膽結(jié)石診療新進(jìn)展

1、關(guān)于膽結(jié)石診療的新進(jìn)展第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽道解剖特點(diǎn)第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石成分膽石癥分類第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊結(jié)石膽管結(jié)石部位肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管結(jié)石膽石癥分類第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病率高第一次全國(guó)調(diào)查（1983-1985） 膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=1.5:1第二次全國(guó)調(diào)查（1991-1992） 膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=7.36:1流行病學(xué)第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊結(jié)石代謝因素膽系感染其他：如膽汁瘀滯等膽管結(jié)石引起膽總管梗阻的因素膽囊結(jié)石膽道寄生

2、蟲合并肝內(nèi)結(jié)石病因第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽固醇吸收合成甘油三酯細(xì)胞建材維生素、激素肝臟血管動(dòng)脈硬化膽固醇膽汁酸膽道腸道體外結(jié)石膽囊炎膽管炎胰腺炎第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石可無癥狀腹痛其他 膽總管結(jié)石 膽源性胰腺炎 膽石性腸梗阻 膽囊癌膽管結(jié)石可無癥狀Charcot三聯(lián)征其他 膿毒癥 化膿性膽管炎 膽汁性肝硬化 門脈高壓第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性化膿性膽管炎（AOSC）臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征 （charcot三聯(lián)征+休克+精神癥狀）處理：緊急膽道減壓引流第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽源

3、性胰腺炎臨床表現(xiàn)：腹痛、腹膜炎體征重癥胰腺炎可引起嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭，死亡率高處理：早期手術(shù)，解除梗阻，暢通引流第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌流行病學(xué) 國(guó)內(nèi)外研究示：膽囊癌合并結(jié)石比例80-100% 膽囊結(jié)石癌變可能性：1.5%-6.3%病因 結(jié)石對(duì)膽囊粘膜的慢性刺激、粘膜炎癥增生第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊結(jié)石越大發(fā)生膽囊癌幾率越高，膽囊結(jié)石大于3cm比小于1cm以下者，危險(xiǎn)性增加10.1倍大于1cm患膽囊癌是沒有膽囊結(jié)石者的29.9倍第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后：極差！發(fā)展進(jìn)程快，早期臨床癥狀不典型，診斷率較低，發(fā)

4、現(xiàn)即為中晚期生存率：5年生存率不足5%，與死亡率基本一致預(yù)防為主：膽囊病變先切除為妙第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)性 B-US MRCP有創(chuàng)性 PTC ERCP常用的 CT 膽道鏡 術(shù)后膽道造影較少用 術(shù)中膽道造影 腹部平片極少用 口腹或靜脈膽道造影 十二指腸引流 核素掃描特殊檢查第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療膽囊結(jié)石處理取石保膽？非手術(shù)治療手術(shù)治療 膽囊切除： 腹腔鏡 傳統(tǒng) 小切口 膽囊造口第十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)差藥物溶石時(shí)間長(zhǎng)，毒副反應(yīng)大外科取石

5、不能改變患者膽汁成分，復(fù)發(fā) 率高 腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月LC術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膽總管結(jié)石的處理手術(shù)為主開腹膽總管探查術(shù)內(nèi)鏡括約肌切開（ERCP、EST）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查術(shù)（ LCBDE ）第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月開腹膽總管探查術(shù)第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療模式的改變內(nèi)鏡 Oddi括約肌切開 內(nèi)鏡套石 鼻膽管引流（ENBD）PTCD 渡過急性期再作徹底手術(shù)第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ERCP+EST原理第二十二張

6、，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ERCP、EST優(yōu)勢(shì)經(jīng)口腔取石，體表無創(chuàng)膽胰診斷確診率高生理干擾輕，患者痛苦小技術(shù)先進(jìn)，術(shù)后恢復(fù)快第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查術(shù)（ LCBDE ）優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快保持Oddi括約肌完整及避免EST所引起的并發(fā)癥LC與LCBDE一次完成，避免LC及EST多次手術(shù)、取石不成功給病人所帶來的生理心理及經(jīng)濟(jì)上的不利影響第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月缺點(diǎn)LCBDE對(duì)腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)及器械的要求較高術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間留置T管以保證T管周圍竇道的形成。第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022

7、年6月適應(yīng)證 膽總管直徑10mm原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，全身情況良好者膽總管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，通過經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTBD）或EST鼻膽管引流，全身情況好轉(zhuǎn)者膽道蛔蟲左右肝管結(jié)石或肝總管結(jié)石EST失敗者第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌證膽總管直徑10mm膽總管結(jié)石合并急性梗阻性化膿性膽管炎，全身情況差不能耐受手術(shù)者復(fù)雜的肝膽管結(jié)石先天性膽道畸形膽道腫瘤重要臟器功能不全或凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者既往有上腹部手術(shù)史，估計(jì)腹腔粘連嚴(yán)重者第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月開腹膽道探查腹腔鏡膽道探查第二十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年

8、6月肝內(nèi)結(jié)石處理抗感染、利膽對(duì)癥治療：補(bǔ)液、解痙內(nèi)鏡或手術(shù)引流手術(shù)方法：肝切除術(shù) 膽管切開 內(nèi)引流術(shù)第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 目標(biāo)不增加術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間減少病人康復(fù)時(shí)間術(shù)后康復(fù)第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父。Br J Anaesth 1997;78:606-617.Henrik Kehlet第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ERAS理念的核心減少創(chuàng)傷及應(yīng)激通過對(duì)圍術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)范化的統(tǒng)籌，以最小的生理干擾完成外科手術(shù)治療，從而加速患者的術(shù)后康復(fù)第三十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用第三十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ERAS出院標(biāo)準(zhǔn)生活能基本自理