臨床醫(yī)學(xué)概論課件：癲癇 (epilepsy)

1、癲癇 (epilepsy) 癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。由于異常放電神經(jīng)元所涉及的部位不同，可表現(xiàn)為發(fā)作的運(yùn)動、感覺、植物神經(jīng)、意識及精神障礙。它是多種原因引起的臨床常見的癥狀之一。據(jù)國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)病率約為人群的1，患病率約為人群的5。 腦電圖基礎(chǔ)知識腦電圖中的波(wave)定義為：腦電圖記錄中腦電極時(shí)之間的電位差的變化。同樣還可以用活動 (activity)、節(jié)律(rhythm)來描述(例如活動或活動，節(jié)律或節(jié)律)。根據(jù)腦電圖的頻率通常將腦電圖分為：慢波(slow wave)：波(delta wave) 0.5 3Hz;波(theta wav

2、e、中間慢波) 4 8Hz;波(alpha wave)8 13Hz快波(或波)14Hz以上;中快波(inter mediate fast wave)14 17Hz;波(beta wave)18 30Hz;波(gamma wave)30Hz以上21腦電圖電極分布圖Dormicum Baseline 自發(fā)電位和誘發(fā)電位自發(fā)電位就是說這些種類的腦電圖信號都是人腦內(nèi)自發(fā)性產(chǎn)生的。誘發(fā)電位就是通過某種刺激而產(chǎn)生的腦電圖信號。比如用一種特殊設(shè)備刺激人的食指時(shí)所產(chǎn)生的腦電圖信號。此類信號多用于進(jìn)行某個功能的針對性研究。刺激食指的腦電圖信號一般可以用來進(jìn)行人腦控制食指部位的研究，通過計(jì)算刺激過程中產(chǎn)生的腦電圖

3、信號源來發(fā)現(xiàn)人腦控制食指的信號源所在的位置。知覺位置圖運(yùn)動位置圖病因及影響因素 一、病因 引起癲癇的原因繁多，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：(一)原發(fā)性癲癇：其真正的原因不明。雖經(jīng)現(xiàn)代各種診查手段檢查仍不能明確。(二)繼發(fā)性癲癇：又稱癥狀性癲癇。指能找到病因的癲癇。常見的病因：1.腦部疾?。?1)先天性疾?。航Y(jié)節(jié)性硬化、腦穿通畸形、小頭畸形等。(2)顱腦腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。(3)顱腦外傷：產(chǎn)傷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及各種顱腦復(fù)合傷等。(4)顱內(nèi)感染：各種細(xì)菌性、病毒性、真菌性及寄生蟲性感染所引起的顱內(nèi)炎癥，如各種腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、腦囊蟲病、腦弓形體病、腦愛滋病等。(5)

4、腦血管病：腦出血、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦梗塞、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形及腦動脈粥樣硬化等。(6)變性疾?。憾喟l(fā)性硬化、早老性癡呆(Alzheimer病) 等。病因及影響因素2.全身或系統(tǒng)性疾?。?1)缺氧：窒息、缺氧及一氧化碳中毒等。(2)代謝疾?。旱脱恰⒌脱}、苯丙酮酸尿癥、尿毒癥、堿中毒、水潴留等。(3)內(nèi)分泌疾?。杭诇p，糖尿病、胰島素瘤等。(4)心血管疾?。喊?斯綜合征、二尖瓣脫垂、高血壓腦病等。(5)中毒性疾病：有機(jī)磷、酰肼類藥物、中樞興奮劑及某些重金屬中毒等。(6)其他：如血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病等。病因及影響因素二、影響因素：(一)遺傳：經(jīng)譜系、雙生子及腦電圖研究和流行病學(xué)調(diào)查等，充

5、分證明原發(fā)性癲癇有遺傳性，但不一定都有臨床發(fā)作。近期認(rèn)為外傷、感染、中毒后引發(fā)的癲癇可能也有遺傳因素參與。(二)年齡：癲癇的初發(fā)年齡60%80%在20歲以前；嬰兒期首次發(fā)作者多為腦器質(zhì)性特別是圍產(chǎn)前期疾病，其后至20歲以前開始發(fā)作者常為原發(fā)性者；青年至成年則顱腦外傷是一重要原因；中年期后顱腦腫瘤為多；老年者以腦血管病占首位。 病因及影響因素(三)覺醒與睡眠周期：有些全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作患者多在晨醒后及傍晚時(shí)發(fā)作，稱覺醒癲癇；有的則多在睡入后和覺醒前發(fā)作，稱睡眠癲癇；覺醒及睡眠時(shí)均有發(fā)作者稱不定期癲癇。后者多為癥狀性癲癇。嬰兒痙亦常在入睡前和睡醒后發(fā)作，失神發(fā)作多為覺醒期發(fā)作。 (四)內(nèi)分泌改變

6、：性腺功能改變對癲癇有一定影響。全身強(qiáng)直-陣發(fā)攣性發(fā)作及部分性發(fā)作常在月經(jīng)初潮期發(fā)病，有的在經(jīng)前或經(jīng)期發(fā)作加頻或加劇。少數(shù)僅在經(jīng)前期或經(jīng)期中發(fā)作者稱經(jīng)期性癲癇。妊娠可使癲癇發(fā)作次數(shù)增加，癥狀加重，或僅在妊娠期發(fā)作。后者稱妊娠癲癇。(五)誘發(fā)因素：1. 發(fā)熱、過量飲水、過度換氣、飲酒、失眠、過勞和饑餓等均可誘發(fā)癲癇發(fā)作。某些藥物如美解眠、丙咪嗪、戊四氮或突然撤除抗癇藥物，亦可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。2. 感覺因素：某些患者對某些特定的感覺如視、聽、嗅、味、前庭、軀體覺等較為敏感，當(dāng)受刺激時(shí)可引起不同類型的癲癇發(fā)作，稱反射性癲癇。3. 精神因素：某些患者在強(qiáng)烈情感活動、精神激動、受驚、計(jì)算、奕棋、玩牌等時(shí)可

7、促癲癇發(fā)作，稱精神反射性癲癇。 發(fā)病機(jī)制 一、神經(jīng)元癲癇性放電的發(fā)生正常情況下，每一種神經(jīng)元都有節(jié)律性的自發(fā)放電活動，但頻率較低，一般為1020Hz。在癲癇病灶的周圍部分，其神經(jīng)元的膜電位與正常神經(jīng)元有不同，在每次動作電位發(fā)生之后出現(xiàn)稱為“陣發(fā)性去極化偏移”(PDS)的持續(xù)性去極化狀態(tài)，并產(chǎn)生高幅高頻(可達(dá)500Hz)的棘波放電。在歷時(shí)數(shù)十至數(shù)百毫秒之后轉(zhuǎn)入超極化狀態(tài)。 發(fā)病機(jī)制二、癲癇性放電的傳播當(dāng)異常放電僅局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域時(shí)，表現(xiàn)為部分性發(fā)作。當(dāng)異常放電不僅擴(kuò)及同側(cè)半球而且擴(kuò)及對側(cè)大腦半球時(shí)，引起繼發(fā)性全身性發(fā)作。當(dāng)異常電位的起始部分在中央腦(丘腦和上部腦干)而不在大腦皮質(zhì)并僅擴(kuò)及

8、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)時(shí)，則表現(xiàn)為失神發(fā)作；廣泛投射至兩側(cè)大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀脊髓束受到抑制時(shí)則表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。 發(fā)病機(jī)制三、癲癇性放電的終止其機(jī)制未明，可能腦內(nèi)存在主動的抑制機(jī)制。即在癲癇發(fā)作時(shí)，癲癇灶內(nèi)巨大突觸后電位，通過負(fù)反饋的作用而激活抑制機(jī)制，使細(xì)胞膜長時(shí)間處于過度去極化狀態(tài)，抑制放電過程的擴(kuò)散，并減少癲癇灶的傳入性沖動，促使發(fā)作放電的終止。此外在此過程中，抑制發(fā)作的代謝產(chǎn)物的積聚，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對鉀及已經(jīng)釋放的神經(jīng)介質(zhì)的攝取也起重要作用。 （a）發(fā)作前1 min，（b）發(fā)作前36 s，（c）發(fā)作時(shí)發(fā)病機(jī)制四、影響癲癇性放電的因素：癲癇性放電的發(fā)作、傳播和終止，與遺傳、生化、電

9、解質(zhì)、免疫和微量元素等多種因素有關(guān)。具有癲癇遺傳素質(zhì)者其膜電位穩(wěn)定性差，在后天因素及促發(fā)因素作用下容易引起癲癇性放電及臨床發(fā)作。癲癇性放電與神經(jīng)介質(zhì)關(guān)系極為密切，正常情況下興奮性與抑制性神經(jīng)介質(zhì)保持平衡狀態(tài)，神經(jīng)元膜穩(wěn)定。當(dāng)興奮性神經(jīng)介質(zhì)過多或抑制性介質(zhì)過少，都能使興奮與抑制間失衡，使膜不穩(wěn)定并產(chǎn)生癲癇性放電。細(xì)胞內(nèi)外鈉、鉀的分布也影響膜的穩(wěn)定性。血清鈣、鎂離子減少，可使神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)；微量元素鐵、鋅、銅、錳、鋰等在癲癇發(fā)作中也起一定的作用。最近對癲癇發(fā)作與免疫因素的關(guān)系也作過許多研究，認(rèn)為在致癲癇病因作用下，血腦屏障破壞，腦組織抗原進(jìn)入血液循環(huán)可產(chǎn)生抗腦抗體，后者作用于突觸，封閉抑制性受體

10、，減少抑制性沖動，亦可促成癲癇性放電。臨床表現(xiàn)（一）部分性發(fā)作部分性發(fā)作（partial seizures）是指臨床發(fā)作表現(xiàn)為局灶性或部分性的癥狀。1. 簡單部分發(fā)作 發(fā)作時(shí)病人的意識存在。單純部分型發(fā)作包括：運(yùn)動型；感覺或特殊感覺型；植物神經(jīng)型；精神或情緒改變。2. 復(fù)雜部分發(fā)作 為局部起源的發(fā)作，發(fā)作時(shí)病人伴意識障礙。這種意識障礙可以發(fā)生在起病的一開始，也可以由簡單部分發(fā)作發(fā)展而來。復(fù)雜部分發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為 意識的障礙并伴感知、情感、記憶、錯覺、幻覺等，同時(shí)有愣神、咂嘴及雙手的不自主摸索動作稱為自動癥或精神運(yùn)動型發(fā)作。3部分性繼發(fā)全面化 （二）全面性發(fā)作全面性發(fā)作(generalized se

11、izures)是指臨床和腦電圖變化從發(fā)作一開始就同時(shí)侵犯及兩側(cè)大腦半球，臨床癥狀是雙側(cè)對稱的，大部分均有意識喪失或意識障礙。1. 失神發(fā)作 多見于兒童，女孩較多。臨床表現(xiàn)為突發(fā)突止的意識障礙，可在工作、活動、進(jìn)食和步行等情況下發(fā)生。此時(shí)呼之不應(yīng)，兩眼發(fā)直，有時(shí)伴眨眼或輕度自動癥動作。一般持續(xù)幾秒或十幾秒，一天多時(shí)發(fā)作十余次或幾十次。2. 肌陣攣發(fā)作 臨床為全身型發(fā)作。表現(xiàn)為一瞬間的全身肌陣攣樣動作，腦電圖在發(fā)作間歇期可見到多棘波或單個的多棘慢波綜合。3. 強(qiáng)直發(fā)作 全身強(qiáng)直伸展伴意識喪失，常常同時(shí)突然尖叫，有時(shí)病人因此而摔倒，強(qiáng)直發(fā)作大部分生于睡眠中。4. 陣攣發(fā)作 多發(fā)生于兒童及幼兒，表現(xiàn)為

12、兩側(cè)肢體的陣攣樣抽搐且常合并意識障礙。5. 強(qiáng)直陣攣發(fā)作 就是一般所謂的大發(fā)作，其臨床表現(xiàn)為突然意識的喪失并全身抽搐，典型的包括一開始的強(qiáng)直期及隨后出現(xiàn)的陣攣期，持續(xù)1-2分鐘后病人全身松弛無力、昏睡。醒后有頭痛、全身乏力、酸痛等癥狀。6. 失張力發(fā)作 經(jīng)常表現(xiàn)為失張力后的摔倒，典型的為突然的猝倒。發(fā)作時(shí)的腦電圖有些僅僅表現(xiàn)為單發(fā)的棘慢波綜合。（三）不能分類的發(fā)作(unclassified seizures) 診斷與鑒別診斷 一、確定是否為癲癇發(fā)作(一)依據(jù)病史資料這是診斷癲癇的主要手段之一，因發(fā)作時(shí)多有意識障礙，故除向患者了解病史外，還應(yīng)向家人或目睹患者發(fā)作者作補(bǔ)充了解。 (二)腦電圖檢查這

13、是診斷癲癇極為有價(jià)值的輔助手段。間歇期檢查其陽性率可達(dá)50%以上。若重復(fù)檢查，并適當(dāng)選用過度換氣、閃光刺激、睡眠及藥物等誘發(fā)試驗(yàn)，其異常率可增加到90%。診斷與鑒別診斷(三)排除其他發(fā)作性疾患：1. 癔病：臨床癥狀與癲癇有許多相似之處，但癔病性抽搐發(fā)作時(shí)意識清楚或朦朧，發(fā)作形式多變，往往有號哭或喊叫，面色潮紅，瞳孔正常，一般自傷、失禁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)作多與精神因素有關(guān)。2. 暈厥：發(fā)作時(shí)以意識障礙為主癥，很少在臥位尤其在睡眠中發(fā)作，發(fā)作過程較緩慢，在意識喪失前常有頭昏、眼前發(fā)黑、腹部不適及心慌等癥狀，暈厥時(shí)常有面色蒼白、血壓降低。意識喪失時(shí)很少伴抽搐，平臥后意識很快恢復(fù)。 3. 暫時(shí)

14、性腦缺血發(fā)作(TIA)：呈發(fā)作性的局限性抽搐、肢體癱瘓、意識障礙或猝倒，應(yīng)與部分性癲癇及失神發(fā)作相鑒別。TIA通常發(fā)病年齡較大，常有高血壓、動脈硬化、血脂增高等心血管性疾病，腦電圖多無癇性發(fā)作波。4. 發(fā)作性低血糖：可見意識障礙、精神癥狀，極似復(fù)雜部分性發(fā)作。但發(fā)作多在清晨，持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)作時(shí)血糖降低，腦電圖呈彌漫性慢波，口服或靜注葡萄糖可迅速緩解。診斷與鑒別診斷(四)診斷性治療若經(jīng)上述診斷程序仍不能確診而又有癲癇可疑者，可試投抗癲癇藥物治療，若為癲癇可減少或完全控制發(fā)作。 診斷與鑒別診斷二、區(qū)分癲癇的發(fā)作類型主要依據(jù)詳細(xì)的病史資料、腦電圖常規(guī)檢查、長時(shí)間監(jiān)測和錄相結(jié)果進(jìn)行判斷。失神發(fā)作為雙

15、側(cè)對稱、同步3Hz的棘慢波放電，肌陣攣性癲癇為多棘波慢波發(fā)放，部分性發(fā)作為局限性棘波、尖波、棘慢波，嬰兒痙攣為高度失律腦電圖。三、查明癲癇的病因在癲癇診斷確定之后，應(yīng)設(shè)法查明病因。在病史中應(yīng)詢問有無家族史，胎兒期、圍產(chǎn)期的情況，有無產(chǎn)傷、頭顱外傷、腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲等病史。查體中注意有無皮下結(jié)節(jié)、全身性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)局限體征。然后針對所懷疑的病因選擇有關(guān)檢查，如血糖、血鈣、血脂、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲波、腦血管造影、核素腦掃描、rCBF、CT、MRI等檢查，以進(jìn)一步查明病因。癲癇治療目的 第一是消除或控制癲癇發(fā)作，避免外傷或由于癲癇發(fā)作而導(dǎo)致的意外傷害或腦損傷。第二預(yù)防復(fù)發(fā)，最終目

16、的是提高患者的生活質(zhì)量，讓癲癇患者回歸社會。癲癇治療 一、一般藥物治療：1. 根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇安全、有效、價(jià)廉和易購的藥物。大發(fā)作選用苯巴比妥90-300mg/d。丙戊酸鈉 0.6-1.2/d，卡馬西平 600-1200mg/d等。復(fù)雜部分性發(fā)作：苯妥英鈉 0.2-0.6/d，卡馬西平0.2-1.2/d。失神發(fā)作：氯硝安定5-25mg/d，安定7.5-40 mg/d。癲癇持續(xù)狀態(tài)：首選安定 10-20mg/次靜注。2. 藥物劑量從常用量低限開始，逐漸增至發(fā)作控制理想而又無嚴(yán)重毒副作用為宜。3. 給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物特性及發(fā)作特點(diǎn)而定。4. 一般不隨意更換或間斷，癲癇發(fā)作完全控制2-3年后，且

17、腦電圖正常，方可逐漸減量停藥。5. 應(yīng)定期藥物濃度監(jiān)測，適時(shí)調(diào)整藥物劑量。二、藥物分類傳統(tǒng)抗癲癇藥物：卡馬西平、氯硝西泮、乙琥胺、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲癇酮、丙戊酸鈉一線抗癲癇藥：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉目前廣泛應(yīng)用。新的抗癲癇藥如：加巴噴丁、拉莫三嗪、氨已烯酸、托吡酯、左乙拉西坦等。三、對于明確病因的癲癇，除有效控制發(fā)作外要積極治療原發(fā)病。四、對藥物治療無效的難治性癲癇可行立體定向術(shù)破壞腦內(nèi)與癲癇發(fā)作的有關(guān)區(qū)域，胼胝體前部切開術(shù)或慢性小腦刺激術(shù)。五、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的治療1.積極有效的控制抽搐：安定：成人10-20mg, 小兒 0.25-1mg/kg，緩慢靜脈注射至抽搐停止。隨后將20-40mg加入葡萄糖液中以每小時(shí)10-20mg速度靜脈滴注,連續(xù)10-20小時(shí)，日總量不超過120mg。異戊巴比妥鈉：成人0.5g溶于10ml注射用水中，以50-100mg/分速度緩慢靜脈注射至發(fā)作停止。注射中要注意呼吸心跳變化。發(fā)作控制后應(yīng)繼續(xù)鼻飼或口服抗癲癇藥物。2.處理并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，利尿脫水減輕腦水腫，糾正酸中