最新2022年廣西中醫(yī)醫(yī)院管理年中醫(yī)

1、2009年廣西中醫(yī)醫(yī)院管理年中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則以國家中醫(yī)藥管理局2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細(xì)則（國中醫(yī)藥醫(yī)函200979號）為框架對部分評價(jià)指標(biāo)作了適當(dāng)調(diào)整，指標(biāo)的調(diào)整幅度參照廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院管理年活動（2008年）評價(jià)辦法與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)指標(biāo)擬定。將“醫(yī)院感染管理”及“護(hù)理管理”納入本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評分細(xì)則中。本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分120分，其中發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢的措施10分、人員配備17分、臨床科室建設(shè)25分、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)11分、中藥藥事管理21分、中醫(yī)藥文化建設(shè)16分、醫(yī)院感染管理8分、護(hù)理管理12分。2009年廣西中醫(yī)醫(yī)院管理年中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合評估細(xì)則重點(diǎn)工作評價(jià)指標(biāo)評

2、價(jià)方法評分細(xì)則分值1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，具有明確的發(fā)展目標(biāo)。查閱醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃,并抽查不少于2項(xiàng)發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢措施的落實(shí)情況。醫(yī)院未制定中長期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃中無中醫(yī)內(nèi)容，不得分；發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分。32.醫(yī)院年度工作計(jì)劃明確發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。查閱醫(yī)院上年度的工作計(jì)劃,并抽查不少于2項(xiàng)發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢措施的落實(shí)情況。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，不得分;工作措施未落實(shí),每項(xiàng)扣1.5分。33醫(yī)院管理體系中建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為重要指標(biāo)。

3、查閱醫(yī)院相關(guān)制度、工作記錄、近一年內(nèi)的考核報(bào)表。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，不得分；已制定，未實(shí)施，扣2分?？剖揖C合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣2分；考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，扣1分。4二、人員配備（17分）1優(yōu)化衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)，配備充足的中醫(yī)藥人員。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為50%）。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.2分。2中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例60%（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為50%）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.2分。2重點(diǎn)工作評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分

4、值二、人員配備（續(xù)）1優(yōu)化衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)，配備充足的中醫(yī)藥人員。（續(xù)）護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100學(xué)時(shí)）的比例70%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.2分。2每個(gè)臨床科室中（口腔科、手術(shù)科室除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例60%（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為50%）。每1個(gè)臨床科室不符合要求，扣0.2分。22根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院的等級和規(guī)模，合理配備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子人員和管理人員。領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣0.3分。1醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)

5、、科研部門的主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)過中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料?，F(xiàn)場訪談院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人對我局提出的科室、人員、藥事、文化等相關(guān)要求的了解程度。每1人不符合要求，扣0.5分。3醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)不低于60%（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為50%）。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.2分。13合理配備臨床科室負(fù)責(zé)人。臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例60%（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為50%）。查閱本年度人事檔案及

6、相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.2分。2重點(diǎn)工作評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值二、人員配備（續(xù)）3合理配備臨床科室負(fù)責(zé)人。（續(xù)）三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作十年以上的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室負(fù)責(zé)人中有具有中級以上中醫(yī)專業(yè)技術(shù)任務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作六年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料技術(shù)職務(wù)任職資格不符合要求，每1個(gè)科室扣0.2分；醫(yī)師類別不符合要求，每1個(gè)科室扣0.2分。2三、臨床科室建設(shè)（25分)按照有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室。三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床

7、科室12個(gè)（急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），醫(yī)技科室6個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、病理科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)部）。二級中醫(yī)醫(yī)院臨床科室5個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科）查閱相關(guān)材料；實(shí)地考察。每少1個(gè)科室，不得分。2臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān)規(guī)定。實(shí)地考察。醫(yī)院名稱不規(guī)范，扣1.5分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣0.3分。3重點(diǎn)工作評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值三、臨床科室建設(shè)（續(xù))3制定并實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合特色、診療方案。定期對方案實(shí)施情況

8、進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。抽查3個(gè)臨床科室，分別打分，求平均分作為本項(xiàng)檢查內(nèi)容得分。（第4項(xiàng)打分方法同此項(xiàng)）查閱3個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料；現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）并抽查在院病歷3份。未制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合特色、診療方案，每個(gè)病種扣0.2分；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣0.2分；未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個(gè)病種扣0.2分;未掌握本?？苾?yōu)勢病種診療方案，每1人扣0.2分；未執(zhí)行本?？圃\療方案，每份病歷扣0.2分。54中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本科

9、中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能（含中醫(yī)診療技術(shù)操作及常用中藥方劑應(yīng)用）。現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人1名）。學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人未掌握，扣2分；其他人員未掌握，每1人扣1分。45按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。查閱設(shè)備清單并抽查3種設(shè)備使用情況。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)到國家中醫(yī)藥管理局推薦設(shè)備總數(shù)的50%，不得分；應(yīng)配而未配，每少一種設(shè)備扣0.1分；設(shè)備使用率低，每1種扣1分。36開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目，積極采用非藥物中醫(yī)治療方法。開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目（以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算）60種。查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目清單。每少1項(xiàng)，扣0.1分。1重點(diǎn)工作評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)

10、則分值三、臨床科室建設(shè)（續(xù))6開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目，積極采用非藥物中醫(yī)治療方法。（續(xù)）采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿按摩科、理療康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.2分。27積極使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑和中藥飲片。三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑30種。二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)醫(yī)院常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑10種。查閱上年度中藥醫(yī)院制劑入出庫單。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；每少1種，扣0.2分。2門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。查閱本年度

11、某一個(gè)月的統(tǒng)計(jì)資料。門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例及中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.1分。3四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（11分）1制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)解決該病種中醫(yī)治療難點(diǎn)。查閱相關(guān)材料。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和具體措施，每缺1項(xiàng)扣0.5分；每項(xiàng)內(nèi)容不完整扣0.2分。未確定重點(diǎn)病種，扣0.5分；確定的重點(diǎn)病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，扣0.5分。3重點(diǎn)工作評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（11分）(續(xù))2制定本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c(diǎn)病種的中醫(yī)、

12、中西醫(yī)結(jié)合特色、診療方案。對重點(diǎn)病種中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。查閱3個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料；現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），并抽查在院病歷3份。未制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合特色、診療方案，每個(gè)病種扣1分；診療方案未實(shí)施，每份病歷扣0.5分；未定期對病點(diǎn)病種中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)病種扣1分；未分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決思路和措施，每個(gè)病種扣1分。未掌握本?？浦攸c(diǎn)病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合特色、診療方案，每1人扣1分。63重視本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承，加強(qiáng)專科學(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。查閱相關(guān)證明材料并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼

13、承工作，不得分；學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣1分。2五、中藥藥事管理（21分）1中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。1.設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。實(shí)地考察每少設(shè)置1個(gè)部門（組），扣0.2分。12.藥劑科、中藥房主任或副主任中，三級醫(yī)院應(yīng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；二級醫(yī)院應(yīng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。不符合要求，不得分。1重點(diǎn)工作評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值五、中藥藥事管理（21分）(續(xù))1中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。（續(xù)）3.中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專

14、業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。不符合要求，每人扣0.5分。24.中藥飲片調(diào)劑室面積，三級醫(yī)院100平方米，二級醫(yī)院80平方米；中成藥調(diào)劑室面積，三級醫(yī)院60平方米，二級醫(yī)院40平方米。實(shí)地考察房屋面積每項(xiàng)不符合要求，扣1分。22嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。1中藥飲片驗(yàn)收制度健全并認(rèn)真落實(shí)。查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄

15、。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣1分。2重點(diǎn)工作評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值五、中藥藥事管理（21分）(續(xù))2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（續(xù)）2建立中藥飲片調(diào)劑制度，嚴(yán)格處方審核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在5%以內(nèi)。（小包裝中藥飲片推廣單位此項(xiàng)不計(jì)分）查閱中藥飲片調(diào)劑制度、處方并現(xiàn)場考核。無飲片調(diào)劑制度，扣0.5分；抽查一日的中藥飲片處方，1張未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，扣0.5分（最多扣1分）；抽查調(diào)劑后的中藥飲片20劑，重量誤差1劑不符合要求，扣0.5分（最多扣1分）。23小包裝中藥飲片推廣單位應(yīng)按照要求使用小包裝中藥飲片?，F(xiàn)場考察。屬于小包裝中藥飲片推廣單

16、位的，未使用小包裝中藥飲片，不得分。24嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。1.有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范要張貼上墻。查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場考察。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，扣0.5分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范未張貼上墻，扣1分。22.煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范現(xiàn)場考察。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。23.煎藥操作方法符合要求。待煎藥物先

17、行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作?，F(xiàn)場考察。每1處不符合要求，扣1分。3重點(diǎn)工作評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值五、中藥藥事管理（21分）(續(xù))5嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知?，F(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑、給付。中藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每1種扣1分。2六、中醫(yī)藥文化建設(shè)（16分）1貫徹執(zhí)行關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見、中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南及相關(guān)文件要求。查閱貫徹落實(shí)文件的會議記錄及實(shí)施方案。無相關(guān)會議記錄，不得分；未制定實(shí)施方案，扣1分。32醫(yī)

18、院宗旨等醫(yī)院價(jià)值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。按照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南現(xiàn)場考察。醫(yī)院核心價(jià)值理念中未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分；體現(xiàn)不充分，扣2分。43建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。查閱相關(guān)資料，按照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南現(xiàn)場考核5名員工。醫(yī)院相關(guān)管理未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，扣2分；行為和服務(wù)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，每1人扣1分。44建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標(biāo)識、庭院等醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。按照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南現(xiàn)場考查。建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標(biāo)識、庭院等未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色，每1項(xiàng)扣1分。5七、醫(yī)院感染管理（8分）1根據(jù)醫(yī)院感染管理

19、辦法要求，建立健全醫(yī)院感染管理組織，各級組織人員組成合理，履行職責(zé)，有效開展工作。配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，每年接受省級以上專業(yè)培訓(xùn)。每年開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測方法正確，監(jiān)測結(jié)果符合要求。定期開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查，并納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理范圍。開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)整改。定期總結(jié)、分析與反饋醫(yī)院感染管理工作情況。各級組織開展工作應(yīng)有記錄。查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場考察。床位數(shù)設(shè)置100張以上的醫(yī)院，應(yīng)建立醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感染管理小組；床位數(shù)設(shè)置100張的醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理委員會（或醫(yī)院感染管理領(lǐng)

20、導(dǎo)小組）-指定醫(yī)院感染管理分管部門-臨床科室醫(yī)院感染管理小組。各級組織人員組成合理。醫(yī)院感染管理科專職人員數(shù)：床位數(shù)設(shè)置500張以上的醫(yī)院至少應(yīng)有3人；床位數(shù)設(shè)置在300500張的醫(yī)院至少應(yīng)有2人；床位數(shù)設(shè)置在100300張的醫(yī)院至少應(yīng)有1人。100張以下的醫(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染管理專職或兼職人員1人。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定的醫(yī)院感染管理科職責(zé)要求，并結(jié)合醫(yī)院規(guī)模開展必要的工作，每年接受省級以上專業(yè)培訓(xùn)至少1次；醫(yī)院感染管理委員會每年召開工作會議不少于2次；臨床科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)并開展本科室的醫(yī)院感染管理工作。細(xì)菌室每年應(yīng)匯總分析12次臨床標(biāo)本細(xì)菌耐藥性，并向臨床

21、反饋。詢問各級人員開展工作情況，詢問主任委員和院感專職人員是否了解職責(zé)，查看文件和資料，一處不符合要求扣0.2分。22依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染等）制定有相關(guān)的預(yù)防控制措施。查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場考察。查資料，基本制度缺一項(xiàng)扣0.4分，制度違反有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求的一項(xiàng)扣0.4分，未結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定的一項(xiàng)扣0.4分。至少制定有兩個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目的預(yù)防控制措施，少一項(xiàng)扣0.2分。13加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，

22、落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度和各重點(diǎn)部門的有關(guān)管理規(guī)定，建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科等醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門管理到位?，F(xiàn)場考察并考核?，F(xiàn)場抽查4個(gè)重點(diǎn)科室的建筑布局、清洗消毒和手衛(wèi)生設(shè)施、工作流程及管理情況，抽考4名醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生掌握情況，一處不符合要求扣0.2分。44醫(yī)院廢物及污水處理符合要求。醫(yī)院廢物處理工作流程和分類收集方法、使用工具正確，標(biāo)識清楚；有交接登記，；使用有效防護(hù)用品。查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場考察。查醫(yī)療廢物處理程序和醫(yī)療廢物暫存間的管理；污水站建設(shè)和每天污水余氯濃度

23、監(jiān)測資料及每年上級污水采樣監(jiān)測結(jié)果合格。一處不符合要求扣0.1分。1八、護(hù)理管理（12分）護(hù)理管理考評分共100分，權(quán)重分12分第一條（15分）嚴(yán)格遵照護(hù)士條例規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作獨(dú)立從事護(hù)理活動的護(hù)士必須取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。2.有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)，對各專業(yè)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)（ICU、急診、手術(shù)室）3.病房實(shí)際床位與護(hù)士比1：0.4；ICU 實(shí)際床位與護(hù)士比1：2.5-3，4.合同護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場考察。1.實(shí)地抽查2個(gè)病房，獨(dú)立從事護(hù)理活動的護(hù)士是否取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)現(xiàn)象扣5分；2.實(shí)地抽查1個(gè)病房及各專業(yè)崗位人員培訓(xùn)情況（ICU、急診、手術(shù)室），無培

24、訓(xùn)計(jì)劃扣3分，一處不落實(shí)扣1分3.實(shí)地抽查病房、ICU各一個(gè)，一個(gè)科室不達(dá)到要求扣1.5分， 4.隨機(jī)詢問2名臨床合同護(hù)士，未同工同酬扣2分。5532第二條：(20分)建立完善的護(hù)理管理組織體系，健全護(hù)理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，開展不良事件報(bào)告、分析，進(jìn)行護(hù)理安全教育，全面提高護(hù)理質(zhì)量。5.護(hù)理管理部門根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定護(hù)理工作規(guī)劃、年度計(jì)劃并進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查，并落實(shí)。 6.健全的護(hù)理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，各類疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程.7.能夠按照臨床實(shí)際護(hù)理工作量，實(shí)施對全院護(hù)士人力資源配置、調(diào)配；8每月對重癥監(jiān)護(hù)室、急

25、診、血液透析中心、手術(shù)室等重點(diǎn)部門有護(hù)理質(zhì)量檢查和改進(jìn)措施；9.建立護(hù)理不良事件主動報(bào)告制度，重點(diǎn)安全指標(biāo)（給藥差錯、跌倒、壓瘡、管路滑脫、意外事件）有監(jiān)測、分析及反饋查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場考察。5.查護(hù)理部資料，了解有無完善的護(hù)理管理組織及開展工作情況：三級醫(yī)院和二級醫(yī)院，分別實(shí)行三級和二級護(hù)理管理，科護(hù)士長、護(hù)士長配備齊全，符合工作需要；無完善管理組織扣1分；無切實(shí)可行的護(hù)理工作規(guī)劃及年度計(jì)劃各扣1分；每月護(hù)理部進(jìn)行督查少于1次扣1分；落實(shí)不到位扣分。 6.查閱護(hù)理規(guī)章制度，人員崗位職責(zé)，各類疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，要求成冊并及時(shí)補(bǔ)充、修改、完善。7.不按照臨床實(shí)際護(hù)理工作量，實(shí)施對全院護(hù)

26、士人力資源配置、調(diào)配，扣2分；8.設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會（或質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組），職責(zé)明確，查委（成）員名單、查質(zhì)控管理工作記錄、檢查2008年、2009年開展質(zhì)量監(jiān)測工作情況、查護(hù)理部質(zhì)控管理工作記錄等，每少一次扣2分；查科室整改情況，整改措施督查及落實(shí)不到位一處扣1分。9.未建立護(hù)理不良事件主動報(bào)告制度不得分，發(fā)生護(hù)理不良事件，未按制度主動報(bào)告、組織討論、分析1次扣1分，未落實(shí)改進(jìn)措施1次扣2分。53255第三條（45分）貫穿“以病人為中心”服務(wù)理念，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量和安全核心制度，正確實(shí)施治療和護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化，提供康復(fù)與健康指導(dǎo)，保障患者安全和護(hù)理工作質(zhì)量10.病房有護(hù)理崗

27、位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程（包括中醫(yī)護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)）各種儀器設(shè)備操作程序及護(hù)理質(zhì)量安全核心制度：分級護(hù)理、查對制度、交接班制度、護(hù)理差錯上報(bào)管理制度；護(hù)士知曉；各項(xiàng)工作落實(shí)到位；各種搶救藥品及器材處于備用狀態(tài)，完好率100%。11.臨床各科、門診、急診、手術(shù)室，消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析中心、產(chǎn)房有健全的質(zhì)控組織和制度，定期開展工作。各病區(qū)、科護(hù)士長按計(jì)劃開展科室質(zhì)量管理工作，病區(qū)每半月、大科每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)控及評價(jià)工作，制定整改措施，認(rèn)真追蹤改進(jìn)。12.護(hù)士護(hù)士能掌握患者的病情，落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施。13.建立健全急診與病房；急診與手術(shù)室；急診與ICU；手術(shù)與病房；手術(shù)與

28、ICU；產(chǎn)房與病房之間的管理流程和交接規(guī)范，并建立識別和交接記錄。14.對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識，作為各項(xiàng)治療操作前辨識患者的種方法。15.提高用藥安全，高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松馳劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識。護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，輸液過程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度，積極預(yù)防輸液反應(yīng)。16.體現(xiàn)人性化服務(wù)，護(hù)士對患者入院、出院、用藥、治療、特殊檢查、圍手術(shù)期等要提供規(guī)范的服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)；17.健康知識宣傳、病房須知介紹，適宜地與病人交流，向病人提供適當(dāng)?shù)姆幖爸委煹母嬷?wù)；能

29、與患者進(jìn)行護(hù)患溝通及心理護(hù)理；18.病房環(huán)境整潔、有序；病房排班合理查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場考察并考核。10.查3個(gè)科室（部門）的管理制度、各班各崗位工作職責(zé)、疾病的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、各種的儀器、設(shè)備操作程序及核心制度，缺一項(xiàng)扣1分；詢問護(hù)士4人，了解科室疾病護(hù)理常規(guī)或操作規(guī)程的知曉情況，1人不知曉扣1分。隨機(jī)抽查1名護(hù)士長和1名護(hù)士每人1個(gè)核心制度知曉情況，漏一項(xiàng)扣0.1分；抽查內(nèi)、外各1個(gè)病區(qū)護(hù)理核心制度執(zhí)行情況，做不到1項(xiàng)扣1分；查看搶救藥品及器材的完好情況：缺一種搶救藥品扣2分；搶救器材完好率100%扣2分11.查看大科、病區(qū)有無質(zhì)控組織、職責(zé)、制度、計(jì)劃、記錄，缺一項(xiàng)扣0.5分；質(zhì)控組織未按計(jì)劃開展工作發(fā)現(xiàn)1次扣1分；對存在問題不分析、無整改措施扣1分、不追蹤落實(shí)改進(jìn)扣1分；抽查2008、2009年質(zhì)量監(jiān)控資料：制度、計(jì)劃、記錄，缺一項(xiàng)扣0.5分。 12.隨機(jī)抽查2名護(hù)士對所負(fù)責(zé)的患者病情、護(hù)理措施的了解情況，漏一項(xiàng)扣0.5分；隨機(jī)抽查2名一級護(hù)理患者，護(hù)理措施是否到位；一項(xiàng)不到位扣分。13.檢查是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣0.5分；檢查護(hù)士執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣0.5分；檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺項(xiàng)扣0.5分14檢查護(hù)士利用腕帶標(biāo)