2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)

1、2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)醫(yī)院名稱(chēng)：_醫(yī)院(甲方)醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_亡者繼承人(乙方)：乙方代理人：協(xié)議地點(diǎn)：亡者_(dá)于_年_月_因病在甲方處住院，于_年_月_日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭(zhēng)議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：_(￥_萬(wàn)元)，包括之前已墊付的_萬(wàn)元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日

2、內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的剩余款項(xiàng)_萬(wàn)元。第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書(shū)，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任

3、，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：_年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)（二）甲方：_醫(yī)院乙方(患方)：_患者基本情況：姓名：_ 性別：_年齡：_住址：_住院號(hào)：_調(diào)解人：_ 律師事務(wù)所律師：_患者_(dá)于_年_月_日在甲方住院,診斷為：_。住院_天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。乙方認(rèn)為_(kāi)是甲方造成的。甲方認(rèn)為_(kāi)。經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的.原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾

4、生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_元。三、賠償款給付時(shí)間：_四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。五、_(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_年_月_日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_元。七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_衛(wèi)生局一份。甲方：_乙方：_調(diào)解人：_律師事務(wù)所律師：_年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)（三）甲方：_醫(yī)院乙方：_(患者或其家屬)鑒于患者_(dá)曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙

5、方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：_市_年度職工平均工資：_元。_市_年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：_元。_市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_元。第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：(分項(xiàng)列舉，略)第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項(xiàng)。第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)

6、無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。甲方：_ 醫(yī)院乙方：_代表：_日期：_年_月_日 日期：_年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)（四）甲方：_ 地址：_ 聯(lián)系電話：_乙方：_ 性別：_年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼患者本人、法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人、其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)于_年_月_日因診斷在甲方門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方：_地址：_ 聯(lián)系電話：_乙方：_ 性別：_年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼患者

7、本人、法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人、其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)于_年_月_日因診斷_在甲方門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、二、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣_(tái)元，并全免乙方在我院_年_月_日至_年_月_日之間行相應(yīng)處理的費(fèi)用人民幣_(tái)元醫(yī)療費(fèi)用。三、甲方在調(diào)解書(shū)生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的_元人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要

8、求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的_元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。甲方：_(蓋章) 乙方：_(蓋章)(簽字)(患者本人)_年_月_日 _年_月_日見(jiàn)證人：(簽字)_年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)（五）甲方：_醫(yī)院乙方：_鑒于患者_(dá)曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處治療

9、，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條 協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：_市_年度職工平均工資：_元。_市_年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：_元。_市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_元。第二條 償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)第三條 方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項(xiàng)。第四條 甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不

10、得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條 協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。甲方：_ 醫(yī)院乙方代表：_日期：_ 日期：_2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)（六）甲方：地址：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：委托代理人：乙方：性別：年齡：身份證號(hào)：家庭住址：委托代理人：身份證號(hào)：家庭住址：乙方于_年_月至_年_月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：(單間租房協(xié)議書(shū))一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾貳萬(wàn)伍仟元整，分三次給付。第一次

11、、第二次、第三次、雙方糾紛一次性解決，今后互不追究醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)。三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專(zhuān)家的情況下，充分了解醫(yī)療過(guò)程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒(méi)有異議。調(diào)解書(shū)生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)合同范本。六、本協(xié)議一式_份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份。甲方：_ 乙方：_年_月_日 _年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)（七）甲方：_醫(yī)院乙方：_(患者或其家屬)鑒于患者_(dá)曾于_年_月_

12、日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：_職工平均工資：元_城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：元_城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：_第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項(xiàng)。第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙

13、方應(yīng)無(wú)條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)（八）甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：_ ;地址：_乙方(患者)：_;性別_;身份證號(hào)：_;住址：_乙方于_年_月_日因_在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：甲方同意

14、向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥_元(大寫(xiě)：人民幣_(tái)元)第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。第六條：協(xié)議地點(diǎn)_。甲方代表人(簽章)：_ 乙方代表人(簽章)：_年_月_日 _年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)（九）甲方：北京市_醫(yī)院乙方：

15、_鑒于患者_(dá)曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對(duì)問(wèn)題引起的原因發(fā)生爭(zhēng)議，無(wú)法認(rèn)定各自的責(zé)任，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條 根據(jù)權(quán)威部門(mén)提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：某市_年度職工平均工資：_元。某市_年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：_元。某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_元。第二條 賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項(xiàng)。第四條 在

16、甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。甲方：北京_醫(yī)院(蓋章)乙方身份證號(hào)：甲方代表簽字：_ 乙方簽字：_日期：_ 日期：_2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)（十）甲方：_地址：_ 聯(lián)系電話：_乙方：_ 性別：_年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼患者本人、法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人、其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)于_年_月_日因診斷_在甲方門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、二、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣_(tái)元，并全免乙方在我院_年_月_日至_年_月_日之間行相應(yīng)處理的費(fèi)用人民幣_(tái)元醫(yī)療費(fèi)用。三、甲方在調(diào)解書(shū)生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的_元人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。