腦卒中院前急救以及急性腦梗塞溶栓治療

1、關(guān)于腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療第一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月01序言第二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月.椎基底動(dòng)脈供血不足.腦血管性癡呆.腦卒中.TIA腦血管病分類1995年腦血管疾病分類.高血壓腦病.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管病.顱內(nèi)血管畸形.腦動(dòng)脈炎.其他動(dòng)脈疾病.顱內(nèi)靜脈病腦出血腦梗死（占70%）蛛網(wǎng)膜下腔出血第三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高死亡率 高治療 費(fèi)用 高復(fù)發(fā) 率腦血管病流行病學(xué) 高致殘 率 高發(fā)病率不同程度勞動(dòng)喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬(wàn)全國(guó)每年直接間接花費(fèi)200億每年發(fā)生中風(fēng)1

2、20-150萬(wàn)第四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后，每分鐘就會(huì)有200萬(wàn)個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡損失時(shí)間就是損傷大腦時(shí)間就是大腦第五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦卒中急救中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關(guān)鍵是： 迅速識(shí)別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院中華神經(jīng)科雜志，2010,2第六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月02腦卒中的現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別處理第七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說(shuō)一說(shuō)快速識(shí)別腦卒中美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制訂的早期識(shí)別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中

3、三個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試腦卒中的癥狀識(shí)別第八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【動(dòng)作一】 讓患者微笑一下。如果患者笑的時(shí)候面部不對(duì)稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志。 【動(dòng)作二】 讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。 【動(dòng)作三 】 讓患者說(shuō)一句非常難說(shuō)的話，這句話對(duì)于很多正常人也不太好說(shuō)。如果說(shuō)時(shí)有困難或者是找不著詞，意味著失語(yǔ)，就是有語(yǔ)言障礙。三者任何一個(gè)都意味著是腦卒中。腦卒中的癥狀識(shí)別第九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【須知一 】 應(yīng)開(kāi)放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不

4、足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二 】 保證整個(gè)呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常。【須知三】 進(jìn)大醫(yī)院之前最好開(kāi)放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開(kāi)放的是肘正中靜脈，不要隨便開(kāi)放靜脈通道。為什么要開(kāi)放肘正中靜脈呢？因?yàn)檫M(jìn)入急診室之后，神經(jīng)科大夫可能需要灌注CT。檢查現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候，如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖，量一下血壓，并做記錄，如果患者家里有攜式血糖儀可做一個(gè)血糖測(cè)定。維持患者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。腦卒中的癥狀識(shí)別第十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月03腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)第十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、記錄腦卒中

5、發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展、先驅(qū)因素。2、作出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定。3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組。轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)該做的第十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中第一個(gè)應(yīng)該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時(shí)間，這對(duì)于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因?yàn)槟X卒中的溶栓時(shí)間窗目前只有3個(gè)小時(shí)，所以你記錄的發(fā)病時(shí)間決定后續(xù)是否要啟動(dòng)溶栓治療。第二要決定立即轉(zhuǎn)運(yùn)。立即轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，提醒急救車的人員電話通知一下轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的急診科大夫。提示第十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【第一 】 對(duì)可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運(yùn)不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個(gè)家庭應(yīng)呼叫120，懷疑一個(gè)患者是腦卒中，懷疑另一個(gè)患者是肺炎，你覺(jué)得肺

6、炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，因?yàn)槟X卒中的治療時(shí)間較短，肺炎的治療時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些。【第二 】 如果患者煩躁，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)殒?zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對(duì)意識(shí)的判定，會(huì)給后續(xù)治療產(chǎn)生很多麻煩。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【第三】 不能給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不能使用。很多醫(yī)生測(cè)得血壓是180/100mg給降壓藥是錯(cuò)誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動(dòng)脈壓超過(guò)103mg，否則不要施降壓藥。【第四 】 不應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到?jīng)]有腦血管病正規(guī)治療的醫(yī)院，也就是不應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)到?jīng)]有

7、腦卒中中心的醫(yī)院內(nèi)。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【第五】 不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。葡萄糖液里加一堆中藥，這在轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)中很常見(jiàn)，這對(duì)患者是非常有害的。因?yàn)檠堑纳呤悄X梗塞面積擴(kuò)大的重要因素，在缺氧的時(shí)候糖會(huì)變成乳酸，乳酸會(huì)使缺血的腦水腫進(jìn)一步加重?！镜诹?】 患者如果有通氣不足，有紫紺，或者血壓過(guò)低，沒(méi)有進(jìn)行處理，這都是不允許的。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第十七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【第七 】 不要給患者大量液體，如果開(kāi)放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因?yàn)榇罅康囊后w會(huì)使腦水腫加

8、重，給早期救治造成一些困難?！镜诎?】 轉(zhuǎn)運(yùn)患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易犯的錯(cuò)誤。家屬的重要信息對(duì)急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時(shí)上救護(hù)車。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月04急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題第十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個(gè)體重的2%3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%20%。 正常腦血流量約為：40 50ml/(100gmin)， 其中灰質(zhì)為80ml/(100gmin)，白質(zhì)為2023ml/(100gmin) 腦與其他組織不同，幾乎沒(méi)有能源儲(chǔ)備，供

9、血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在812s內(nèi)耗盡，儲(chǔ)存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。腦的血液供應(yīng)第二十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后3h第二十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后4.5h第二十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后6h第二十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Time is the brain!第二十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因治療：探討發(fā)病機(jī)制，針對(duì)機(jī)制治

10、療血流動(dòng)力學(xué)改變（血流灌注不足，血管狹窄，血速減慢，血液粘稠，慢性缺血失代償）栓子栓塞學(xué)說(shuō)（栓子脫落，不穩(wěn)定斑塊，心臟栓子）其它腦梗塞的治療第二十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法 盡快開(kāi)通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注 針對(duì)缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同 機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑第二十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療時(shí)間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓動(dòng)脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板(A類證據(jù))降纖或者抗凝擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管， 中藥制劑等第二十七張，PPT共四十

11、九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國(guó)急性腦梗塞治療指南所推薦 。溶栓：里程碑的意義！第二十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、溶栓治療的時(shí)間窗2、給藥方法3、溶栓治療血管的再通率4、給藥途徑的比較5、溶栓治療血管再通的影響因素6溶栓治療的不良反應(yīng)溶栓治療中關(guān)心的問(wèn)題第二十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、溶栓治療的時(shí)間窗 溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時(shí)恢復(fù)供血，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生

12、壞死 。 有很多因素可影響溶栓治療時(shí)間窗，動(dòng)物不同種屬存在較大差異，小鼠局部腦梗死的治療時(shí)間窗180mmHg，舒張壓100；血漿纖維蛋白原，凝血因子VVIII被溶解，引起的纖溶及凝血障礙，特別是溶栓藥物用量過(guò)大。第四十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月II：過(guò)敏反應(yīng) 用SK者約10%出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，UK出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)，且輕，過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為支氣管痙攣、皮疹和發(fā)熱，若出現(xiàn)過(guò)敏應(yīng)停藥，同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素或抗組胺藥。第四十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 溶 栓 病 例第四十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月男性，29歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力半小時(shí)，CT顯示左側(cè)半球缺血；MRI顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞第四十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IA尿激酶50萬(wàn)單位后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后1年隨訪管腔通暢1年后隨訪溶栓+支架術(shù)后第四十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月男 55 突然昏迷2h，既往：高血壓、糖尿病D