皮膚科用藥原則

1、第二章 皮膚性病科的系統(tǒng)用藥：原則問題論題6抗組胺藥的合理應(yīng)用一,抗組胺藥的選用與注意事項能有效緩解或阻止組胺引起的各種臨床癥狀的藥物，稱為抗組胺藥.抗組胺藥的分類 了解抗組胺藥的分類，有利于指導臨床聯(lián)合用藥.根據(jù)藥物與組胺 受體結(jié)合的種類，可分為H1受體阻斷劑和H2受體阻斷劑.近來報道了組胺H3受體 及其阻斷劑.按藥物能否透過血腦屏障，即對中樞神經(jīng)有無抑制作用，服用后是否產(chǎn)生困倦，嗜 睡等反應(yīng),H1受體阻斷劑又分為兩類，即鎮(zhèn)靜類和非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥.另有一些藥物的作用不在于競爭性地與組胺受體結(jié)合，而是阻止組胺釋放，稱為組胺阻滯劑，如酮替芬，曲尼司特(肉桂氨茴酸工扎普司特(苯氮喋吟酮)等.按藥物

2、出產(chǎn)早晚可分為傳統(tǒng)的和新型的抗組胺藥.傳統(tǒng)抗組胺藥還可按其藥物結(jié)構(gòu)分為:氨爛醛類：如苯海拉明等；爛胺類：如氯苯那敏等：哌嗪類：如羥嗪，去氯羥嗪等； 乙烯二胺類：如賽庚哽等；吩曝嗪類：如異丙嗪等.抗組胺藥的作用(1)抗組胺藥的基本結(jié)構(gòu)都是具有與組胺相同的乙胺基核(X-CH2-CH2-N),故其作用機制是競爭性地拮抗組胺，即與組胺受體結(jié)合后，使組胺不能與效應(yīng)細胞結(jié)合，阻止組胺 引起的一系列生物學效應(yīng).但抗組胺藥不能破壞組胺，與組胺沒有化學對抗，中和作用，不能阻 止或減少組胺的釋放.故對患者就診時所表現(xiàn)出的多種皮膚過敏癥狀如皮膚紅斑及水腫等沒有治療作用，而只是能在一定程度上防止變態(tài)反應(yīng)的進一步發(fā)展.

3、(2)關(guān)于抗組胺藥的止癢作用，無中樞抑制作用的H1受體阻斷劑一般沒有或很少有止 癢作用.此外，與組胺無關(guān)的瘙癢，如濕疹樣皮炎時的瘙癢，只能應(yīng)用有中樞抑制作用的藥 物才有一定的止癢作用.(3)中樞作用，包括鎮(zhèn)靜作用，興奮作用和止吐及抗震顫麻痹作用.(4)抗膽堿作用，有類似阿托品樣效應(yīng).(5)胃腸作用，使唾液，胃液分泌減少，可產(chǎn)生惡心，嘔吐，腹瀉或便秘反應(yīng).(6)可致粒細胞減少，溶血性貧血等血液系統(tǒng)損害.(7)降溫作用.(8)長期使用后有促進食欲和體重增加的傾向.(9)致敏作用，包括光敏作用.(10)抗5-羥色胺作用.(11)腎上腺素受體阻斷作用，可使血壓下降.81(12)局麻作用，有止痛，止癢作

4、用.掌握抗組胺藥的作用特點，有益于充分利用這些作用，避免不良反應(yīng)，更好地發(fā)揮藥物 的治療效果.抗組胺藥的使用總則臨床上，應(yīng)用抗組胺藥時應(yīng)遵循有效，安全，經(jīng)濟的主要原則.具體選擇藥物時，則主要依據(jù)以下幾點加以考慮：根據(jù)臨床疾病特點選擇用藥；用藥物 化學知識指導用藥；以藥效學和藥代動力學指導合理用藥；從抗組胺藥的不良反應(yīng)考慮 選擇用藥;注意禁忌證；注意藥物的代謝途徑；從藥物的相互作用指導聯(lián)合用藥.參考條件：藥物特性和患者條件(如年齡，身體狀況，有無并發(fā)癥，既往用藥史以及經(jīng)濟 承受力等).用藥方式：單一用藥或聯(lián)合用藥.抗組胺藥的聯(lián)合應(yīng)用(1)白天宜用新型的，無嗜睡作用等不良反應(yīng)的藥物，而睡前服用傳統(tǒng)

5、的抗組胺藥，可使 夜間睡眠良好，減少嗜睡等不良反應(yīng)，利于止癢.(2)不同類新型抗組胺藥的聯(lián)用，宜將起效快和起效慢的藥物聯(lián)合應(yīng)用.(3)不同類傳統(tǒng)藥物的聯(lián)用，可減少用藥劑量，減輕不良反應(yīng)，且可從多個環(huán)節(jié)控制癥狀 提高療效.(4)H1和H2受體阻斷劑的聯(lián)用.(5)抗組胺藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用.(6)抗組胺藥與抗其他炎癥介質(zhì)藥物聯(lián)用.(7)注射劑與口服劑聯(lián)用.(8)更換品種：長期同時使用2種以上同類藥物療效難以提高，同時不良反應(yīng)也會有疊 加效應(yīng).5.老年人用藥問題(1)應(yīng)用無抗膽堿作用的藥物，如酮替芬 桂利嗪，氯雷他定等.(2)應(yīng)用無心臟不良反應(yīng)的藥物，如不用阿司咪嚏，苯海拉明，特非那定等.(3)清除緩

6、慢，以原型從腎臟排泄的藥物應(yīng)慎用，如慎用西替利嗪，阿伐斯汀等.兒童用藥問題 使用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用輕，不良反應(yīng)少，服藥方便的糖漿類較好.如 可應(yīng)用曲普利哽，氯苯那敏，酮替芬等，12歲的兒童可用氯雷他定.但應(yīng)注意哺乳期婦 女用藥可以影響嬰幼兒.藥物的特色及注意事項抗組胺藥禁用于昏迷狀態(tài)或已服用大量中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑者及青光眼，狹窄性胃潰瘍，幽門十二指腸梗阻或?qū)菇M胺藥過敏者.哺乳期婦女，早產(chǎn)嬰兒和高血壓，甲狀腺功能亢進，前列腺肥大等患者以及有肝，腎功能 損害或腦病(如癲)者，司機,從事危險高空作業(yè)者及從事需注意力高度集中職業(yè)的人員 也應(yīng)慎重選擇抗組胺藥.抗組胺藥可有交叉過敏.抗組胺藥可有致畸作用

7、.可采用間歇服用藥物，以減輕嗜睡等不良反應(yīng)，減少成癮性，耐藥性和中毒機會.維生素B1,維生素B2,維生素C,安替匹林，水楊酸鈉，精氨酸，半胱氨酸等均有抗組胺作 用,與之聯(lián)用可增加效果.91異丙嗪等藥物有光敏作用.抗組胺藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可減低后者的治療效果.苯海拉明中毒，常見外周抗膽堿綜合征或中樞性中毒癥狀（精神癥狀），故不宜使用抗 精神藥解毒（因其也有抗膽堿能作用，可用擬膽堿藥，如新斯的明等.不單用H2受體阻斷劑，如單用西咪替丁治療慢性尊麻疹，可因單用H2受體阻斷劑而 使慢性尊麻疹病情惡化，應(yīng)引為注意.多塞平有抗H1和H2受體作用，對特發(fā)性尊麻疹的療效優(yōu)于酮替芬，羥嗪，賽庚哽.但多 塞平不能

8、與單胺氧化酶抑制劑合用.色甘酸鈉可穩(wěn)定肥大細胞膜，減少組胺的釋放.羥嗪止癢效果好，對寒冷性，膽堿能性尊麻疹以及皮膚瘙癢癥的治療效果較好.桂利嗪兼有較明顯的松弛平滑肌和擴張血管作用，可改善腦循環(huán).異丙嗪有多種劑型，使用方便,且作用能維持1224h.賽庚哽對寒冷性尊麻疹的治療效果較好.酮替芬對寒冷性尊麻疹的治療效果也較好，對色素性尊麻疹能緩解癥狀.苯曝噬對血管性水腫效果好，毒性小，可長期服用；也可用于皮膚劃痕癥；其抗5-羥色胺 作用還可用于治療紅斑性肢痛癥.氯雷他定服用后極少從乳汁中排出，不會影響哺乳嬰兒，故哺乳期婦女可以服用；但孕 婦及12歲兒童不宜使用.瘢痕疙瘩的瘙癢，可選用苯海拉明和曲尼司特

9、等.皮膚劃痕癥多選用羥嗪，多塞平等.膽堿能性尊麻疹多選用羥嗪，賽庚哽,美唾他嗪等.惡性黑棘皮病的瘙癢可口服賽庚哽，外用糖皮質(zhì)激素類藥物，治療效果較好.抗組胺藥對特應(yīng)性皮炎的瘙癢多無良好效果.當用某種抗組胺藥無效時，可選用其他類中的抗組胺藥，而不能選用同一類中的藥物.如常規(guī)用量無效或效果不明顯時，可增加劑量；在控制癥狀后可采用劑量遞減的方法 或間歇服藥,以維持效果.較長時間使用抗組胺藥后，機體可對其產(chǎn)生耐受性，對此可采用更換藥物品種的辦法 再次獲得治療效果.與抗組胺藥合用可增強其效果的藥物利舍平（利血平）有抗5-羥色胺作用.阿司匹林，呷噪美辛也有一定抗過敏和止癢作用，聯(lián)合用藥對老年瘙癢癥的治療效

10、果尚好.鈣劑濰生素C,硫代硫酸鈉等的作用與抗組胺藥物作用無關(guān)，但可使毛細血管壁致密，降低其通透性，使過敏反應(yīng)所致的炎癥和水腫減輕.卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血工氨基己酸，腎上腺素，維生素K,氯唾,氨茶堿，左旋咪嚏，氨苯碉以及 一些中藥和成藥如雷公藤，昆明山海棠等都有抗炎，抗過敏作用，可增強抗組胺藥物的 作用.常用傳統(tǒng)和新型抗組胺藥應(yīng)用一覽表見表2-1和表2-2.02表2-1常用傳統(tǒng)抗組胺藥的藥效及不良反應(yīng)一覽表藥名類別抗組胺中樞抑制抗膽堿持續(xù)時間（h）應(yīng)用特點及注意事項苯海拉明H1+46暈動，阿托品樣反應(yīng)顯著，青光眼，前列腺肥大者禁忌氯苯那敏H1+/-4不良反應(yīng)小，應(yīng)用于白天和兒童桂利嗪H1+/-抗組胺及

11、5-羥色胺等多種介質(zhì)，擴張心腦血管,常用于慢性尊麻疹和老年人羥嗪H1+-6安定止癢 作用強而久.440ms,突然心臟死亡的危險大大增加，因此在使用抗組胺藥時應(yīng)注意某些藥物的心臟不良反應(yīng).近來，臨床和藥理學工作者加強了這方面的研究工作.有人將抗組胺藥對心臟的作用分為三類.A組:藥物在其抗組胺濃度時即有心臟作用;B組:藥物在高于其抗組胺濃度時 才有心臟作用；C組:藥物沒有心臟作用.特非那定，阿司咪嚏，苯海拉明，羥嗪等被列為A組; 氯苯那敏，賽庚哽，依巴斯汀，異丙嗪，美毗拉敏等列為B組;阿伐斯汀，西替利嗪，氯雷他定, 酮12替芬，美喳他嗪，氯馬斯汀等被列為C組;還有許多抗組胺藥的心臟作用尚不明確.通過 對有心臟作用的抗組胺藥物，田類抗心律失常藥物（奎尼?。┘捌渌浲ǖ雷铚┲g藥效 基團的比較，可以確定至少有3個結(jié)構(gòu)因素是重要的，即二芳香基烷基鏤架構(gòu)，氮的成季堿反 應(yīng)以及側(cè)鏈的親脂性.增加抗組胺藥心臟不良反應(yīng)的危險因素合用經(jīng)肝臟細胞色素P450酶解代謝的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類和咪嚏類藥（紅霉素,氟康嚏，酮康嚏等）;患肝臟疾病；飲料，如葡 萄柚汁,橘子;能引起TaP的藥物，如奎尼丁，胺碘酮，利多氟嗪以及三環(huán)類抗抑郁劑