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1、第一季度護理不良事件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護理不良事件統(tǒng)計分析一、不良事件發(fā)生的類型1、第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫(yī)囑處理錯誤2件，液體滲漏4 件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實 習生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。件。(1)查對錯誤主要發(fā)生在非侵入性護理工作上，發(fā)放檢查單.抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對時及時發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生 不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護 土工作時警惕性降低，核對制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗主義工作。(2)跌倒事件發(fā)生主要因為患者擅自

2、離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入 院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r明確告知，住院期間不能擅自離院, 需要幫助可以找醫(yī)護人員。對高?；颊吡襞阕o一人，護士加強病房巡 視，主動、及時地幫助患者行動。二、不良事件發(fā)生的時間1.在第一季度發(fā)生的不良事件中，對發(fā)生日期統(tǒng)計，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期 發(fā)生，星期三、星期五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。2、對發(fā)生時段進行統(tǒng)計，上午(8:0012： 00 )發(fā)生13件，中 午(12:0014:00 )發(fā)生5件，下午(14:0017:30 )發(fā)生11件, 晚間(17:30- 24:00 )發(fā)生2件，夜間(24:008:00 )發(fā)生2件。3、第一季度上報不良事件發(fā)生時間上和護士工作量多少呈現(xiàn)正相關。三、發(fā)生不良事件的責任人1.在上報的不良事件責任人中，護士 14人，護師17人，主管3人。2、責任人的工作

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