糖尿病及其常見治療藥物解讀

1、糖尿病及其常見治療藥物匯報(bào)人：XXX一、糖尿病降糖藥分類三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、降糖藥總結(jié)四、目錄/CONTENTS一糖尿病糖尿病一、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）-全球糖尿病地圖（第9版）全球糖尿病患病人數(shù)不斷上升，全球平均增長(zhǎng)率為51%，目前有4.63億糖尿病患者，按照增長(zhǎng)趨勢(shì)到2045年全球?qū)⒂?億糖尿病患者。其中非洲患病人數(shù)增長(zhǎng)最快，達(dá)143%，東南亞地區(qū)的患病人數(shù)增長(zhǎng)為74%。糖尿病一、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）-全球糖尿病地圖（第9版）1.相比2017年成人糖尿病患者增加了3800萬。2.相比2017年65歲以上老年糖尿病患者人數(shù)增加1300萬。3.相比2017年兒童和青少年1型糖尿病患者

2、人數(shù)增加3600人。4.相比2017年糖耐量不良（IGT）人群增加2200萬。5.大約有三分之二（63%）的糖尿病患者處于工作年齡（60歲以下）。6.相比2017年糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出增加330億美元。7.相比2017年未診斷糖尿病人數(shù)增加2000萬。糖尿病一、 2019年20-79歲糖尿病患者人數(shù)糖尿病患者人數(shù)，中國(guó)排名第一，總?cè)藬?shù)約為1.164億人，第二為印度，約有7700萬糖尿病患者，第三為美國(guó)，有3100萬糖尿病患者。中國(guó)同時(shí)也是老年糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家，目前中國(guó)65歲以上的糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到3550萬，預(yù)計(jì)到2030年將會(huì)增加到5430萬，到2045年更是可能會(huì)增長(zhǎng)到7810萬。糖尿病

3、一、糖尿病一、糖尿病是一種慢性病，當(dāng)胰腺產(chǎn)生不了足夠的胰島素或者人體無法有效利用所產(chǎn)生的胰島素時(shí)，就會(huì)發(fā)生糖尿病。胰島素是一種調(diào)節(jié)血糖的荷爾蒙，能夠給予生命所需的能量。如果糖不能進(jìn)入細(xì)胞作為能量消耗掉，就會(huì)大量蓄積在血液中造成危害。糖尿病一、隨著時(shí)間推移，高血糖會(huì)嚴(yán)重?fù)p害身體各主要器官系統(tǒng)，造成心臟病、中風(fēng)、神經(jīng)損傷、腎功能衰竭、失明、陽痿以及可能導(dǎo)致截肢的感染。糖尿病一、臨床表現(xiàn)為血糖升高，尿中含糖，出現(xiàn)多飲、多食、多尿及消瘦（體重下降），常稱之為“三多一少”，可伴發(fā)各種器官疾病，尤其是眼、腎、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。糖尿病一、糖尿病有兩種主要形式。1型糖尿病患者通常不能自己分泌胰島素，因此

4、需要注射胰島素來維持生命。2型糖尿病占糖尿病病例總數(shù)的90%左右，患者通常自己能夠產(chǎn)生胰島素，但不能產(chǎn)生足夠的胰島素或無法妥善利用。PARTTWO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、糖尿病診斷只認(rèn) “三多一少”癥狀多數(shù)患者在臨床糖尿病出現(xiàn)前，有胰島細(xì)胞逐漸衰退的過程，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)細(xì)胞功能已顯著低下。有些患者在疾病早期無“三多一少”（多尿、多飲、多食和消瘦）典型癥狀但不能否定糖尿病。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、尿中有糖就一定是糖尿病 糖尿病因尿中有糖而得名。但尿中有糖卻不一定都是糖尿病。如妊娠期婦女、正常人快速大量攝入糖類后，可以出現(xiàn)尿糖。而有些糖尿病人，盡管有時(shí)空腹血糖高于7.8mmol/L，但未超

5、過腎糖閾，尿糖可以是陰性。另外，尿糖的多少受腎糖鬧控制，病理情況下尿糖與血糖常不成正比。有些病人根據(jù)檢查的尿糖“+”號(hào)多少作為調(diào)整使用降糖藥、胰島素劑量的依據(jù)是十分危險(xiǎn)的。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、重空腹血糖輕餐后血糖在2型糖尿病的診治過程中，以往僅重視空腹血糖，而忽略了餐后血糖的監(jiān)測(cè)與治療。多年來的糖尿病防治經(jīng)驗(yàn)告訴我們，盡管空腹血糖控制良好，如果餐后(即飯后)血糖長(zhǎng)期不能處于正常范圍,則糖尿病的各種并發(fā)癥(如心臟病、腎臟病、白內(nèi)障、神經(jīng)病變)等還是難以幸免。因?yàn)榭崭寡侵荒艽硪归g至次日早餐前一段時(shí)間的血糖控制情況。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、只重視血糖 高血壓、高血脂、高血糖均為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素

6、，高血壓和高血脂可使糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變加速惡化，必須同時(shí)治療。血壓及血脂的合理控制也有助于有效的控制血糖，防止并發(fā)癥并改善患者的生活質(zhì)量。1、糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿和體重下降）隨機(jī)血糖（一日內(nèi)任何時(shí)間）空腹血糖（至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入）葡萄糖負(fù)荷（后2小時(shí)血糖）11.1mmol/L（200mg/dl）7.0mmol/L（126mg/dl）11.1mmol/L（200mg/dl）2、無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷或或或糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、糖尿病的治療糖尿病的治療包括糖尿病健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、以及其他心血管疾病危險(xiǎn)因子的檢測(cè)和控制幾個(gè)方面PA

7、RTThree降糖藥的分類雙胍類藥物【代表藥物】二甲雙胍 、苯乙雙胍【作用機(jī)制】改善胰島素敏感性，還可減少肝糖生成，促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速糖的無氧酵解，減少糖在腸道中的吸收。降糖藥的分類三、【優(yōu)點(diǎn)】降糖效果好，尤其降空腹血糖效果更好，且單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖，可降低體重，有心血管的獲益（有降脂和減少尿酸作用）；是國(guó)內(nèi)外指南推薦的2型糖尿病患者首選（一線）用藥?！救秉c(diǎn)】胃腸道反應(yīng)多見?！咀⒁馐马?xiàng)】餐中或餐后服用可減輕胃腸道不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用的患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。降糖藥的分類三、雙胍類藥物降糖藥的分類三、雙胍類藥物二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管從尿中排出，12-24h約清除90%，腎

8、臟清除率約為肌酐清除率的3.5倍（表明經(jīng)腎小管排泄是二甲雙胍清除的主要途徑）。由此，二甲雙胍本身對(duì)腎臟沒有損害，且有研究顯示其可能有腎臟保護(hù)作用。但需要注意的是：二甲雙胍在腎功能不全者中的腎臟清除率下降，清除半衰期延長(zhǎng)，致血漿二甲雙胍濃度上升，乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加。所以腎功能不全者在使用時(shí)需根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量，甚至停用。【代表藥物】阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇【作用機(jī)制】抑制糖苷鍵水解，降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，減少并延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。降糖藥的分類三、-糖苷酶抑制劑【優(yōu)點(diǎn)】不引起低血糖，有降體重作用，尤其適用于我國(guó)以碳水化合物攝入為主的人群。是當(dāng)前MD診治指南中推薦

9、使用的一線藥，也是我國(guó)唯一獲得葡萄糖耐量受損適應(yīng)證的藥物?！救秉c(diǎn)】初用時(shí)有腹脹、排氣增多的胃腸道不良反應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】禁用于慢性胃腸功能紊亂者、患腸脹氣而可能惡化的疾患、嚴(yán)重腎損的患者，18歲以下患者及孕婦不應(yīng)使用。降糖藥的分類三、-糖苷酶抑制劑【代表藥物】格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。【作用機(jī)制】作用于胰島細(xì)胞，促進(jìn)胰島素的分泌。因此，用此類藥的前提是患者有一定的胰島功能。降糖藥的分類三、磺酰脲類藥物【優(yōu)點(diǎn)】降糖效果好。主要用于有一定細(xì)胞功能、無磺脲類藥物使用禁忌的2型糖尿病患者；作為不適合使用二甲雙胍的 2 型糖尿病患者的治療首選，或其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的

10、 2 型糖尿病患者聯(lián)合用藥方案首選?！救秉c(diǎn)】易發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)及體重增加。肝功能不全者原則上禁用磺脲類藥物。腎功能不全者原則上禁用磺脲類藥物，但格列喹酮例外。降糖藥的分類三、磺酰脲類藥物【注意事項(xiàng)】對(duì)于半衰期較長(zhǎng)的藥物更容易發(fā)生低血糖，比如格列本脲、格列美脲、格列齊特等。而短效制劑格列吡嗪、格列喹酮，因?yàn)樽饔脮r(shí)間短，發(fā)生低血糖反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小?；酋ｋ孱愃幬锟梢月?lián)合其他任何類型的不同降糖機(jī)制的降糖藥，但注意不可以同時(shí)使用兩種胰島素促泌劑。降糖藥的分類三、磺酰脲類藥物【代表藥物】瑞格列奈、那格列奈。【作用機(jī)制】促進(jìn)胰島素分泌?！緝?yōu)點(diǎn)】作用時(shí)間快，也被稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥，特別適合餐后血糖控制不好及進(jìn)餐不

11、規(guī)律的患者。因?yàn)榇祟愃幬飪H在進(jìn)餐時(shí)促進(jìn)胰島素的分泌，從而避免了空腹期間對(duì)胰島細(xì)胞的不必要的刺激，不容易引起低血糖，也不易引起體重增加。降糖藥的分類三、格列奈類藥物【缺點(diǎn)】作用時(shí)間短暫，對(duì)空腹血糖控制欠佳?！咀⒁馐马?xiàng)】此類藥物主要適用于尚保留部分胰島功能的2型糖尿病患者。輕、中度腎功能不全的患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下可以選擇格列奈類藥物中的瑞格列奈，因?yàn)槠浯x產(chǎn)物絕大部分經(jīng)過膽汁排泄，僅有少量經(jīng)由腎臟排泄。降糖藥的分類三、格列奈類藥物【代表藥物】吡格列酮、羅格列酮?！咀饔脵C(jī)制】降低胰島素抵抗，改善胰島素的敏感性?！緝?yōu)點(diǎn)】對(duì)于腹型肥胖患者、非酒精性脂肪肝、胰島素抵抗明顯者效果好，單獨(dú)用藥不引起低血糖。降糖

12、藥的分類三、噻唑烷二酮類藥物【缺點(diǎn)】起效較慢，心功能不全患者可增加心衰風(fēng)險(xiǎn)（心功能3級(jí)以上禁用），老年婦女增加骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因可引起水鈉潴留，可導(dǎo)致體重稍增（與胰島素聯(lián)用更明顯）等?！咀⒁馐马?xiàng)】不做一線用藥，建議在其他類藥物效果均不佳時(shí)再使用。心衰、肺水腫患者忌用?；顒?dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限 2.5 倍的患者禁用本類藥物。降糖藥的分類三、噻唑烷二酮類藥物【代表藥物】西格列汀、利格列汀、阿格列汀、沙格列汀、維格列汀【作用機(jī)制】降低腸促胰素（GLP-1）的失活，增加GLP-1在血液中的濃度，促進(jìn)胰島素的分泌，同時(shí)抑制胰高血糖素分泌來降血糖。降糖藥的分類三、DPP-4抑制劑【優(yōu)點(diǎn)】一般不發(fā)

13、生低血糖，不增加體重，無胃腸道反應(yīng)，安全性和耐受性高?！救秉c(diǎn)】普遍價(jià)格較高。有頭痛、頭暈、鼻咽炎、咳嗽等不良反應(yīng)，但發(fā)生率很低?！咀⒁馐马?xiàng)】注意有嚴(yán)重超敏反應(yīng)發(fā)生的可能。心衰患者避免選擇沙格列汀。降糖藥的分類三、DPP-4抑制劑【代表藥物】達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等?！咀饔脵C(jī)制】抑制SGLT-2活性，減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出來降血糖。降糖藥的分類三、SGLT-2抑制劑【優(yōu)點(diǎn)】低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，有降體重、降血壓、降尿酸作用；同時(shí)有腎臟、心血管保護(hù)作用?！救秉c(diǎn)】個(gè)別患者用該類藥物后易發(fā)生泌尿生殖系感染?！咀⒁馐马?xiàng)】可增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，并保持外陰清潔。若

14、出現(xiàn)尿路感染和生殖道感染，需及時(shí)對(duì)癥治療。對(duì)于血容量不足的患者，建議在開始本品治療之前糾正這種情況。降糖藥的分類三、SGLT-2抑制劑消渴丸：葛根、地黃、黃芪、天花粉、玉米須、南五味子、山藥、格列本脲消糖靈片：黃芪、天花粉、白芍、丹參、沙苑子、枸杞子、知母、杜仲、五味子、黃連、人參、格列本脲消渴降糖膠囊：番石榴葉降糖膠囊：人參、知母、三顆針、干姜、五味子、人參莖葉皂甙糖維膠囊：黃芪、西洋參、黃精、天花粉、葛根、黃連、丹參、格列本脲降糖藥的分類三、中成藥【優(yōu)點(diǎn)】因胰島素類似物更符合人體胰島素分泌模式，目前臨床應(yīng)用較多，具有不增加體重、注射時(shí)間靈活、低血糖發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。胰島素尤其適用于口服降糖藥

15、治療血糖控制不佳者。對(duì)于新診斷但血糖很高的 2 型糖尿病患者，尤其是體重下降者，此時(shí)可以首選胰島素治療?！救秉c(diǎn)】低血糖和增加體重。【注意事項(xiàng)】當(dāng)患者自覺有低血糖的癥狀卻無法監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，不要等待，應(yīng)立即口服高糖飲料或食物。降糖藥的分類三、胰島素類藥物【代表藥物】動(dòng)物胰島素、人胰島素、胰島素類似物按照起效的快慢，人胰島素又分為短效（如人胰島素R）、中效（如人胰島素N）、預(yù)混（如人胰島素30R）。胰島素類似物有速效（如門冬胰島素、賴脯胰島素）、預(yù)混（如門冬胰島素30、賴脯胰島素25）、長(zhǎng)效（甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素）。降糖藥的分類三、胰島素類藥物【代表藥物】利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽、度

16、拉糖肽等?！咀饔脵C(jī)制】激動(dòng)GLP-1受體，以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進(jìn)食量。降糖藥的分類三、GLP-1受體激動(dòng)劑【優(yōu)點(diǎn)】能較好的控制血糖和降低體重，用于二甲雙胍類和磺脲類不能有效控制血糖的患者的治療?！救秉c(diǎn)】常見的不良反應(yīng)是胃腸道不適，主要有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，但多數(shù)患者隨著使用期限的延長(zhǎng)能夠逐漸適應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)重胃腸道疾病患者、妊娠期和哺乳期婦女以及兒童不推薦使用；若懷疑發(fā)生胰腺炎，應(yīng)該立即停用。降糖藥的分類三、GLP-1受體激動(dòng)劑PARTFour降糖藥總結(jié)糖尿病病程15年、既往發(fā)生過無感知性低血糖、有嚴(yán)重伴發(fā)疾病（如

17、肝腎功能不全）或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀者，需注意防范低血糖的發(fā)生。低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或低血糖危害較大者（如獨(dú)居老人）建議選用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物：GLP-1受體激動(dòng)劑、二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑（AGI）、噻唑烷二酮類（TZDs）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑。藥物選擇四、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物二甲雙胍、AGI、TZDs、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑單獨(dú)使用不會(huì)引發(fā)低血糖，5類藥物之間聯(lián)用也不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。單獨(dú)使用GLP-1受體激動(dòng)劑極少增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。胰島素及其類似物、磺脲類、格列奈類有致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，其中

18、低血糖風(fēng)險(xiǎn)：德谷胰島素/U-300甘精胰島素U-100甘精胰島素/地特胰島素中性精蛋白鋅胰島素，此外在相同降糖效力下，格列奈類低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度都較磺脲類低。藥物選擇四、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物肥胖和超重是糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可加重胰島素抵抗，并使心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)升高。另外，肥胖也是糖尿病腎臟病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可致慢性腎臟病的惡化。藥物選擇四、體重獲益的藥物在降糖藥物選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重?zé)o明顯影響的藥物：GLP-1受體激動(dòng)劑、二甲雙胍、AGI、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑，且SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑既可減輕體重又可減少內(nèi)臟脂肪。藥物選擇四、體重獲益

19、的藥物對(duì)合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的糖尿病者，優(yōu)先考慮使用兼有減輕體重和減少內(nèi)臟脂肪的降糖藥物。可增加體重的降糖藥物有胰島素及其類似物、磺脲類、格列奈類、TZDs，其中胰島素及其類似物的增重效應(yīng)呈劑量依賴性，并具有個(gè)體差異性。另外，基礎(chǔ)胰島素增重效應(yīng)小于預(yù)混胰島素。藥物選擇四、體重獲益的藥物高血壓是糖尿病常見并發(fā)癥或合并癥之一，且高血壓也是糖尿病的高危因素。隨血壓水平的升高，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害也會(huì)增加。此外，糖尿病與高血壓的并存可使心血管疾病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因而控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。降糖藥物如GLP-1受體激動(dòng)劑、二甲雙胍、TZDs、SGLT2抑制劑等均有降壓作用。藥物選擇四、血壓獲益的藥物ASCVD和/或CKD是T2DM常見的合并疾病，也是T2DM患者致殘和致死的首要原因。因此，應(yīng)優(yōu)先選用對(duì)心血管和腎臟有明確臨