醫(yī)學(xué)資料8消化2009-5-8肝硬化

1、第六節(jié) 肝硬變（ cirrhosis of the liver） 肝實(shí)質(zhì)損傷與修復(fù)過(guò)程 非連續(xù)性纖維瘢痕形成 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)破壞（假小葉）血流途徑改建肝臟變形，質(zhì)地變硬（肝硬變，終末階段 ） 臨床：肝功能障礙 ，門(mén)靜脈高壓2021/7/18 星期日一、發(fā)生的病理與機(jī)制 1、肝實(shí)質(zhì)損傷：肝細(xì)胞變性壞死2、修復(fù)過(guò)程：肝內(nèi)彌漫性結(jié)締組織增生、纖維（瘢痕）間 隔形成。 （1）各種生長(zhǎng)因子作用于成纖維細(xì)胞和儲(chǔ)脂細(xì)胞（Ito細(xì) 胞）合成膠原纖維（主動(dòng)間隔） （2）肝組織網(wǎng)狀支架塌陷網(wǎng)狀纖維膠原化（被動(dòng)間隔） 3、 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，假小葉形成2021/7/18 星期日正常肝網(wǎng)狀纖維主動(dòng)性間隔被

2、動(dòng)性間隔2021/7/18 星期日假小葉肝硬變時(shí)由廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)，稱(chēng)為假小葉特點(diǎn)（1）中央靜脈偏位、缺如、多個(gè)（2）肝細(xì)胞索排列紊亂，中央可有萎縮、變性、壞死的肝細(xì)胞2021/7/18 星期日二、分類(lèi)（一）按形態(tài)分（根據(jù)結(jié)節(jié)的大小分類(lèi)純粹是描述性的分類(lèi)，對(duì)于臨床診斷并無(wú)幫助）大結(jié)節(jié)型：大部分結(jié)節(jié)超過(guò)3mm小結(jié)節(jié)型：大部分結(jié)節(jié)小于3mm 混 合 型：大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型大致相等不全分隔型（incomplete septal cirrhosis ） ：纖維組織 條索向肝小葉內(nèi)延伸，尚未將小葉完全分隔， 再生結(jié)節(jié)不明顯。2021/7/18

3、星期日大結(jié)節(jié)性肝硬化2021/7/18 星期日小結(jié)節(jié)性肝硬化2021/7/18 星期日（二）按病因分 西方國(guó)家此病發(fā)生的原因大致有以下：1 酒精性肝硬化：60%70% 2 壞死后肝硬化：10%3 膽汁性肝硬化（原發(fā)性和繼發(fā)性）：5%10% 4 色素性肝硬化：5% 5 Wilsons病和1-抗胰蛋白酶缺乏，罕見(jiàn) 6 隱源性肝硬化：10%15% 7 我國(guó)肝炎病毒是最常見(jiàn)的病因 2021/7/18 星期日三、 病理類(lèi)型 1、門(mén)脈性肝硬化 小結(jié)節(jié)性（Laennecs）肝硬化 2、壞死后性肝硬化 大結(jié)節(jié)性肝硬化3、膽汁性肝硬化 2021/7/18 星期日1、門(mén)脈性肝硬化 酒精性肝硬化屬于此類(lèi)早期肝臟體積

4、輕度增大，后期縮小表面及切面布滿(mǎn)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)小，且大小一致纖維間隔較窄，且寬窄一致2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日病理特征 （1）肝臟變?。ㄉ儆?kg） （2）結(jié)節(jié)大小不等 （3）較寬大的纖維疤痕（寬窄不一） 分隔（肝組織的廣泛壞死） （4）常伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管 增生較顯著 2、壞死后性肝硬化大結(jié)節(jié)型肝硬化/大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化2021/7/18 星期日慢性活動(dòng)性病毒性肝炎是國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的引起肝硬化的原因，尸檢的壞死后性肝硬化中合并有HbsAg陽(yáng)性的占到79.8%；曾有過(guò)因肝毒性物質(zhì)或藥物而引起的急性肝損傷病史 壞死后性肝硬化發(fā)生的原因2021/7/18 星期日3、膽汁性肝硬

5、化主要特征是纖維間隔界限清楚，連接門(mén)管區(qū)，把實(shí)質(zhì)成分分割成微細(xì)結(jié)節(jié)狀。 （1）原發(fā)性膽汁性肝硬化 是一種自身免疫性疾病，少見(jiàn)。經(jīng)常與其它的自身免疫性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、橋本氏甲狀腺炎，斯耶格倫綜合癥（干性角膜結(jié)膜炎、口腔干燥、結(jié)締組織病和雙側(cè)腮腺腫大）同時(shí)出現(xiàn)。支持免疫紊亂的證據(jù)是：自身抗體的存在：抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)抗體（90100陽(yáng)性），抗平滑肌抗體、抗核心抗體、風(fēng)濕因子。IgM及堿性磷酸酶水平增高 出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物 原位（受損的膽管和細(xì)膽管中）IgM和免疫復(fù)合物的沉積 2021/7/18 星期日 膽道梗阻，肉芽腫形成，膽管增生。門(mén)靜脈周?chē)w維化，無(wú)結(jié)節(jié)形成。非化膿性破壞性硬化性膽管炎和毛細(xì)膽管炎

6、。 門(mén)管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成。 肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞和小膽管內(nèi)膽汁淤積。 無(wú)明顯結(jié)節(jié)形成，肝臟體積常增大。 臨床特點(diǎn): 女性發(fā)病高于男性，病程較長(zhǎng)，阻塞性黃疸，脾腫大，肝功能完好，無(wú)明顯的門(mén)脈高壓癥、腹水，因膽汁刺激引起皮膚搔癢，本病還常伴有高脂血癥和黃斑瘤。 原發(fā)性膽汁性肝硬化形態(tài)學(xué)2021/7/18 星期日（2）繼發(fā)性膽汁性肝硬化 原因：伴有或不伴有感染的持續(xù)性肝細(xì)胞外膽汁淤積。 形態(tài)學(xué)： 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽汁郁滯；管內(nèi)及管周炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；壞死區(qū)膽管破裂，膽汁外溢，“膽汁湖”形成；膽小管增生，伴有門(mén)靜脈周?chē)w維化；包膜粘連。 臨床表現(xiàn)：晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門(mén)靜脈高壓，但通常較輕微且少見(jiàn)。

7、 2021/7/18 星期日四、臨床特征 肝硬化早期癥狀隱匿， 包括厭食、體重減輕、虛弱 并發(fā)癥可能是致命的，包括 肝性腦病(肝昏迷） 氨中毒 門(mén)靜脈高壓 肝功能紊亂2021/7/18 星期日1 肝功能不全：（1）、黃疸 肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸（2）、低蛋白血癥 白/球倒置（3）、纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子V，VIII合成減少 出血傾向：鼻衄，牙齦、粘膜、漿膜出血及皮下淤斑等（4）、血清GPT，GOT增高；（5）、雌激素降解減少導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮， 蜘蛛痣，肝掌；（6）、肝性腦病2021/7/18 星期日黃疸2021/7/18 星期日皮下淤斑2021/7/18 星期日蜘蛛痣2021/

8、7/18 星期日肝掌2021/7/18 星期日男性乳房發(fā)育2021/7/18 星期日小葉下靜脈肝動(dòng)脈門(mén)靜脈2 門(mén)靜脈高壓癥（1）形成原因 假小葉及纖維化壓迫小葉下靜脈（竇后性）、小葉中央靜脈、肝靜脈竇以及肝血管網(wǎng)減少，引起門(mén)靜脈回流受阻（竇性） 肝動(dòng)脈小分支與門(mén)靜脈小分支之間形成吻合（竇前性）肝動(dòng)脈門(mén)靜脈小葉下靜脈門(mén)V肝A小葉下V終末門(mén)微V小葉間A中央V血竇終末肝微A下腔V小葉間V肝V正常：2021/7/18 星期日（2）門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 脾腫大 慢性淤血所致，脾亢胃腸淤血、水腫 食欲不振，消化不良腹水形成 原因有：門(mén)靜脈壓力增高（血管流體靜壓升高） 血漿膠體滲透壓降低（蛋白合成減少）

9、肝內(nèi)淋巴液生成增多， 繼發(fā)性醛固酮增多（激素滅能作用降低 醛固酮抗利尿激素 水鈉潴留）側(cè)支循環(huán)形成 ：食管下段靜脈叢：左胃網(wǎng)膜靜脈-胃冠狀靜脈-食管靜脈；曲張破裂出血為常見(jiàn)死因臍周靜脈叢：門(mén)靜脈-臍周靜脈-臍靜脈； “海蛇頭” 直腸靜脈叢：腸系膜靜脈-直腸靜脈-痔靜脈；“痔瘡”2021/7/18 星期日腹水形成機(jī)制假小葉及纖維化壓迫 肝細(xì)胞受損 側(cè)支吻合 門(mén)靜脈回流受阻 小葉下靜脈受壓 合成白蛋白 門(mén)靜脈高壓 肝竇壓力增加 膠體滲透壓門(mén)靜脈系統(tǒng)cap流體靜壓 管壁通透性 肝淋巴生成增多腹水 有效血容量腎單位缺血腎素血管緊張素分泌增加激素滅能作用降低 醛固酮抗利尿激素 水鈉潴留2021/7/18 星期日臍周靜脈胃冠狀靜脈腸系膜靜脈直腸靜脈食管下靜脈門(mén)