血栓和止血功能檢測和臨床

1、關(guān)于血栓與止血功能檢測與臨床第一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)二、止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查第二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果第四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)第五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作

2、于2022年6月一、血管壁的作用血管受損 血管收縮（0.2s） 止血 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細(xì)胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 釋放暴露內(nèi)皮下膠原 激活 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素 血管緊張素vWF第六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、血管壁的作用第七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、血管壁的作用 1、血管的止血作用表現(xiàn)為: 血管的收縮 血小板的激活 凝血系統(tǒng)的激活 局部血粘度的增高 第八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(

3、PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性第九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、血小板的作用 血管受損 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT釋放(5-HT ADP TXA2等) 血管 加速 (） 加速a 使纖維蛋白 收縮 聚集 形成 網(wǎng)收縮第十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過程，增強(qiáng)血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。第十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板止血功能粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板

4、聚集，增強(qiáng)血管收縮促進(jìn)凝血過程血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性第十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)輸血或輸血制品效果差有遺傳性和獲得性第十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT)一期止血第十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、凝血因子與凝血過程 血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的

5、、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。第十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血因子 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在 穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都

6、處于無活性狀態(tài)第十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說） PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白 內(nèi)源性途徑膠原等帶負(fù)電荷表面HMWK KXII XIIa外源性途徑組織損傷釋放組織因子（III）XI XIaIIa、IXa XIIa、K IX I

7、XaVIIa VIIXIIIXIIIa 參加因子：X Xa VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPK K第十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月四 、正?？鼓到y(tǒng) 細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞 肝細(xì)胞吞 噬清 除凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物第十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月體液抗凝作用 AT- TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素輔因子 APC +PS 激活纖溶 a/TM PC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI 組織因子途徑抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+ 第二十張，PPT共六十

8、頁，創(chuàng)作于2022年6月二期止血缺陷特征凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)有遺傳性和獲得性第二十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月二期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)如下：活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 凝血酶原時(shí)間（PT）纖維蛋白原含量測定（Fg）凝血酶時(shí)間（TT） 第二十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物 （+） 水解 X纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白原 降解產(chǎn)物 D-D等t

9、-PA u-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)第二十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）第二十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月纖溶系統(tǒng) 觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）第二十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞第二十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于20

10、22年6月止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月檢查目的止凝血障礙疾病的診斷抗凝治療監(jiān)測溶栓治療效果判斷術(shù)前檢查第二十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本采集病人準(zhǔn)備：藥物影響。 抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如APC、避孕藥抗凝： 抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉1:9 試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項(xiàng)：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h完成。第二十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管壁檢測出血時(shí)間測定 將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用高度懷疑血管因素異常時(shí)才

11、做！參考值 2.3-9.5min，10min為延長第三十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月意 義BT延長 血小板明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友?。╒WD）、DICBT縮短 某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 第三十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板檢測血小板計(jì)數(shù)血小板平均容積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)測定 參考值MPV為711fL; PDW為15%17%。 第三十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床意義 MPV增加： 血小板破壞增加

12、而骨髓代償功能良好者 MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn) MPV減低: 骨髓造血功能不良，血小板生成減少 MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的 指標(biāo)之一 有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低 PDW增高: 表明血小板大小懸殊，見于AML、巨幼貧、CML、脾切 除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等 PDW減低： 表明血小板的均一性高，無臨床意義第三十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月主要凝血試驗(yàn)臨床應(yīng)用活化凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原測定凝血酶時(shí)間D-D二聚體FDP第三十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月活化部分凝血活酶時(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、

13、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化第三十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月APTT實(shí)驗(yàn)方法參考范圍32-43秒，受檢者較正常對照值延長6s以上才有意義白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時(shí)間血漿第三十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月APTT的臨床意義APTT延長： 、和因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏； 血友病甲、血友病乙 當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時(shí)，但敏感性略 差；如肝臟疾病、肝硬化 DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)血中抗凝物如凝血因子抑制物 肝素水平增高肝素治療的監(jiān)護(hù)：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照

14、的1.5-2.5倍適宜均需測血小板計(jì)數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50109/L需暫時(shí)停藥 溶栓治療時(shí)，ATPP與PT、TT應(yīng)將值控制在正常值的2倍APTT縮短： 見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病第三十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原時(shí)間PT 反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)第三十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月PT實(shí)驗(yàn)方法參考范圍 平均值為（121）s，超過正常對照值3s為異常凝固時(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+第三十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月PT的臨床意義PT延長： 先天凝血因子異常如I、II、

15、V、VII、X因子中一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蜃尤毕莸暮Y查 后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸）。可用作肝臟蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。 DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長，因此可用作DIC的檢測）、 口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等PT縮短： 高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓 形成，口服避孕藥，PT時(shí)間縮短，但并不常見第四十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月1.凝血酶原時(shí)間比值（PTR） PTR=PT受檢 /PT對照 參考值為0.851.152.國際

16、標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） （WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式） INR= PTRISI ，參考值為0.-1.第四十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月INR采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍1術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.53(2.25)2原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防INR2.33.0(2.5)3活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.04.0(3.0)4動脈血栓預(yù)防INR.5(3.5)5INR縮短：表示高凝狀態(tài)第四十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月不適用INR的三種情況包括INR不適用于測

17、定口服抗凝藥初期病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療 而PT延長的病人血漿第四十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿纖維蛋白原測定 Fg參考值：2-4g/L 意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶 2DIC晚期（消耗過多） 3嚴(yán)重肝病 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手 術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 (Fg是急性時(shí)相蛋白) 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期第四十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶時(shí)間TT反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒， 以超過正常對照3秒以上為

18、有病理意義第四十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月TT的臨床意義TT延長1、血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等(FIB減少時(shí)TT延長)2、循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶活性增高等 3、肝硬化、肝腫瘤、DIC、異常抗凝物質(zhì)增多TT縮短 較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短 用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的2-5倍為宜。 第四十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）- chain- chainFpBFpBDDEFpAFpADDE碎片Xfragme

19、ntDE碎片Y fragmentDD碎片D fragmentDD碎片D fragmentEE碎片E fragmentFgDPPlasmin纖維蛋白原第四十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）來源：Fg、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體、交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解參考范圍： 300g/L ，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程一般D-二聚體500g/L時(shí)，就可以確定有血栓形成第五十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月D-二聚體臨床意義 D-二聚體水平增高見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓

20、塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時(shí)不增高另外，妊娠時(shí)D-二聚體也有升高，但很高的D- 二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇溶栓治療的監(jiān)測第五十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療的監(jiān)測 提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo): 纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時(shí)內(nèi)即降至1.Og/L以下 治療3日時(shí)的血小板計(jì)數(shù)低于50109/L APTT延長2倍以上提示溶栓治療有效的指標(biāo): 當(dāng)纖維蛋白原為1.21.5gL，凝血酶時(shí)間在正常的1.52.5 倍，F(xiàn)DP在300400mgL可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍 有人提出凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)大于6ugL，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏

21、感度及特異性分別為96.2和93.1； D二聚體在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4-6h達(dá)到溶栓前2-3倍，24h仍可高于用藥前水平第五十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿抗凝血酶活性測定AT參考范圍：108.5%5.3%臨床意義： 1.活性增高：可導(dǎo)致出血，見于血友病、白血 病、再障、急性肝炎及使用抗凝藥。 2.減低：可導(dǎo)致血栓形成，見于先天性和獲得 性抗凝血酶缺乏癥（獲得性的見于血栓前狀 態(tài)、血栓疾病、DIC和肝臟疾?。┑谖迨龔?，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月出血時(shí)間延長合并血小板計(jì)數(shù)減少正常增多生成減少破壞增多消耗增多病理性增多反應(yīng)性增多創(chuàng)傷急性大出血急性溶血急性感染遺傳/獲得性血小板功能異常血管結(jié)構(gòu)異常血管性血友病纖溶亢進(jìn)嚴(yán)重的凝血因子缺乏一期止血篩選試驗(yàn)應(yīng)用第五十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月二期止血篩選試驗(yàn)應(yīng)用第五十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2