā)展的一種包括癥狀的評(píng)分有效的評(píng)價(jià)QOL的方法4。yck等5首先采用NDS NIS綜合評(píng)分評(píng)價(jià)臨床體癥。在一些大型的研究中采用的是修改過的 NDS6。NDS評(píng)分是足潰瘍最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)7,

4、 NDS最大值是10, NDS6 是預(yù)測(cè)高危足潰瘍的指標(biāo)。110g尼龍絲、128Hz音叉檢查盡管10g尼龍絲，128Hz音叉檢查的敏感性不如 QST設(shè)備的精細(xì)，它們用于臨最新資料推薦床有便宜、 容易操作等特點(diǎn)，在臨床上廣泛的使用。10g 尼龍絲在臨床上應(yīng)用最廣泛，它通過在足底表面尼龍絲充分彎曲輕度施壓評(píng)價(jià)壓力覺8。有許多不同型號(hào)的尼龍絲在臨床上使用，尼龍絲產(chǎn)生10g的壓力值能預(yù)測(cè)糖尿病足壓力的敏感性，即通常所用的5.07單尼龍絲，許多交叉性研究表明10g單尼龍絲檢測(cè)高危足潰瘍的敏感性在86%-100% 9,但目前對(duì)于檢測(cè)位置的數(shù)目仍沒有達(dá)成共識(shí)，最常見為每側(cè)足底檢測(cè)四個(gè)點(diǎn)10。Booth 等1

5、1研究表明在使用10g尼龍絲時(shí)，有時(shí)并不能真正 產(chǎn)生10g的壓力，而不足8g,所以在選擇尼龍絲供應(yīng)的廠家時(shí)也 應(yīng)該注意。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議用10g單尼龍絲檢查預(yù)防早期高危足潰瘍 患者12。研究表明10單尼龍絲、128Hz音叉檢查應(yīng)用于對(duì)糖尿病足危 險(xiǎn)因素的篩查中， 相當(dāng)一部分患者尼龍絲檢查正常，而振動(dòng)覺檢查異常。因此在臨床上可結(jié)合兩種檢查早期篩查高危糖尿病足患者13。定量感覺檢查（QST臨床上采用評(píng)價(jià)神經(jīng)病變的檢查，例如神經(jīng)電生理檢查和半定量檢查， 不僅可以預(yù)測(cè)足潰瘍 的發(fā)生，還可以預(yù)測(cè)死亡事件。許多研究表明，振動(dòng)覺的消失可預(yù)測(cè)糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展，3 / 15QST系統(tǒng)檢測(cè)振動(dòng)閾值對(duì)診斷輕度

6、及亞臨床DN非常敏感14。Davis 等15表明診斷閾值能檢測(cè)青少年1型糖尿病患者的亞 臨床神經(jīng)病變?cè)谇罢靶缘难芯恐校?患者存在基礎(chǔ)振動(dòng)閾值升高存在 7倍以上的足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)16。認(rèn)為檢測(cè)振動(dòng)閾值能很強(qiáng)的預(yù)測(cè)不同年齡段和病程糖尿病足潰 瘍的發(fā)生。這個(gè)結(jié)果由另外的研究證明，VPT值的升高是預(yù)測(cè)足潰瘍最明顯的因素17。溫度閾值盡管大多數(shù)機(jī)械刺激感受器及游離神經(jīng)末端可受溫度覺的刺激， 皮膚溫度感受器對(duì)于溫度的變化更為敏 感。幾種溫度感受器已經(jīng)被證實(shí)及通常以小受體區(qū)域?yàn)樘卣?。溫度覺通過細(xì)小的有髓鞘A纖維及脫髓鞘的C纖維傳導(dǎo)，在 前外側(cè)的脊髓束交叉轉(zhuǎn)換。研究表明，痛覺也可受溫度感受器的高敏刺激，尤其是對(duì)熱敏

7、感的溫度感受器；這種激活能夠達(dá)到熱-痛振動(dòng)閾值18。通過其它方法診斷的DN的溫度閾值存在變化19。閾值的升高與神經(jīng)病變的進(jìn)展及足潰瘍的發(fā)生相聯(lián)系，75 %中重度的DPN患者存在異常的溫度閾值， 其中39 %的患者可檢測(cè)到 升高的熱一痛閾值20。一般說來，在升高的溫度閾值和振動(dòng)閾值存在明顯的相關(guān)性， 表明小纖維或大纖維神經(jīng)病變?cè)谶@些病人中占主要的地位最新資料推薦研究表明， 神經(jīng)疼痛癥狀與溫度閾值的改變相關(guān)21。研究表明，痛性神經(jīng)病變可能包括小直徑和大直徑神經(jīng)元，DN患者熱-痛閾值的下降可能是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)端神經(jīng)改變的高敏指標(biāo)22。同振動(dòng)閾值測(cè)定相比，溫度閾值的測(cè)定在技術(shù)上仍有待于發(fā)展。電生理學(xué)整個(gè)神經(jīng)電

8、生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV 、F波、感覺或者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電位可以作為了解DPN發(fā)生和進(jìn)展的的重要方式23。這些檢查應(yīng)用于明確神經(jīng)病變的發(fā)生機(jī)制及評(píng)價(jià)干預(yù)治療高血 糖機(jī)制的化學(xué)和基因模型。許多電生理的試驗(yàn)可評(píng)價(jià)感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的速度，評(píng)價(jià)最大強(qiáng)度神經(jīng)刺激肌纖維的密度和同步性，以及神經(jīng)肌肉轉(zhuǎn)換的一致性23。這些檢查是客觀的、非創(chuàng)傷性的、 高度有效的方法。國(guó)內(nèi)劉明生等24研究電生理檢測(cè)結(jié)果上下肢感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 傳導(dǎo)，提示感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變以軸索損害為主，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)受累明顯。在常規(guī)的電生理檢查時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)所檢測(cè)的主要為大的 有髓纖維，而對(duì)于和痛覺以及植物神經(jīng)病變有關(guān)的小纖維病變并不能 檢測(cè)出來，

9、而在糖尿病患者早期往往以小纖維受累為主25,此時(shí)采用感覺定量測(cè)定有利于發(fā)現(xiàn)這類小纖維的異常，隨著病情的進(jìn)展，大 纖維也相應(yīng)受累，此時(shí)常規(guī)的電生理檢測(cè)即可發(fā)現(xiàn)異常。5 / 15然而，最大NCV僅能反映少數(shù)大直徑纖維及有髓鞘軸突的小部 分神經(jīng)活動(dòng)性。即使對(duì)于大直徑纖維，NCV對(duì)于評(píng)價(jià)已知與DPN相關(guān)的病理改 變也不敏感。足底壓力測(cè)定糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可能是導(dǎo)致足底壓力增高的最重要的原因， 糖尿病患者足底壓力異常分布是神 經(jīng)性足部潰瘍并發(fā)癥的最重要的原因之一 26。足底壓力的檢查方法通常分為平板式足底壓力檢查和內(nèi)置鞋墊 式足底壓力檢查，平板式裝置所檢查的是赤足和地面之間的足底壓力，常見的有MatSc

10、an足底分析系統(tǒng)。鞋墊式裝置所檢查的是穿鞋狀態(tài)下足與鞋的壓力，如F-scan足底壓力步態(tài)分析系統(tǒng)。由于足底局部的反復(fù)高壓可以加速并導(dǎo)致潰瘍的產(chǎn)生，因而對(duì)足底采取積極的減壓措施是非常重要的， 如全接觸石膏、治療鞋、發(fā) 泡墊。Garrow 等27通過對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者采用專用預(yù)防性 短襪，通過增加足底與鞋的接觸面積以緩解壓力。自主神經(jīng)病變檢查細(xì)小纖維神經(jīng)病變可在糖尿病早期發(fā)生，既無客觀神經(jīng)損害體征亦無神經(jīng)損害癥狀。28 支配汗腺的細(xì)小纖維神經(jīng)損害會(huì)導(dǎo)致無汗癥和足部皮膚干 燥，因此足部更容易發(fā)生破裂并導(dǎo)致潰瘍29。糖尿病足神經(jīng)病變?cè)缙谠\斷膏貼用于汗腺功能的檢測(cè),及早檢最新資料推薦測(cè)自主神經(jīng)的病

11、變，如歐米諾neuropad。使用歐米諾進(jìn)行臨床評(píng)估，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分使用目前的檢測(cè)工具顯示足部正常的患者中，都有自主神經(jīng)異常30。神經(jīng)活檢腓腸神經(jīng)后側(cè)踝的神經(jīng)活檢應(yīng)用于周圍神經(jīng)病變研究已經(jīng)使用多年31。在較好的技術(shù)水平前提下，這種方法非常有診斷價(jià)值。但是這種有后遺癥的侵入性方法可引起活檢局部持續(xù)性的疼痛， 難以忍受的冷感，以及腓腸神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常32。因此隨著精確的QST及電生理技術(shù)的普及，神經(jīng)活檢很少作為 常規(guī)診斷DPN的手段用神經(jīng)活檢的形態(tài)學(xué)改變作為評(píng)價(jià)藥物療效的 指標(biāo)一直存在爭(zhēng)議。ARIs 的幾個(gè)臨床試驗(yàn)已經(jīng)采用有髓鞘纖維密度及其他形態(tài)學(xué)指 標(biāo)方法33-34。周圍神經(jīng)學(xué)會(huì) (PNS關(guān)

12、于DPN的報(bào)告表明， 采用活檢技術(shù)評(píng) 價(jià)治療效果仍需要進(jìn)一步證實(shí)35。同時(shí)還表明采用神經(jīng)病理學(xué)方法預(yù)測(cè)神經(jīng)病變的嚴(yán)重性和過程 是不充分的。認(rèn)為在所有病理檢查中，有髓鞘纖維密度是與臨床病變及電生理學(xué)最相關(guān)36。除了評(píng)價(jià)療效，神經(jīng)活檢也可用于明確神經(jīng)病變的病因?qū)W，這樣的例子包括研究糖尿病肌萎縮，及DPN血糖控制的重要性37。7 / 15在體神經(jīng)暴露檢查許多關(guān)于神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理的研究采用不活檢的方法研究在體腓腸神經(jīng)。研究者采用微電極的方法測(cè)定神經(jīng)末段氧壓力38。應(yīng)用神經(jīng)外膜血管造影和熒光血管造影研究神經(jīng)微血管病變。最近有學(xué)者應(yīng)用全新的微光引導(dǎo)微創(chuàng)技術(shù)檢測(cè)腓腸神經(jīng)血流和 氧飽和度39。然而，這些技術(shù)僅

13、在專門研究DPN的發(fā)病機(jī)制時(shí)應(yīng)用。角膜共聚焦顯微鏡Malik 等40報(bào)道采用角膜共聚焦顯微鏡評(píng)估DPN,這是一種可重復(fù)的、快速的、非侵入性的活體臨床檢測(cè)技術(shù)，能精確的確定角膜神經(jīng)受損及修復(fù)，作為軀體神經(jīng)病變的替代檢查，能檢測(cè)神經(jīng)病變的嚴(yán)重性及評(píng)價(jià)臨床DN的治療效果。研究表明用MNSI評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)病變的嚴(yán)重性與角膜 神經(jīng)纖維的數(shù)量相關(guān)41。對(duì)于遺傳性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變角膜去神經(jīng)病變引起的角膜營(yíng)養(yǎng) 不良的病人， 腓腸神經(jīng)活檢顯示小有髓鞘纖維同大髓鞘纖維存在損 害，表明周圍神經(jīng)損害的程度和類型與角膜病變存在很緊密的聯(lián)系 43。皮膚活檢用免疫組化定量檢查DPN神經(jīng)形態(tài)學(xué)的方法的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)。

14、這種技術(shù)是有創(chuàng)的，但只需要3mm的活檢皮膚就可檢測(cè)小神經(jīng) 纖維的改變， 而神經(jīng)電生理的方法難以檢查這種病變。最新資料推薦近來這種方法用于評(píng)價(jià)糖耐量異常(IGT)及糖尿病(DM 早 期神經(jīng)病變42。磁共振成像(MRDMRI (magnetic resonanceimaging)可用于鑒別骨髓炎和急性、亞急性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)43。Eaton 等44應(yīng)用MRI檢查脊髓以評(píng)價(jià)脊髓神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)病變患者較正常人的脊髓神經(jīng)在頸髓和咽喉區(qū)有所改變。參考文獻(xiàn) 1 CABEZASCERRATO J. The prevalence of diabetic neuropathy in Spain: a study

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