植骨教學(xué)課件

1、植骨教學(xué)課件骨移植的概念和分類(lèi) 骨移植或稱(chēng)植骨，是將骨組織移植到病人體內(nèi)骨骼有缺損或需要加固或固定處的一種手術(shù)。 提供骨組織的個(gè)體為供體，接受骨組織的為受體或宿主，植入的供體骨組織稱(chēng)為骨移植物，受體接納骨移植物的部位稱(chēng)為植床。當(dāng)供體和受體為同一個(gè)體時(shí)為自體骨移植，植入物為自體骨。當(dāng)植入骨不是從自體而是從異體獲得時(shí)有三種情況:一、供體與受體為同基因同種異體，例如同卵雙生子或同系動(dòng)物，稱(chēng)為同基因(或稱(chēng)同質(zhì))骨移植，植入物稱(chēng)為同基因骨移植物，它與自體骨一樣不存在免疫排斥現(xiàn)象;二、供體與受體為異基因同種異體，例如一般的人與人或兔與兔之間，稱(chēng)為同種異體骨移植，植人物為同種異體骨。三、供體與受體為異種，例

2、如牛骨用于人體，稱(chēng)為異種骨移植，植入物為異種骨。骨移植材料應(yīng)具備的條件 所有骨移植材料都至少具備了以下的一種生物學(xué) 特性：1、骨傳導(dǎo)性：為血管 的長(zhǎng)入和新骨的形成提供一個(gè)支架；2、骨誘導(dǎo) 性：內(nèi)含成骨誘導(dǎo)蛋白，能夠 刺激植骨區(qū)周?chē)拈g充質(zhì)干細(xì)胞向成軟骨細(xì)胞或 成骨細(xì)胞分化，形成新骨；3、成骨作用 ：內(nèi)含有骨原細(xì)胞（成骨細(xì)胞或者 骨祖細(xì)胞），一旦植入合適的環(huán)境就能夠直接形成新骨。 移植骨的來(lái)源： 一、自體骨移植 二、同種異體骨 三、異種骨四、人工植骨材料自體骨移植 它的成骨潛能最大，可提供一些活的骨細(xì)胞，以骨松質(zhì)量多，細(xì)胞存活時(shí)間也長(zhǎng)。 供骨區(qū)選擇：髂骨、脛骨前內(nèi)側(cè)面、腓骨中段、股骨大粗隆、肋骨

3、等； 自體骨移植是植骨的金標(biāo)準(zhǔn)。 取髂骨植骨術(shù) 植骨材料不要求強(qiáng)度時(shí)，髂骨嵴是最常用的自體骨供區(qū)，尤以髂后上棘和髂前上棘區(qū)骨松質(zhì)量大。顯露髂骨比較容易，但出血較多。應(yīng)沿髂嵴臀肌與骨膜接觸處做切口，直達(dá)骨面的骨膜下顯露外板和內(nèi)板，并用溫鹽水紗布充填于骨膜下壓迫止血后再取骨。如僅取外板，則內(nèi)板不必顯露。髂嵴前部不宜取得太多，取骨后必須將殘存骨尖鑿掉修平，以免術(shù)后骨尖突出，既疼痛又不美觀，系褲帶也不方便。髂嵴后部供骨量大，但不應(yīng)涉及骶髂關(guān)節(jié)，以免日后發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛。一般取骨完成，應(yīng)用粗絲線確切縫合剝離的骨膜和肌肉起點(diǎn)。取骨后的骨面出血有時(shí)很多，不主張使用骨蠟（非生物材料可延遲骨愈合），應(yīng)采用

4、嚴(yán)密縫合和局部加壓。為防止血腫形成和感染，留置引流是很重要的，于術(shù)后24-48小時(shí)拔除。取脛骨植骨術(shù) 盡可能不在脛骨取骨，這種方法從結(jié)構(gòu)上使脛骨的強(qiáng)度減弱，在取骨處形成應(yīng)力集中，負(fù)重時(shí)容易發(fā)生脛骨骨折，僅在從髂骨取骨不可能或需要一定強(qiáng)度的植骨材料時(shí)，可從脛骨前內(nèi)側(cè)面取骨。如從脛骨上端取較小骨塊，術(shù)后無(wú)需外固定，若取骨塊過(guò)大時(shí)，必須用石膏托固定2-3個(gè)月，因有自脛骨取骨后發(fā)生骨折者。因而一般應(yīng)保留脛骨嵴和脛骨內(nèi)側(cè)緣。取腓骨植骨術(shù) 腓骨的位置比較表淺，切取較容易，且有一定的強(qiáng)度，但不能得到松質(zhì)骨。一般切取腓骨中1/3或上1/2。在成人應(yīng)保留遠(yuǎn)端1/4，在兒童應(yīng)保留遠(yuǎn)端1/3，如太靠近下1/3，以后

5、會(huì)發(fā)生踝關(guān)節(jié)疼痛和外翻畸形，所以?xún)H切取中1/3，還應(yīng)注意保護(hù)好骨膜管，以保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。切取時(shí)，應(yīng)小心避免損傷腓總神經(jīng)和避免切斷腓骨長(zhǎng)、短肌。同種異體骨新鮮自體骨移植是公認(rèn)最好的植骨材料。但需另做切口取骨，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，有發(fā)生手術(shù)合并癥的可能。而且，有時(shí)來(lái)源受限，不能滿(mǎn)足臨床需要，因而，骨庫(kù)的建立，以提供替代自體骨移植材料，在骨移植中在占有重要體位，已成為現(xiàn)代骨科必須具有的一項(xiàng)設(shè)備。具有來(lái)源豐富，應(yīng)用方便，減少手術(shù)操作和縮短了手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，而且消除了取骨所致合并癥。z 供體來(lái)源多為健康尸體、外傷性截肢和關(guān)節(jié)置換切取的骨質(zhì)。 保存方法：冷藏、冷凍、凍干、硫柳汞、酒精、脫鈣、除蛋白、煮沸、

6、高壓消毒等； 異種骨 一般認(rèn)為，異種骨移植以后，可以發(fā)生較強(qiáng)烈的免疫排斥反應(yīng)，且不能順利完成爬行替代過(guò)程。臨床上常有發(fā)熱、局部炎癥反應(yīng)、異種骨吸收或死骨形成等現(xiàn)象。但近年來(lái)的試驗(yàn)研究已有所改進(jìn)，并已應(yīng)用于臨床，在病例選擇合適的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。因經(jīng)過(guò)特殊處理的異種骨，除去了骨內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪等有機(jī)成分，僅留下由無(wú)機(jī)成分組成的結(jié)構(gòu)，臨床應(yīng)用可免去異物反應(yīng)，并可完成爬行替代過(guò)程而取得成功，因其儲(chǔ)存和包裝方法均較簡(jiǎn)便，有一定優(yōu)點(diǎn)。 骨移植替代材料一、磷酸鈣材料1、羥基磷灰石（HA）、磷酸三鈣（TCP）2、磷酸鈣注射劑3、超孔隙-磷酸三鈣4、珊瑚羥基磷灰石二、生物活性玻璃磷酸鈣材料 自從上個(gè)世

7、紀(jì)80年代以來(lái)，由羥基磷灰石（HA）、磷酸三鈣（TCP）或兩者的復(fù)合的多孔陶瓷就被廣泛研究用于口腔科和骨科。這種多孔材陶瓷模擬了骨內(nèi)的無(wú)機(jī)成分結(jié)構(gòu)，具有良好的生物相容性；由于不含有蛋白成分，使用過(guò)程中免疫反應(yīng)、異物反應(yīng)或全身毒性均很小。它本身沒(méi)有成骨作用和骨誘導(dǎo)性，但具有骨傳導(dǎo)性。由于具有一定的強(qiáng)度和結(jié)構(gòu)上的多孔性，植入體內(nèi)后不僅獲得了即時(shí)的結(jié)構(gòu)支撐，而且直接引導(dǎo)周?chē)羌?xì)胞沿其表面形成新骨。HA陶瓷脆性大，吸收緩慢，容易在植骨部位長(zhǎng)期滯留，干擾新骨的改建，產(chǎn)生高應(yīng)力區(qū)。而多孔的TCP陶瓷因其表層與宿主骨的緊密接觸，刺激了破骨細(xì)胞進(jìn)行骨的吸收和成骨細(xì)胞形成新骨，植入體內(nèi)后隨著新骨的長(zhǎng)入逐漸被吸收

8、。在體內(nèi)存留時(shí)間相對(duì)較短。磷酸鈣注射劑 磷酸鈣注射劑是一種具有“骨水泥”性質(zhì)注射型硬化陶瓷，是有磷酸三鈣、碳酸鈣以及磷酸鈣化合物混合而成，主要用于填充骨的空腔。磷酸鈣注射劑生物相容性好，注入體內(nèi)數(shù)分鐘即發(fā)生硬化，且無(wú)熱反應(yīng)。植入體內(nèi)后發(fā)生的理化改變同骨的礦化過(guò)程類(lèi)似，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期再建，最終能夠完全被新骨所取代，磷酸鈣注射劑抗壓能力強(qiáng)過(guò)松質(zhì)骨。可以用于治療股骨頸骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨平臺(tái)骨折等。生物活性玻璃 生物活性玻璃是人工化學(xué)合成的一種晶體玻璃，一般由Ca、Na、P、SiO2組成，通過(guò)調(diào)整這些化合物的組成比例可以制成可溶性到不吸收性等各種形式。植入體內(nèi)后玻璃同膠原、生長(zhǎng)因子以及纖維共同組成多孔

9、性基質(zhì)，促進(jìn)新骨的長(zhǎng)入。最近有報(bào)道生物活性玻璃在體外可以刺激人基質(zhì)細(xì)胞分泌血管源性生長(zhǎng)因子，促進(jìn)血管的形成。但生物活性玻璃應(yīng)用于骨科臨床的報(bào)道很少。常用骨移植術(shù)一、骨皮質(zhì)植骨術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)上蓋植骨術(shù)；雙側(cè)上蓋植骨術(shù)；不用內(nèi)固定的上蓋植骨術(shù)；嵌入植骨術(shù)；骨釘植骨術(shù)；支撐植骨術(shù)；二、骨松質(zhì)植骨術(shù)三、其他植骨術(shù)：“H”形植骨術(shù)；脫鈣骨植骨術(shù)異種或同種骨加自體骨髓移植術(shù)帶肌蒂骨塊植骨術(shù)吻合血管的骨移植影響骨移植成功的因素移植骨塊大小的影響 骨松質(zhì)的成骨誘導(dǎo)能力優(yōu)于骨皮質(zhì)，與骨松質(zhì)塊的大小不成正比。骨松質(zhì)塊大小應(yīng)適當(dāng)，當(dāng)小于1mm時(shí)，則無(wú)成骨活性，組織學(xué)上不能證實(shí)細(xì)胞存活，反而引起異物刺激作用，產(chǎn)生炎性反應(yīng)。

10、骨松質(zhì)的厚度也很重要，應(yīng)限制在5mm以下，有利于骨表面存活的細(xì)胞與受區(qū)骨最大限度的接觸，使周?chē)鼙M快長(zhǎng)入。而且移植骨塊應(yīng)與受區(qū)緊密接觸，填充死腔。有人在應(yīng)用骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)混合移植時(shí)，將骨皮質(zhì)放在中央骨缺損處，而把骨松質(zhì)放在四周，使其與周?chē)浗M織相接觸，發(fā)現(xiàn)骨形成較快。 骨移植術(shù)后的固定 移植骨后的肢體固定很重要，這在開(kāi)始的3-4周尤為重要，因?yàn)檫@時(shí)候骨或軟骨的活動(dòng)很容易損傷供應(yīng)骨松質(zhì)移植的小血管。 物理因素對(duì)植骨塊的影響 骨塊未植入受區(qū)之前，有幾種物理因素對(duì)骨細(xì)胞的成活有影響。骨塊游離后應(yīng)盡快植入受區(qū)，已有資料證實(shí)，骨塊暴露在空氣中30min后，會(huì)降低骨塊中所含骨細(xì)胞的成活率。移植骨塊獲得后，植入前最好的保存方法是暫時(shí)用浸