醫(yī)學(xué)專題鹽敏感性高血壓特點(diǎn)

1、鹽敏感性高血壓特點(diǎn)及防治2017.1012021/7/20 星期二 原發(fā)性高血壓是一種遺傳與環(huán)境因素相互作用所致的疾患 , 鹽是重要的環(huán)境因素之一。早在2600 年前的著名醫(yī)學(xué)論著黃帝內(nèi)經(jīng)中就有“咸者 ,脈弦也”的論斷。 大量的研究證明 , 鹽的攝入與心血管疾患危險(xiǎn)直接相關(guān)。22021/7/20 星期二 在人群內(nèi)個(gè)體間對(duì)鹽負(fù)荷或限鹽卻呈現(xiàn)不同的血壓反應(yīng) , 即存在鹽敏感性問題。血壓的鹽敏感性是指相對(duì)高鹽攝入所呈現(xiàn)的一種血壓升高的反應(yīng) , 與之相關(guān)聯(lián)的高血壓稱為鹽敏感性高血壓。 我國(guó)北方人群原發(fā)性高血壓患者當(dāng)中 58% 以上為鹽敏感者 , 血壓正常人群中近 1/3 為鹽敏感者。32021/7/2

2、0 星期二鹽敏感性高血壓的病生理特點(diǎn)1.鹽敏感性涉及一系列參與血壓調(diào)節(jié)的病理生理改變。其中最主要的是鈉代謝異常 : 鹽敏感者鈉代謝障礙主要表現(xiàn)為體內(nèi)鈉水潴留 , 細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加 , 鹽負(fù)荷后進(jìn)一步升高 ; 細(xì)胞膜鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷 。腎臟鹽皮質(zhì)激素受體活化 , 腎小管鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 ,腎排鈉功能障礙 , 鹽負(fù)荷后腎排鈉反應(yīng)延遲。2.鹽敏感者內(nèi)源性哇巴因物質(zhì)釋放增加 ,OLC 可以抑制鈉泵活性 ,具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、正性肌力作用和增加血管平滑肌張力等作用 , 參與水鈉代謝及血壓的調(diào)節(jié)。42021/7/20 星期二3.另外 , 鹽敏感性還涉及胰島素抵抗、內(nèi)皮功能不良、氧化應(yīng)激與炎癥激活等病生理機(jī)制

3、 , 這些機(jī)制互相聯(lián)系 , 相互影響 , 參與高血壓的形成和發(fā)展。52021/7/20 星期二鹽敏感性高血壓的臨床特點(diǎn) 1.鹽負(fù)荷后血壓明顯升高 鹽敏感者對(duì)于急性或慢性鹽負(fù)荷均呈現(xiàn)明顯的升壓反應(yīng) , 而短期給予呋塞米利尿縮容或限制鹽的攝入量則可使血壓降低。這已作為測(cè)定鹽敏感性的經(jīng)典方法。2.血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺 鹽敏感性高血壓患者在高鹽和低鹽攝入時(shí) , 均表現(xiàn)有夜間血壓下降幅度小 ,24 h 血壓波動(dòng)曲線的夜間谷變淺或消失 , 甚至夜間血壓高于白晝血壓 , 呈典型的“非杓型”; 血壓正常鹽敏感者在鹽負(fù)荷時(shí)也呈“非杓型”趨勢(shì)。62021/7/20 星期二3.靶器官損害出現(xiàn)早 鹽敏感性高

4、血壓易于出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥 , 且進(jìn)展較快 , 程度更為嚴(yán)重。鹽敏感者較早的出現(xiàn)左心室肥厚 , 主要表現(xiàn)為室間隔和左心室后壁的增厚。鹽敏感性高血壓患者的尿微量白蛋白排泄量增多 , 有較早發(fā)生腎功能損害的傾向。另外 , 鹽敏感者呈現(xiàn)的“非杓型”血壓波動(dòng) ,是腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此 , 針對(duì)這一部分患者 , 盡量的減少血壓波動(dòng)幅度和降低夜間的血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。72021/7/20 星期二4.血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) 鹽敏感者于精神激發(fā)試驗(yàn)和冷加壓試驗(yàn)后血壓的增幅值明顯高于鹽不敏感者 , 且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。5.血管內(nèi)皮功能受損 鹽敏感者脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV) 增快 , 血流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈擴(kuò)張

5、性 (FMD) 低于鹽不敏感者 , 存在血管內(nèi)皮功能障礙。6.胰島素抵抗表現(xiàn) 鹽敏感者有胰島素抵抗表現(xiàn) ,特別在鹽負(fù)荷情況下鹽敏感者的血漿胰島素水平較鹽不敏感者明顯升高 , 胰島素敏感性指數(shù)降低。82021/7/20 星期二鹽敏感性高血壓的預(yù)防1. 限鹽 限鹽是預(yù)防鹽敏感性高血壓的關(guān)鍵。2011 年中國(guó)高血壓防治指南指出 , 我國(guó)大部分地區(qū)人均每天鹽攝入量在 1215g 以上 , 建議鹽攝入量 6 g/d。2.補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣 我國(guó)人群的飲食特點(diǎn)是高鈉、低鉀。在日常生活中 , 應(yīng)提倡多食用含天然鉀豐富的水果、蔬菜和其他食物來增加鉀的攝入量。美國(guó)全國(guó)高血壓教育項(xiàng)目協(xié)調(diào)委員會(huì)推薦的飲食鉀 / 鈉攝入比為

6、21。92021/7/20 星期二另外 , 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn) , 人群日均鈣攝入量與其收縮壓、舒張壓呈顯著負(fù)相關(guān) , 補(bǔ)充鈣的攝入有增加尿鈉排泄的作用。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議的鈣攝入量標(biāo)準(zhǔn)為每日 1280 mg, 但目前我國(guó)居民日均攝入量為400500 mg。同時(shí) , 也應(yīng)注意不能過度補(bǔ)鈣 , 加入鈣劑量過多可使尿路結(jié)石患病率增加。102021/7/20 星期二鹽敏感性高血壓的治療鹽敏感性高血壓可根據(jù)腎臟對(duì)血管緊張素的反應(yīng)分為調(diào)節(jié)型及非調(diào)節(jié)型。多數(shù)鹽敏感者屬于低血漿腎素活性類型 , 即調(diào)節(jié)型鹽敏感者 , 但也有一部分鹽敏感者屬于非調(diào)節(jié)型 , 后者的血漿腎素活性正?；蛟龈摺ａ槍?duì)不同的亞組的病生理特點(diǎn)

7、, 合理的選擇降壓藥物。112021/7/20 星期二 1.調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓患者增加鹽的攝入或鹽負(fù)荷血壓升高 , 而限鹽及縮容使血壓降低 ; 血漿腎素活性低且對(duì)鹽的負(fù)荷反應(yīng)遲鈍 ; 血清游離鈣水平多偏低。利尿劑和鈣拮抗劑 (CCB) 是治療這型高血壓的首選藥物。 鹽敏感性高血壓患者容易較早地發(fā)生腎損害 , 尿微量白蛋白排泄量增加。鈣拮抗劑在鹽敏感性高血壓患者可以起到靶器官保護(hù)作用。在降低血壓的同時(shí) , 能有效減少尿微量白蛋白 , 保護(hù)腎臟功能。122021/7/20 星期二 2.利尿劑 利尿劑的利鈉縮容機(jī)制適于鹽敏感高血壓的治療。國(guó)內(nèi)外指南均充分肯定了噻嗪類利尿劑在降壓

8、治療中的基石地位。2013 ESH/ESC 高血壓指南指出 , 噻嗪類利尿劑是代謝綜合征和糖耐量異常的相對(duì)禁忌證 , 指南認(rèn)為這類藥物可能引起胰島素抵抗 , 增加糖代謝異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。132021/7/20 星期二 3.ACEI 或 ARB 鹽敏感性高血壓患者多數(shù)血漿腎素偏低 , 單一使用 ACEI 或 ARB 在這類患者中降壓效果不佳。但 ACEI 或 ARB 具有靶器官保護(hù)作用 , 可以抑制血管重塑 , 改善內(nèi)皮功能 , 逆轉(zhuǎn)心室重塑 , 減少蛋白尿、延緩腎功能衰竭 , 延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展 , 保護(hù)血 - 腦屏障。所以 , 他可作為鹽敏感性高血壓的聯(lián)合用藥 。142021/7/20 星期二非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓這部分患者腎上腺對(duì)限鈉的反應(yīng)減弱 , 鈉的攝入在這類高血壓病人既不調(diào)節(jié)腎上腺也不調(diào)節(jié)腎血管對(duì)血管緊張素的反應(yīng)。由于缺乏鈉介導(dǎo)的靶組織對(duì)血管緊張素的反應(yīng) , 所以被稱為非調(diào)節(jié)者 (nonmodulator)。研究表明 , 腎臟血管系