復(fù)雜、高危病變患者該如何進(jìn)行PCI治療專家支招

1、復(fù)雜、高危病變患者該如何進(jìn)行PCI治療，專家支招！ 2022-06-28來(lái)源：醫(yī)脈通關(guān)鍵詞：PCI發(fā)表評(píng)論CHIP是指復(fù)雜、高危、有治療指征的患者，這類患者該如何進(jìn)行經(jīng)皮 冠脈介入（PCI）治療？在前段時(shí)間召開(kāi)的第十六屆東方心臟病學(xué)會(huì)議 （OCC 2022 ）上,來(lái)自同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院的張奇教授進(jìn)行了講 解?，F(xiàn)摘錄局部要點(diǎn)，以饗讀者。CHIP的影響因素JACC Card io vase歷招”發(fā)表的文章給出了 CHIP的影響因素：1.患者因素於年齡280歲；於女性；。既往卒中；令既往心梗；外周血管疾??；於左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ） 60 mm。研究顯示,與CHIP評(píng)分為0分（0.6% ）相比，

2、伴任何CHIP因素患者的院內(nèi)總體主要不良心腦血管事件（MACCE ”曾加（1.2% ）。與操作相關(guān)的CHIP評(píng)分“分時(shí)，累積MACCE發(fā)生率為3.2% ; 5分時(shí)，累積MACCE發(fā)生率為4.4%。CHIP治療現(xiàn)狀.針對(duì)不同病變，PCI似乎無(wú)所不能!策略病變類型慢性完全閉塞病變策略慢性完全閉塞病變（CTO ）慢性完全閉塞病變（CTO 慢性完全閉塞病變（CTO ）CTO器械+技術(shù)（逆向）左主干（LMCA）病變左主干（LMCA）病變左主干（LMCA）病變LMCA術(shù)式+技術(shù)+輔助檢查（IVUS）分叉病變分叉病變Bifurcations 術(shù)式鈣化病變旋磨、激光分叉病變Bifurcations 術(shù)式鈣化病

3、變旋磨、激光靜脈橋血管（SVG）靜脈橋血管（SVG）SVGs靜脈橋血管（SVG）SVGs藥物+輔助器械（EPD）扭曲（Tortuosity）病變Tortuosity 技術(shù)血栓抗栓藥物+輔助器械.針對(duì)不同患者，PCI圍術(shù)期有各種輔助器械血栓於心肺功能不全患者可應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置，如IABP、ECMOo腎功能不全患者可進(jìn)行水化療法、超濾CRRT。（Q運(yùn)重建高危因素III通常因CABG高危而拒絕手術(shù)的患者也是PCI（Q運(yùn)重建高危因素III矣老年（N80歲） 如冠脈病變更為嚴(yán)重（左主干或多支病變），左心室功能不全，合并瓣 膜疾病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病、外周動(dòng)脈疾病等;&CABG術(shù)后神經(jīng)系

4、統(tǒng)并發(fā)癥、腎功能衰竭、呼吸衰竭及胃腸道并發(fā)癥 發(fā)生率增高；如CABG術(shù)后住院天數(shù)增加，且出院回家比例減少（轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院治 療）。女性卻圍術(shù)期死亡和致殘率增高；如年齡大、發(fā)病情況嚴(yán)重、合并癥更多、體外表積小、冠脈直徑小、出 血率高。糖尿病卻與非糖尿病患者相比，糖尿病（特別是1型糖尿?。┗颊邍g(shù)期死 亡率、致殘率及遠(yuǎn)期預(yù)后更差。慢性阻塞性肺病/呼吸功能不全g）COPD是STS積分中死亡、術(shù)后呼吸機(jī)使用延長(zhǎng)及腎功能衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；如再入院率在CABG/COPD患者中顯著增高。終末期腎病/透析患者如理 患者圍術(shù)期死亡和致殘率增高（GFR60 ml/min/1.73m2） o瞰合并瓣膜疾病既往心臟手

5、術(shù)既往卒中外周動(dòng)脈疾病左心室功能不全患者外科手術(shù)指征&CABG : Ha ( LVEF 35%-50% );&CABG : Hb ( LVEF 35% ) o貶左室輔助裝置應(yīng)用合并嚴(yán)重左心功能不全的CHIP患者該如何進(jìn)行介入治療?左心功能不全患者介入治療要點(diǎn)1觸評(píng)估平安性：如治療血管選擇；卻治療策略制定；卻治療過(guò)程造影劑控制。評(píng)估有效性：02 LAD ;蟲(chóng)血管供應(yīng)心肌區(qū)域(大小)；如是否有既往心梗、梗死相關(guān)動(dòng)脈；卻操作難易程度。於選取對(duì)操作最為有益的路徑(樓動(dòng)脈VS股動(dòng)脈)。選取術(shù)者最為熟悉的器械（指引導(dǎo)管、微導(dǎo)管、導(dǎo)絲等）O於找一位熟練的助手。左心功能不全患者介入治療要點(diǎn)2於對(duì)LVEF30%

6、和/或有心功能不全臨床病癥、心源性休克的患者,建 議使用機(jī)械輔助裝置；左心室功能不全合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，血液動(dòng)力學(xué)機(jī)械輔助 尤為重要。&CHIP合并左心室功能不全患者，應(yīng)在機(jī)械循環(huán)輔助保護(hù)下進(jìn)行PCI 治療，尤其是對(duì)于左主干病變合并LVEF降低及其他高危因素的患 者。注意操作導(dǎo)致的“隱性缺血（術(shù)中盡量少的使用造影劑，盡快操 作）；如導(dǎo)管導(dǎo)致的主動(dòng)脈/冠脈開(kāi)口血流受累（LM病變及使用大外徑導(dǎo)管 時(shí)）；如微導(dǎo)管、擴(kuò)張的球囊、支架等阻斷冠脈血流；卻不加控制的使用造影劑：造影劑并非血液，無(wú)血紅蛋白及輸氧功能, 是心肌功能抑制劑；卻造影劑過(guò)分使用（長(zhǎng)時(shí)間、高頻率注射）容易誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙及 心力

7、衰竭，特別是對(duì)于高危、復(fù)雜病變患者;卻對(duì)于有心功能不全等是J危因素的患者,在介入治療中更需嚴(yán)格控制造 影劑使用。既往行CABG的CHIP患者.既往CABG患者及冠脈病變特征。患者特點(diǎn)：如高齡；卻多合并糖尿病;卻多有多支血管病變；卻多伴左心室功能不全。於臨床表現(xiàn)：g?ACS ;蟲(chóng)急性左心功能不全；蟲(chóng)肺部感染;卻腎功能不全。冠脈病變特點(diǎn): 卻更復(fù)雜（CTO、多支血管病變、鈣化、彌漫性病變更多見(jiàn)）； 卻病變解剖、血管走形更難預(yù)測(cè)，局部變異多見(jiàn)（與外科手術(shù)操作、術(shù) 后胸腔疤痕愈合等因素相關(guān)）。.既往CABG患者的治療選擇藥物：基礎(chǔ)治療，效果有限；於再次CABG :可行性有限，少局部患者適合（血管取材、

8、初次手術(shù) 后胸腔疤痕），與中心經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)；介入治療（PQ ）:默認(rèn)的治療選擇，操作風(fēng)險(xiǎn)更高，但也意味著患 者獲益更大。.既往CABG患者造影操作要點(diǎn)自身冠脈造影：閉塞血管、競(jìng)爭(zhēng)血流、側(cè)支血管（評(píng)估橋血管通暢 的可能、自身閉塞血管開(kāi)通可行性）；令橋血管造影:根據(jù)外科手術(shù)記錄、造影前冠脈CTA檢查判斷橋血管 數(shù)目；斜假設(shè)自身冠脈閉塞、且遠(yuǎn)端區(qū)域沒(méi)有側(cè)支（同側(cè)或?qū)?cè)）血管供血， 需要考慮橋血管供血；於考慮患者基線心腎功能，防止過(guò)多的體位及造影劑使用。4.既往CABG患者冠脈側(cè)支血管的特點(diǎn)斜側(cè)支血管豐富，心外膜側(cè)支常見(jiàn)；於患者多合并左心室功能不全、多支血管病變；。心包粘連，局限性穿孔和心包填塞；。自身血管行徑變異（受搭橋術(shù)后血管牽拉、粘連影響）；間隔支側(cè)支血管需要經(jīng)過(guò)橋血管進(jìn)入（LIMA or SVG ）;於靜脈橋血管（SVG ）吻合口血管角度大，側(cè)支利用難度高。5.SVG PCI共識(shí)及推薦觸大隱靜脈移植物粥樣硬化斑塊脆弱，存在內(nèi)源性不穩(wěn)定。介入治療 風(fēng)險(xiǎn)高（死亡和致殘）； 觸腦保護(hù)裝置（EPD ）可降低圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)