兒科學(xué)課件:結(jié)核?。═uberculosis)_第1頁
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文檔簡介

1、結(jié)核?。═uberculosis) 結(jié)核暴露結(jié)核感染結(jié)核病病因和流行病學(xué)結(jié)核桿菌 屬于分枝桿菌屬,抗酸染色呈紅色,分人型、牛型、鳥型、鼠型傳染源和傳播途徑 小兒結(jié)核病的傳染源,主要為成人排菌的結(jié)核患者。與成人結(jié)核患者不同,小兒結(jié)核病往往可找到明確的傳染源,如家庭成員、幼托人員或教師中的排菌結(jié)核患者。主要通過呼吸道傳播 。也可經(jīng)消化道傳播。經(jīng)胎盤、破損皮膚或粘膜傳播者,均極少見。 易感人群 結(jié)核菌的毒力及數(shù)量 機體抵抗力的強弱 遺傳因素(HLA-BW35抗原)形態(tài)與染色細(xì)長略帶彎曲,分枝狀,有莢膜,抗酸染色陽性由于細(xì)菌細(xì)胞壁中含大量脂質(zhì),一般不易著色,若經(jīng)加溫或延長染色時間而著色后又能抵抗強脫色

2、劑鹽酸酒精的脫色,故又稱抗酸桿菌(acid-fast bacilli)發(fā)病機制結(jié)核桿菌含有脂質(zhì)、蛋白和多糖類三種成分 脂質(zhì) 糖脂的衍生物之一稱索狀因子(cord factor),能使結(jié)核桿菌在培養(yǎng)基上生長時呈蜿蜒索狀排列。蠟質(zhì)D(wax D),將其與結(jié)核菌體蛋白一起注入動物體內(nèi),能引起強烈的變態(tài)反應(yīng),造成機體的損傷。磷脂還能使炎癥灶中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞,從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)。 發(fā)病機制蛋白 具有抗原性,與蠟質(zhì)D結(jié)合后能使機體發(fā)生變態(tài)反應(yīng),引起組織壞死和全身中毒癥狀,并在形成結(jié)核結(jié)節(jié)中發(fā)揮一定的作用。 多糖類 可引起局部中性粒細(xì)胞浸潤,并可作為半抗原參與免疫反應(yīng)。 發(fā)病機制結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展

3、主要取決于感染的菌量及其毒力的大小和機體的反應(yīng)性(免疫反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)) 細(xì)胞免疫反應(yīng) T細(xì)胞起主要作用 。變態(tài)反應(yīng) 屬于IV型(遲發(fā)性)變態(tài)反應(yīng)。本質(zhì)上亦為細(xì)胞免疫反應(yīng),結(jié)核菌素試驗就是這種反應(yīng)的表現(xiàn)。 診斷早期診斷是使患兒及早治愈的前提,同時也可減少日后發(fā)展成成人結(jié)核的機會,應(yīng)引起足夠的重視。 病史 現(xiàn)病史 (結(jié)核中毒癥狀) 結(jié)核病接觸史 發(fā)病前有無急性傳染病史 接種史 結(jié)核過敏表現(xiàn) 診斷結(jié)核菌素試驗 方法 近來,國內(nèi)逐漸應(yīng)用PPD取代OT(0.00002mgPPD1結(jié)核菌素單位)。皮內(nèi)注射0.1ml含5個單位PPD,在受試者前臂側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)注射0.1ml,使之形成610mm的皮丘

4、,經(jīng)4872小時觀察結(jié)果,根據(jù)注射部位硬結(jié)的直徑,取縱、橫兩者的平均直徑來判定陽性反應(yīng)的強度;對高度疑似結(jié)核病者,宜自1個單位開始。 診斷結(jié)核菌素試驗結(jié)果判斷診斷結(jié)核菌素試驗臨床意義 陽性反應(yīng) 表示受過結(jié)核感染包括人工感染(接種卡介苗)和自然感染??梢娪诮臃N卡介苗48周之后,或已受結(jié)核桿菌感染但尚無活動病灶,或已患結(jié)核病,或曾患過結(jié)核病臨床治愈但灶內(nèi)結(jié)核桿菌尚未全部死亡。未種卡介苗而出現(xiàn)陽性反應(yīng)時,對3歲以下、尤其是1歲以下小兒,提示為新近感染,體內(nèi)有活動性病灶,年齡愈小,活動性結(jié)核可能性愈大。若系兒童而又無癥狀,僅呈一般陽性反應(yīng),提示為陳舊感染,多無活動性病變。 診斷結(jié)核菌素試驗臨床意義 陽

5、性反應(yīng)PPD試驗呈強陽性反應(yīng)者,不論是否接種過卡介苗,提示體內(nèi)可能有活動性病灶,應(yīng)進行其它有關(guān)檢查,及早確定診斷。兩年內(nèi),PPD試驗由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)或由弱陽性轉(zhuǎn)為強陽性反應(yīng),其反應(yīng)直徑增加6mm,提示有新近感染,且有活動性病灶存在的可能。 診斷結(jié)核菌素試驗臨床意義 陰性反應(yīng)未受過結(jié)核桿菌感染,卡介苗接種未成功。假陰性反應(yīng) 初次感染結(jié)核,但時間不長(在48周內(nèi)),機體尚未產(chǎn)生特異性變態(tài)反應(yīng)。 機體細(xì)胞免疫功能低下,如先天性免疫缺陷或一過性免疫功能低下(可見于重癥感染、急性傳染后、應(yīng)用免疫抑制劑過程中等)。結(jié)核菌素失效或試驗呈誤差 診斷自然感染與人工感染(卡介苗接種)后PPD試驗反應(yīng)的鑒別 結(jié)核

6、感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)利用結(jié)核桿菌感染者外周單核細(xì)胞(PBMC)中存在結(jié)核特異性T細(xì)胞,這些淋巴細(xì)胞在受到結(jié)核桿菌特異抗原刺激后分泌IFN- 而設(shè)計的T細(xì)胞免疫斑點試驗。這些抗原由位于結(jié)核菌RD1區(qū)的相同操縱子所編碼,所有的卡介苗均丟失該基因序列,大多環(huán)境分枝桿菌也不存在RD1區(qū),二者對特異性抗原不產(chǎn)生免疫反應(yīng)。診斷實驗室檢查 尋找結(jié)核菌 根據(jù)病情,可選擇痰液、胸水、腹水或腦脊液等標(biāo)本尋找結(jié)核菌,如獲陽性結(jié)果,可確診結(jié)核病。由于嬰幼兒不會吐痰,多將痰液咽入胃內(nèi),可采用生理鹽水洗胃。用厚涂片法或熒光染色法檢查結(jié)核桿菌的陽性率較高。BACTEC系統(tǒng)為一標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)系統(tǒng),需2周,可用

7、于鑒別結(jié)核菌群與非典型分支桿菌。L型菌培養(yǎng)分離技術(shù)對結(jié)核桿菌L型的診斷有重要實用價值。 培養(yǎng)特點專性需氧生長緩慢營養(yǎng)要求高,常用羅氏培養(yǎng)基生長現(xiàn)象液體:表面生長(菌膜)固體:顆粒、結(jié)節(jié)、花菜狀菌落,乳白或米黃,不透明診斷實驗室檢查 免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) 檢測體液中抗結(jié)核桿菌抗體酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP) DNA探針聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)線條DNA探針雜交試驗 將不同寡聚核苷酸探針固定在硝酸纖維膜上,與PCR擴增產(chǎn)物雜交反應(yīng),以診斷多耐藥結(jié)核病(multidrugs resistant tuberculosis,MDR-TB)。結(jié)核桿菌早期分泌性目標(biāo)抗原

8、(early secretory antigenic targenic target,ESAT)定量特異的-干擾素檢測血沉診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷X線檢查計算機斷層掃描 胸部CT檢查磁共振影像(MRI)診斷其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢治療一般治療 合理的營養(yǎng) 居室空氣流通、新鮮,采光要好 適當(dāng)?shù)倪M行室內(nèi)、外活動,除中毒癥狀重、咳嗽劇烈,高度衰竭者宜臥床休息外,一般依病情可進行適當(dāng)?shù)膽魞?nèi)外活動。 治療化療的原則 早期治療 適宜劑量聯(lián)合用藥 規(guī)律用藥 堅持全程分段治療強化治療階段 長程化療一般為3-4個月,短程化療為2個月。在此階段應(yīng)用強有力的抗結(jié)核藥

9、物聯(lián)合治療,以達(dá)到迅速消滅敏感菌及生長分裂活躍細(xì)菌的目的。鞏固治療階段 長程化療多為1218個月,短程化療多為4個月。目的在于消滅頑固菌。鞏固療效,防止復(fù)發(fā)。 治療藥物分類全殺菌藥 異菸肼、利福平有較強的滲透力,在細(xì)胞內(nèi)外,均可達(dá)到MIC的10倍以上,對細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌均可殺滅,對干酪性病灶內(nèi)的細(xì)菌也有一定的殺滅作用。半殺菌藥 鏈霉素在細(xì)胞外可達(dá)MIC10倍以上,且細(xì)胞外環(huán)境中性偏堿,適合于鏈霉素發(fā)揮作用,而在細(xì)胞內(nèi)則不能達(dá)到MIC10倍以上;吡嗪酰胺在細(xì)胞內(nèi)可達(dá)MIC10倍以上,且細(xì)胞內(nèi)環(huán)境偏酸,適合于呲嗪酰胺發(fā)揮殺菌作用,鏈霉素和吡嗪酰胺均稱之為半殺菌藥 。抑菌藥。 治療治療標(biāo)準(zhǔn)化療方案

10、由異菸肼、鏈霉素等藥物組成,療程為1224個月,因其療程長,不易堅持達(dá)到全療程,故易復(fù)發(fā)。短程化療 能否堅持規(guī)律用藥到滿全療程,是化療成敗的關(guān)鍵,而病人堅持用藥率與療程成反比,因此,縮短療程已引起普遍重視和取得了初步成效。直接督導(dǎo)下服藥與短程化療(directly observed therapy short course, DOTS)是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略。6個月短程化療方案:2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR;2EHRZ/4HR。預(yù)防提高機體免疫力 接種卡介苗 以人工的方法,將減毒的牛型結(jié)核菌株制成菌苗,接種于人體,使身體對結(jié)核菌產(chǎn)生免疫力。其效果是肯定的,但非絕對的。接種卡介苗

11、可以大大降低原發(fā)型結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生率和死亡率。結(jié)核菌素試驗陽性者、急性傳染病恢復(fù)期、注射部位有濕疹、先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重的免疫缺陷病患兒,均不宜接種卡介苗。 加強營養(yǎng)和體格鍛煉,提高機體抵抗力,積極預(yù)防小兒急性傳染病。 Case 1 Zhang Xinyue, female, 8 mo, Symptoms: Left axillary mass and ulceration for 5 mo.Time of BCG vaccination: 1 mo after birthHer brother ever suffered from the same disease.liquor

12、 puris smear: acid-fast bacilli (4+)INH+RFP +PZA, surgical debridemennt and change dressing Left axillary lymphatic abscess, sinus tract, granulation hyperplasia. Lymphatic node enlargement near left auricula lobule Left lung infiltrationThe left supraclavicular fossa lymph nodes enlargement and fus

13、ion.Compared with right, left axillary lymph nodes enlargement and fusionLeft oxter lymph nodes enlargement and fusion, two sinus tractslymphonodi mesenterici and Retroperitoneal lymph nodes enlagement and fusionLeft inguinal lymph nodes enlargement隔離傳染源 主要是成人活動性結(jié)核病患者 。藥物預(yù)防 口服異菸肼每日10mg/kg(300mg/d) ,

14、進行預(yù)防性治療,療程69個月?;騃NH+RFP,三個月。 未種卡介苗、PPD試驗呈陽性反應(yīng)的3歲以下嬰幼兒。與菌陽肺結(jié)核患者有密切接觸(如父母、家庭成員或其它保教人員)的嬰幼兒。已種卡介苗而PPD試驗呈強陽性反應(yīng)(硬結(jié)直徑20mm)者。PPD試驗陽性的小兒在患麻疹、百日咳等急性傳染病時。因其它疾病須用腎上腺皮質(zhì)激素治療、而PPD試驗陽性的患兒。預(yù)防肺結(jié)核診斷和治療指南(1999 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會)結(jié)核分類原發(fā)型肺結(jié)核血行播散行肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核(浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎)結(jié)核性胸膜炎其它肺外結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱原發(fā)型肺結(jié)核病,多發(fā)生于兒童,故又稱兒童型

15、肺結(jié)核病。但也偶見于未感染過結(jié)核桿菌的青少年或成人。原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 病變特點結(jié)核桿菌被吸入肺后,最先引起的病變稱為原發(fā)灶。原發(fā)灶通常只有一個,偶爾也有二個甚至二個以上者。常位于通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處。以右肺多見。病變開始時是滲出性變化,繼而發(fā)生干酪樣壞死,壞死灶周圍有結(jié)核性肉芽組織形成。肉眼上,原發(fā)灶常呈圓形,直徑多在1cm左右,色灰黃。結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管,循淋巴流到所屬肺門淋巴結(jié),引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱為原發(fā)綜合征(primary complex)。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 。*原發(fā)綜

16、合征 右側(cè)肺膜下白色病灶為原發(fā)性,肺門部圓形白色病灶為干酪樣變的肺門淋巴結(jié) 病理轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn) 鈣化(病變至少612月)或硬結(jié)進展 空洞 淋巴結(jié)支氣管瘺 內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎 肺不張 肺氣腫 結(jié)核性胸膜炎惡化 粟粒性肺結(jié)核病理轉(zhuǎn)歸 肺結(jié)核原發(fā)綜合征和肺門淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)灶擴大,肺門淋巴結(jié)高度腫大,干酪化 肺粟粒性結(jié)核病 圖中白色點狀病灶為粟粒性結(jié)核灶 臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀結(jié)核過敏表現(xiàn)壓迫癥狀 百日咳樣咳嗽 喘息 聲嘶啞 靜脈怒張體征可不明顯 嬰兒可伴肝腫大診斷病史體檢PPD試驗X線檢查纖支鏡檢查實驗室檢查病例患兒,男,4歲,因“發(fā)熱20余天”入院。鑒別診斷百日咳風(fēng)濕熱傷寒縱隔腫瘤異物吸入肺炎 支

17、氣管擴張治療常用方案 2HRZ/4HR小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo)PPD強陽性未接種卡介苗且小于3歲,尤其是小于1歲嬰兒,PPD試驗陽性者有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者排除物中找到結(jié)核菌X線檢查活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者血沉加快而無其它原因解釋者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者 病例孔靜雯,女,50天,體重4Kg。因“發(fā)熱、咳嗽5天”入院,體溫38度左右,伴有咳嗽,氣促,且有腹瀉。體檢:一般情況差,兩肺聽診陰性,心尖搏動點位于胸骨右緣。腹軟,肝肋下3cm。輔檢:CRP 153mg/L,BRT:WBC17109 /L,L 0.14,N 0.82,ESR2mm/1h。入院診斷:肺炎,敗血癥。給予

18、“舒普深,青霉素”治療5天,體溫持續(xù)不降。生后3天發(fā)病后6天發(fā)病后6天王建曉,男,4m,因咳嗽伴發(fā)熱20天,喘息氣促4天于07.12.15號入院。體檢:面色蒼白,全身散在針尖大小皮疹,三凹征,心肺陰性。07.11.30胸片:右肺炎癥。07.12.13兩肺感染伴右肺空洞。07.12.24PPD陰性。07.12.26胃液抗酸桿菌:5條/300個油鏡視野。07.12.25兩肺野可見分布均勻、大小密度基本一致的粟粒樣密度增高影,右肺中野見一類圓形透亮影,大小約17*20mm,壁較厚,兩肺門區(qū)未見增大。Case 4Wu Tingting, female, 9 yr.Symptoms: cough, wh

19、eezing and tachypnea for 14 days.Pulmonaly signs: three depressions sign, two-phase wheezing, expiratory phase extendsPPD: 1.61.8mm induration and blister, (4+)CT scan: normalFibrobronchoscopy: subglottic and tracheal caseous necrosis Caseous necrosis can be seen in the upper trachea.Case 6Mei Linji

20、e, male, 3 mo.Contact history: mother and grandmother,BCG vaccination: the absence of a typical scarSymptoms: cough and wheezing for 1 mo.Physical signs: wheezingPPD: 2013mm Sputum smear: acid-fast bacilli (-)Hilar lymph node enlarge and compress right main bronchus, Partial obstruction cause hyperi

21、nflation in the distal lower lung segment.Hilar lymph node enlarge and compress right main bronchus, Partial obstruction cause hyperinflation in the distal lower lung segment.Case 7Cai Haonan, male, 3 yr.Contact history: not known.BCG vaccination: a typical scarSymptoms: fever for 4 days and cough f

22、or 1 day.Physical signs: There is decreased tactile fremitus on the left chest posteriorly. The percussion note is dull in the area of decreased fremitus. There are no breath sounds heard in this area. PPD: 1520mm Sputum smear: acid-fast bacilli (-)A large opacity of left lung, collapse of left lung

23、, obscuration of left heart border, and shift of mediastinum toward right.Mediastinal window: low-density fluid.After closed drainage of pleural cavity, fluid level of the lower left lung, obscuration of left heart and diaphragm.結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis) 是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型,一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月1年內(nèi)發(fā)病,多見于1

24、 3歲的小兒。 發(fā)病機理 原發(fā)結(jié)核病形成時,病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi),形成隱匿的結(jié)核病灶,包括結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔,造成結(jié)核性炎癥。此外,腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶,亦可直接蔓延,侵犯腦膜,但較為少見 。嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,免疫功能低下。病理改變腦膜 腦膜彌漫性充血,腦回普遍變平,尤以腦底部病變最為明顯,故又有腦底腦膜炎之稱。 顱神經(jīng)損害 、腦神經(jīng)損害的臨床癥狀 。腦血管 早期主要表現(xiàn)為急性動脈內(nèi)膜炎,病程越長,可見閉塞性動脈內(nèi)膜炎 。腦實質(zhì) 炎性病變從腦膜蔓延到腦實質(zhì),或腦實質(zhì)原來就有結(jié)核病變,

25、可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。 腦積水 初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加;后期由于腦膜炎癥粘連,使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙,這兩種情況,可致交通性腦積水。脊髓病變 蛛網(wǎng)膜下腔完全閉塞。 結(jié)核性腦膜炎的病理分型(4型) 漿液型 其特點是漿液滲出物只限于顱底,腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯,腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。 腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙,有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實質(zhì)局灶性癥狀,腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床

26、上最為常見。 結(jié)核性腦膜炎的病理分型(4型) 腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質(zhì)。可引起局灶性癥狀。腦脊液改變較輕,恢復(fù)較快,與臨床癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見,遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重,病程長、遷延反復(fù),預(yù)后惡劣,常留有嚴(yán)重后遺癥。脊髓型炎性 病變蔓延到脊髓膜及脊髓,除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒,病程長、恢復(fù)慢,如未合并腦積水,死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。 臨床表現(xiàn)前驅(qū)期(早期)約1 2周,一般起病緩慢,在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)性情改變,如煩躁、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧,兩眼凝視,食欲不振、消瘦,并有低熱,便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐

27、。腦膜剌激期(中期)約1 2周主要為腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀,最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓,多為單側(cè)受累,表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大,眼底檢查可見視神經(jīng)炎,視乳突水腫,脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核結(jié)節(jié)。晚期(昏迷期)約1 2周意識障礙加重反復(fù)驚厥,神志進入半昏迷、昏迷狀態(tài),瞳孔散大,對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。 臨床表現(xiàn)不典型結(jié)腦表現(xiàn)嬰幼兒起病急,僅以驚厥主訴。早期腦實質(zhì)損害,可表現(xiàn)舞蹈癥或精神障礙。當(dāng)顱外結(jié)核極重時,可將腦膜炎掩蓋不易識別??菇Y(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時,表現(xiàn)為頓挫型。診斷病史臨床表現(xiàn) 早期性格改變X線檢查 結(jié)腦患兒肺

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