十二種表格(空白)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)表一 幼兒園兒童出勤登記表 日 期應(yīng)到人數(shù)實(shí)到人數(shù)出勤率%事假人數(shù)病假人數(shù)備 注年 月 日星期一年 月 日星期二 年 月 日星期三 年 月 日星期四年 月 日星期五合 計平均每日人數(shù)出勤率%婦幼保健院制 表一 幼兒園兒童出勤登記表 日 期應(yīng)到人數(shù)實(shí)到人數(shù)出勤率%事假人數(shù)病假人數(shù)備 注年 月 日星期一年 月 日星期二 年 月 日星期三 年 月 日星期四年 月 日星期五合 計平均每日人數(shù)出勤率%婦幼保健院制表二 幼兒園兒童傳染病登記表姓 名性 別年齡班級發(fā)病日期診斷日期疾病

2、名稱確診單位報告日期處理辦法返園日期留園隔離觀察回家住院 表三 幼兒園兒童晨檢、全日觀察及患病情況記錄表本表取代原表三 幼兒園晨檢及全日觀察記錄表和表四 幼兒園兒童患病情況登記表。檢查日期姓 名性別年齡班級發(fā)病日期家長自述異常情況疾病名稱診斷日期處理意見返園日期表五 幼兒園兒童預(yù)防接種管理表班級：姓 名性別出生年月卡介苗百白破糖 丸麻 疹乙 肝風(fēng) 疹腮腺炎麻風(fēng)腮甲 肝水 痘乙 腦流腦婦幼保健院制注：某種疫苗完成全程免疫后，不再填寫。對于未完成全程免疫的疫苗，其預(yù)約日期用鉛筆填寫，完成后用鋼筆在鉛筆筆跡上描一遍。 表六 體弱兒專案管理本表包括嬰幼兒佝僂病、小兒貧血、低出生體重兒、早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良

3、兒等體弱兒的專案管理。兒童姓名： 性別： 出生日期： 戶口： 常?。?）， 暫?。?）母親姓名： 年齡： 職業(yè)： 聯(lián)系電話：父親姓名： 年齡： 職業(yè)： 聯(lián)系電話：懷孕情況： 營養(yǎng)狀況： 患何疾?。?服何藥物：出生情況：孕周（ ）；順產(chǎn)（ ），吸引產(chǎn)（ ），剖腹產(chǎn)（ ）；單胎（ ），雙胎（ ）；出生體重（ ）千克， 出生身高（ ）厘米。喂養(yǎng)方式：母乳（ ），混合（ ），人工（ ）。VitD添加情況：從未服用（ ）。有服用，從（ ）個月開始，每天服（ ）IU，有時服（ ），（ ）月停服。輔食添加情況：生后（ ）月開始添加。菜水、果汁（ ）月，蛋黃（ ）月，碎肉（ ）月， 豬肝（ ）月， 粥或面（

4、）月， 魚（ ）月， 其它：飲食習(xí)慣：正常（ ）， 厭食（ ）， 偏食（ ）， 挑食（ ）， 零食（ ）。每天戶外活動時間：2小時以上（ ）， 不足2小時（ ）， 不足1小時（ ）近一年患病情況：腹瀉（ ）次，感冒（ ）次，肺炎（ ）次，其它： 。病史： 。癥狀：頭暈（ ），乏力（ ），惡心（ ），食欲差（ ），多汗（ ），易驚（ ），煩躁（ ）頭發(fā)干枯稀疏（ ），皮膚、粘膜蒼白（ ）， 體重不增（ ），消瘦（ ），腹瀉（ ）。其它： 。體征：體重（ ）千克，身高（ ）厘米；明顯顱骨軟化（ ），乒乓顱（ ），典型方顱（ ）；枕禿（ ），囟門晚閉（ ）；出牙遲緩（ ）；肋串珠（ ），雞胸（ ），

5、肋外翻（ ）； 手鐲（ ）， 腳鐲（ ）， O型腿（ ），X型腿（ ）；肌肉韌帶松弛（ ）。面容（ ），皮膚、粘膜（ ），淋巴結(jié)（ ）， 肝（ ）， 脾（ ）。心： 。 肺： 。其它： ?；?yàn)：Hb（ ）g/L， RBC（ ）1012/L， WBC（ ）109/L；血鈣（ ）mmol/L， 血磷（ ）mmol/L， 堿性磷酸酶（ ）IU/L；血清鐵蛋白（SF）（ ）ug/L， 紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）（ ）umol/L，血清鐵（SI）（ ）umol/L。其它： 。初步診斷： 醫(yī)生： 診斷日期：處理意見：醫(yī)生： 日期：復(fù)查1：身高（ ）厘米，體重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它： 醫(yī)

6、生： 日期：復(fù)查2：身高（ ）厘米，體重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它： 醫(yī)生： 日期：復(fù)查3：身高（ ）厘米，體重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它：醫(yī)生： 日期：婦幼保健院制表七 幼兒園兒童意外事故登記（報告）表托幼機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 聯(lián)系電話 兒童姓名 性別 出生日期 班級 家庭詳細(xì)住址 郵編 聯(lián)系電話 父親姓名 母親姓名 戶口類型：常住 暫住 流動 意外事故發(fā)生時間： 年 月 日_時 意外事故的責(zé)任分類（根據(jù)事故的責(zé)任分類）：一般事故 責(zé)任事故 重大責(zé)任事故意外事故類型（根據(jù)事故的原因分類）：交通事故 跌落、摔傷 中毒 溺水 意外窒息 機(jī)械損傷 燒燙傷 電擊傷 動物

7、咬傷 冒領(lǐng)、走失 體罰、變相體罰 其它 意外事故治療結(jié)果： 治愈 殘疾 死亡事故經(jīng)過和處理結(jié)果 ： 報告醫(yī)師 填寫日期 年 月 日 上報日期 婦幼保健院制表八 幼兒園缺點(diǎn)矯治記錄表姓 名班級性別出生年月診斷日期癥狀、體征、化驗(yàn)矯治、復(fù)查情況之一矯治、復(fù)查情況之二婦幼保健院制表九 幼兒園體格鍛煉觀察表活動量觀察班級 姓名 性別 年齡活動內(nèi)容：體育課：戶外體育活動：活動總時間：練習(xí)密度觀察班級 姓名 性別 年齡活動內(nèi)容：體育課：戶外體育活動：活動總時間：觀察內(nèi)容及結(jié)果觀察結(jié)果臉色表情出汗呼吸特征動作協(xié)調(diào)性實(shí)際練習(xí)時間活動總時間練習(xí)密度活動前脈搏活動時脈搏（次/分）活動后脈搏評價： 心率140160

8、次/分持續(xù) 分鐘。最高心率為 次/分。評價：醫(yī)生簽名： 日期： 醫(yī)生簽名： 日期： 表十 兒童系統(tǒng)保健體檢表No. 出生體重 kg 足月兒： 早產(chǎn)兒： 保健日期：姓名 性別出生年月日地址電話父母姓名電話檢查日期肺實(shí)足年齡肝（cm）體重（kg）脾（cm）評 價皮 膚身長（cm）脊 柱評 價四 肢坐高（cm）生殖器頭圍（cm）肋外翻胸圍（cm）顱骨軟化喂養(yǎng)方式方 顱斷乳時間肋串珠前囟（cm）雞 胸癥狀多汗肋軟溝易驚O、X腿形眼枕 禿耳胸 透鼻Hb牙齒只數(shù)HBsAg齲齒GPT扁桃體肺炎腹瀉胸 廓意 見心醫(yī)生簽名（提示：本表包括七個子表格：（1）表1 每日用餐人數(shù)記錄表；（2）表2 每人每日進(jìn)食量登記

9、表；（3）表3 每人每日各種食物日進(jìn)食量及平均數(shù)；（4）表4 每人每日各種營養(yǎng)素攝入量；（5）表5 伙食分析意見；（6）表6 營養(yǎng)素平均供給量標(biāo)準(zhǔn)計算表；（7）表7 一周帶量食譜） 膳食調(diào)查記錄表之表1 （每日用餐人數(shù)記錄表） 年 月 日至 年 月 日 第 周餐 次早 餐中 餐午 點(diǎn)全園人數(shù)總計年齡組2-3-4-5-6-合計2-3-4-5-6-合計2-3-4-5-6-合計人數(shù)周一 月 日周二 月 日周三 月 日周四 月 日周五 月 日 婦幼保健院制膳食調(diào)查記錄表之表2 （每人每日進(jìn)食量登記表）日期餐別食物名稱生食重量熟食重量生/熟系數(shù)班別開膳人數(shù)熟食分得量剩余量實(shí)際攝入量實(shí)際生食量平均每人每日

10、生食量生熟系數(shù) =生食重量/熟食重量。實(shí)際生食量 =生熟系數(shù)*實(shí)際攝入量。平均每人每日生食量 =實(shí)際生食量/該班開膳人數(shù)。膳食調(diào)查記錄表之表3（每人每日各種食物日進(jìn)食量及平均數(shù)）種類品名日進(jìn)食量（兩）合計（兩）平均數(shù)（兩）第一天第二天第三天第四天第五天谷物豆制品奶制品肉魚類蛋類蔬菜水果油類糖類其它 年 月 日 婦幼保健院制 膳食調(diào)查記錄表之表4 （每人每日各種營養(yǎng)素攝入量）食物每日進(jìn)食物量（兩）蛋白質(zhì)（克）脂肪（克）碳水化合物（克）熱量（千卡）鈣（mg）磷(mg）鐵(mg）維生素A胡羅卜素（mg）硫胺素（mg）核黃素（mg）煙（mg）抗壞血酸（mg）種類品名谷類總計豆類總計奶制類總計魚肉類總計

11、蔬菜類總計水果類總計其它總計平均每人每日營養(yǎng)攝入總量全日標(biāo)準(zhǔn)供給量在園標(biāo)準(zhǔn)供給量實(shí)際攝入量占在園標(biāo)準(zhǔn)供給量（%）評價膳食調(diào)查記錄表之表5 （伙食分析意見）（一）生熱營養(yǎng)素占熱能的百分比 類別班別總熱能（千卡）蛋白質(zhì)產(chǎn)熱（千卡）%脂肪產(chǎn)熱（千卡）%糖類產(chǎn)熱（千卡）%全園（二）動物蛋白、植物蛋白各占總蛋白百分比類 別班別總蛋白量（克）動物蛋白（克）%植物蛋白（克）優(yōu)質(zhì)蛋白（克）%谷類%豆類%蔬菜類%全園（三）鈣磷比例：鈣：磷= ： 。 年 月 日 婦幼保健院制 膳食調(diào)查記錄表之表5 （伙食分析意見）（一）生熱營養(yǎng)素占熱能的百分比 類別班別總熱能（千卡）蛋白質(zhì)產(chǎn)熱（千卡）%脂肪產(chǎn)熱（千卡）%糖類產(chǎn)熱

12、（千卡）%全園（二）動物蛋白、植物蛋白各占總蛋白百分比類 別班別總蛋白量（克）動物蛋白（克）%植物蛋白（克）優(yōu)質(zhì)蛋白（克）%谷類%豆類%蔬菜類%全園（三）鈣磷比例：鈣：磷= ： 。 年 月 日 婦幼保健院制膳食調(diào)查記錄表之表6 （營養(yǎng)素平均供給量標(biāo)準(zhǔn)計算表）年齡（歲）人日數(shù)熱能（千卡）蛋白質(zhì)（克）視黃醇核黃素（mg）尼克酸（mg）維生素C（mg）鐵（mg）差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差1-11-10-200-102-00-100003-1.50.200.11104-2.50.510.12205-3.51.010.22316-5.01.23.50.23317-6.01.

13、53.50.3341合 計總共差/總?cè)巳諗?shù)計算系數(shù)100101001151差數(shù)2歲基數(shù)1200404000.67.0357.0平均供給量標(biāo)準(zhǔn)婦幼保健院制膳食調(diào)查記錄表之表7 （一周帶量食譜）日期 品 種餐次星期一（ 月 日）星期二（ 月 日）星期三（ 月 日）星期四（ 月 日）星期五（ 月 日）食譜一人量食譜一人量食譜一人量食譜一人量食譜一人量早餐中餐午點(diǎn)婦幼保健院制膳食調(diào)查記錄表之表7 （一周帶量食譜）日期 品 種餐次星期一（ 9 月 3日）星期二（ 9 月 4 日）星期三（ 9月5 日）星期四（ 9 月 6 日）星期五（ 9 月7 日）食譜一人量食譜一人量食譜一人量食譜一人量食譜一人量早餐

14、皮蛋瘦肉粥餐包蔬菜肉沫米粉西紅柿雞蛋湯面桂林米粉豬肝瘦肉粥水煮蛋中餐番茄炒雞蛋 肉沫土豆絲 時蔬菜茶樹菇雞湯 土豆燒雞塊 時蔬菜蘿卜骨頭湯梅菜肉餅 螞蟻上樹 霸王花龍骨湯 蒸五彩肉餅 鮮蔬炒雞丁 冬瓜骨湯 揚(yáng)州炒飯玉米雞蛋濃湯午點(diǎn)肉沫蝴蝶粉湯 圓地瓜粥金銀花甘草茶玉米棒八寶粥婦幼保健院制事發(fā)幼兒園門牌上寫有“熱心、愛心、細(xì)心、耐心”的宣傳標(biāo)語文/圖羊城晚報記者符吉茂5 日下午5 時，今年5 周歲的孫某璐小朋友，在樟木頭星海幼兒園的滑梯上玩耍時， 衣領(lǐng)一條帶結(jié)的繩子卡在了滑梯處，并勒住了其脖子，造成窒息。該園老師發(fā)現(xiàn)后立即將他送往樟木頭醫(yī)院進(jìn)行搶救， 并向公安機(jī)關(guān)報案。經(jīng)過樟木頭醫(yī)院全力搶救，孫

15、某璐仍于次日凌晨2 時許證實(shí)不治。男童窒息而亡孫某璐祖籍安徽， 生前就讀于星海幼兒園中( 3 ) 班。據(jù)孫某璐的叔叔講述， 本月5 日下午5 時許， 孫某璐的父親孫凱(化名) 像往常一樣來到幼兒園門口接兒子下課， 但孫凱這次卻沒等到兒子的身影， 等來的卻是一個善意的謊言： “孫某璐眼睛磕到了， 已經(jīng)送去醫(yī)院治療?！痹谮s往醫(yī)院的路上， 一種不祥的預(yù)感在孫凱內(nèi)心環(huán)繞， 噩耗驗(yàn)證了他的預(yù)感，孫凱趕到醫(yī)院， 孫某璐已經(jīng)沒有了呼吸，他的脖子上有一條被繩子勒過的傷痕， 孫凱聞訊癱倒在地。據(jù)樟木頭人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室一陳姓醫(yī)生介紹， 孫某璐送到醫(yī)院時， 已經(jīng)處于窒息狀態(tài)， 但是院方還是抱著一線希望，組織醫(yī)生進(jìn)

16、行搶救?？上У氖?， 昨日凌晨2 時許， 孫某璐宣告不治， 死亡原因?yàn)椴弊颖焕兆≈舷⒍觥Ｐ》宓募覍偃苏J(rèn)為， 在小孩玩耍時，沒有老師看管陪同， 在監(jiān)管方面存在失職， 園方要負(fù)責(zé)任?！岸沂虑榘l(fā)生這么久竟然沒有人發(fā)現(xiàn)？” 家屬稱， 因事發(fā)蹊蹺， 家屬堅持要法醫(yī)鑒定。學(xué)生正常上課昨日下午3 時許， 羊城晚報記者來到位于莞樟西路的星海幼兒園， 在該幼兒園的門牌上“熱心、愛心、細(xì)心、耐心， 為您托起明日之星” 的宣傳標(biāo)語醒目可見。在幼兒園的大門附近， 有幾名治安員看守。記者進(jìn)入該幼兒園， 園內(nèi)仍在正常上課， 秩序井然。但在二樓教學(xué)區(qū)， 一扇鐵門緊鎖， 將記者攔在門外。記者提出采訪園方相關(guān)負(fù)責(zé)人， 但該園的教師和保安均稱負(fù)責(zé)人不在， 對發(fā)生的事情三緘其口。羊城晚報記者隨后站在高處觀察發(fā)現(xiàn)， 該所幼兒園為三層建筑物， 在二樓的一個露天陽臺上， 兒童玩耍的滑梯等娛樂設(shè)施設(shè)在一個簡單的鐵皮棚下方， 一名女子正在用紅色的繩子將娛樂設(shè)施圍住。初步排除他殺據(jù)東