抗高血壓藥及利尿藥脫水藥課件

1、抗高血壓藥 高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高的一種常見的臨床綜合征。它是在一定的遺傳因素的基礎(chǔ)上，由多種后天因素作用于正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。高血壓高血壓的原因不明，占總高血壓患者的90%以上。 患者除了可引起高血壓本身有關(guān)的癥狀之外，長期高血壓還可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，可影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。 高血壓是導(dǎo)致卒中、冠狀動(dòng)脈疾病及突然死亡的主要原因。動(dòng)脈血壓升高可引起血管的病理性改變和左心室肥厚。原發(fā)性高血壓血壓的交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血壓的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)一、 一般表現(xiàn)原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無癥狀，多年自覺良好，偶于體檢

2、時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高。少數(shù)患者則在發(fā)生并發(fā)癥后才發(fā)現(xiàn)。高血壓患者可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀。二、并發(fā)癥1 心左心室長期“高壓工作”可致左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。高血壓可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。2 腦長期“高壓”可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。高血壓可促使腦動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并誘發(fā)腦缺血、腦動(dòng)脈血栓、高血壓腦病等。腦中風(fēng)-腦卒中、腦血管病變高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等均是重要因素。3 腎長期“高壓”可致腎硬化，促使腎動(dòng)脈粥樣硬化，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害、腎衰竭。4 血管除了心腦腎血管病變外，嚴(yán)重

3、高血壓可促使形成主動(dòng)脈夾層并破裂，?？芍旅?。診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。然而，人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分并無明確界線。高血壓的水平是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料認(rèn)為界定的。血壓水平的定義及分類類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-89一級(jí)高血壓（輕度） 140-159 90-99亞組：臨界高血壓 140-149 90-94二級(jí)高血壓（中度） 160-179 100-109三級(jí)高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 90收縮壓140 mmHg和（或）

4、舒張壓90 mmHg，即診斷為高血壓。高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。高血壓的治療 治療目標(biāo)降低血壓至正常范圍、防止或減少腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率1 非藥物治療（1）合理膳食限制鈉鹽攝入減少膳食脂肪，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果限制飲酒（2）減輕體重保持健康的心理狀態(tài)減少精神壓力和抑郁戒煙限酒（3）運(yùn)動(dòng)（4）氣功（5）其他中醫(yī)療法降壓枕療法、氣功療法、頭部按摩法、足部按摩法、足浴、茶療、食物高血壓防治1級(jí)以下-非藥物治療:改變生活方式限鹽、限酒、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)1級(jí)以

5、上或非藥物治療無效-藥物治療2 降壓藥物治療合理使用藥，使血壓維持正?；蚪咏Ｋ健? 康復(fù)治療臨床治療和康復(fù)醫(yī)療結(jié)合，更好地降壓、減輕癥狀、穩(wěn)定療效，減少并發(fā)癥。4 高血壓急癥的治療治療高血壓危象和高血壓腦病時(shí)需迅速降壓，可用靜脈注射或滴注給藥措施。例如：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等高血壓的預(yù)防及注意事項(xiàng)1. 合理膳食：控制脂肪攝入，限制鹽的攝入2. 適量運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)3. 戒煙限酒：吸煙導(dǎo)致高血壓，高濃度酒精加重 高血壓4. 心理平衡：改變行為方式，避免情緒激動(dòng)5. 自我管理：定期測(cè)血壓，定時(shí)服藥，避免并發(fā)癥6. 按時(shí)就醫(yī)抗高血壓藥又稱降壓藥，臨床上主要用于治療原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓

6、。合理應(yīng)用抗高血壓藥，不僅能控制血壓，推遲動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，還能減少腦、心、腎等合并癥的發(fā)生，降低死亡率，延長壽命。中樞性降壓藥交感神經(jīng)末梢抑制藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥鈣拮抗劑血管擴(kuò)張藥利尿藥RAAS抑制藥 降壓藥物選用原則（1）降壓溫和、緩慢、持久、副作用少，使用方 便的口服降壓藥作為基礎(chǔ)降壓藥（2）小劑量開始服用，逐漸增加劑量，達(dá)到降壓目的 后，改用維持量鞏固療效。 （3）臨床上常聯(lián)合用藥，協(xié)調(diào)起效。（4）對(duì)血壓顯著增高多年的病人，不宜降壓過快。1. 根據(jù)病情選藥2. 根據(jù)合并癥選藥 3. 按藥物作用特點(diǎn)聯(lián)合用藥4. 劑量個(gè)體化抗高血壓藥的應(yīng)用原則抗高血壓藥物的分類一.交感

7、神經(jīng)阻滯藥 （1）中樞性抗高血壓藥（2）影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥（3）腎上腺素受體阻斷藥二.血管舒張藥 四.影響血管緊張素形成和作用藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥血管緊張素受體阻斷藥五.利尿藥 三.鈣拮抗藥 可樂定及甲基多巴中樞性抗高血壓藥主要激動(dòng)腦干的受體及激動(dòng)咪唑受體，導(dǎo)致中樞發(fā)放的交感神經(jīng)沖動(dòng)減少，血管舒張，血壓下降。一.交感神經(jīng)阻滯藥 1.中樞性抗高血壓藥 可樂定口服吸收快而完全，生物利用度75%，口服后半小時(shí)起效，24小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)68個(gè)小時(shí)。30%50%經(jīng)肝代謝，其余以原形經(jīng)腎排出。【藥理作用】【臨床應(yīng)用】 中度高血壓，通常在其他降壓藥無效時(shí)使用。舒張小動(dòng)脈，降低血壓，同時(shí)減弱心肌

8、收縮力，心率減慢，心搏出量減少。 通過中樞作用降低外周交感神經(jīng)功能而降壓。降 壓作用中等偏強(qiáng)?！静涣挤磻?yīng)】1 嗜睡、口干。2 久用導(dǎo)致水鈉潴留，所以常與利尿藥合用。3 突然停藥科導(dǎo)致交感神經(jīng)亢進(jìn)，出現(xiàn)頭疼、心悸和 血壓驟升，恢復(fù)給藥或用受體阻斷藥可緩解。甲基多巴【化學(xué)結(jié)構(gòu)】【體內(nèi)過程】【藥理作用及作用機(jī)制】【應(yīng)用】口服個(gè)體差異大，約26%74%，生物利用度為25%。與可樂定相似，明顯降低外周血管阻力，尤降低腎血管阻力。中度高血壓病，腎性高血壓或伴有腎功能不良的高血壓患者。2.影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥-利血平腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑: 利血平（降壓靈）口服吸收不完全，體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為多種代謝物，其代謝

9、物和少量原形經(jīng)腎及胃腸道排出?！舅幚碜饔谩?通過使遞質(zhì)耗竭使交感神經(jīng)功能減弱而降壓。 降壓作用緩慢、溫和、持久?！咀饔脵C(jī)制】 使囊泡功能喪失，導(dǎo)致囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭，從 而交感神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，血管舒張，血壓下降。【不良反應(yīng)】鼻塞、乏力。胃酸分泌過多、胃腸運(yùn)動(dòng)增加及腹瀉。鎮(zhèn)靜、嗜睡、嚴(yán)重者為抑郁癥?！九R床應(yīng)用】 輕度高血壓。與利尿藥合用效果好?！舅幚碜饔谩渴鎻埿?dòng)脈和靜脈。 降壓作用中等偏強(qiáng)?！九R床應(yīng)用】中度高血壓及并發(fā)腎功能障礙者。 與利尿藥合用效果好?！静涣挤磻?yīng)】眩暈、疲乏、口干、鼻塞首劑效應(yīng)首次用藥后出現(xiàn)體位性低血壓、心悸、暈厥等現(xiàn)象。若首劑睡前服用、量減半，可避免。3.腎上腺素受體阻斷藥-哌唑

10、嗪【藥理作用】 阻斷受體，降低血壓?！九R床應(yīng)用】（1）輕、中度高血壓。 與利尿藥或血管擴(kuò)張藥合用效果更明顯。（2）尤其適用于伴有心輸出量及腎素活性偏高或伴 有心絞痛、心律失常的患者?！静涣挤磻?yīng)】長期用藥者不可驟然停藥，以免停藥綜合征。4.腎上腺素受體阻斷藥-普萘洛爾二.血管舒張藥 1.肼屈嗪（肼苯噠嗪） 【藥理作用】松弛小動(dòng)脈，擴(kuò)張血管，血壓下降。 【臨床用途】中度高血壓。 與利尿藥或受體阻斷藥合用可增強(qiáng)療效。 【不良反應(yīng)】較多。 頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、心 悸、外周神經(jīng)炎等。 2.硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉） 【藥理作用】擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈【臨床用途】高血壓危象。急慢性心功能不全。【不良反

11、應(yīng)】頭痛、嘔吐、心悸、出汗等。 長期大量滴注導(dǎo)致硫氰化物蓄積中毒。 【特點(diǎn)】短效、強(qiáng)效、速效的降壓藥。 口服不吸收，需靜脈滴注給藥。 三.影響血管緊張素形成和作用藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥-卡托普利【藥理作用】抑制血管緊張素轉(zhuǎn)變?yōu)?，?dòng)靜脈舒張、外周阻力下降，使動(dòng)脈平均壓、舒張壓及收縮壓降低。腦血管舒張、腎血管及冠狀血管阻力下降，增加腎及冠脈流量。【不良反應(yīng)】 低血壓 對(duì)胎兒有影響，一旦妊娠應(yīng)盡快停藥皮疹、白細(xì)胞減少、肝毒性高血鉀 咳嗽(干咳）【臨床應(yīng)用】原發(fā)性及腎性高血壓，尤其高腎素型高血壓頑固性心力衰竭四、利尿藥利尿藥可單獨(dú)使用，也常與其他降壓藥合用，增強(qiáng)療效，減輕其他藥物引起的水鈉潴留。尿

12、生成過程及利尿藥的作用部位1腎小球的濾過2腎小管的再吸收和分泌（1）近曲小管 （2）髓袢升枝粗段 （3）遠(yuǎn)曲小管的近端 （4）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管 一、腎小球?yàn)V過 180L 1-2LNa+被動(dòng)擴(kuò)散；Na+ -H+交換腎小球近曲小管髓袢降支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管集合管K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)H20Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)Na+通道；Na+ -H+交換；H20Na+-K+-ATP酶醛固酮利尿藥分類及作用部位弱效利尿劑中效利尿劑強(qiáng)效利尿劑臨床上治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【藥理作用】 1 呋塞米為高效利尿藥 迅速（注射5分鐘起效） 強(qiáng)大（可達(dá)40ml 、分鐘） 短暫（5

13、小時(shí)左右） 2 尿中排出大量Cl、Na、K、Ca2、Mg2。3 降低腎血管阻力，增加腎血流量，增加的尿液 沖刷腎小管。 呋塞米（呋喃苯胺酸）【臨床應(yīng)用】 1、嚴(yán)重水腫 其它利尿藥無效的嚴(yán)重水腫病人。2、急性肺水腫和腦水腫。 3、急性腎功能衰竭，減少腎小管萎縮和壞死。 4、配合輸液加速毒物排泄。5、高血壓危象的輔助治療，高鈣血癥的輔助治療。 【不良反應(yīng)】 1、水電解質(zhì)紊亂 如低氯性堿中毒，低鉀誘發(fā)肝昏迷或增加強(qiáng) 心苷對(duì)心臟的毒性。 2、耳毒性 耳鳴或暫時(shí)性耳聾，與內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成 分改變有關(guān)。 3、高尿酸血癥 細(xì)胞外液濃縮增加尿酸 重吸收和競(jìng)爭(zhēng)共同分泌 通道的結(jié)果。 【藥理作用】 1、利尿作用

14、溫和持久，排出Na、Cl、K增多。2、降壓作用本身對(duì)輕度高血壓有效，聯(lián)合用藥可對(duì)抗 擴(kuò)血管藥引起的水鈉潴留。3、尿崩癥 腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的尿崩癥氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【臨床應(yīng)用】 1、各種原因的水腫。 2、高血壓 多與降壓藥合用。 3、尿崩癥。 【不良反應(yīng)】 1、電解質(zhì)紊亂 特別是低鉀，與保鉀利尿藥合用可防止。 2、高尿酸血癥 痛風(fēng)患者慎用。 3、代謝變化： 高血糖:可能抑制胰島素分泌及葡萄糖利用； 高血脂。 氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【降壓機(jī)制】排鈉利尿【應(yīng)用】單獨(dú)應(yīng)用來治療輕度高血壓； 與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓?！静涣挤磻?yīng)】1.增高血漿腎素活性，對(duì)降壓不利。合用受體阻斷藥可避免

15、。2.長期大量用引起低血鉀、高血糖，影響血脂代謝。【藥理作用】 慢（1天顯效）， 久（34天達(dá)高峰，停藥后維持56天）， 弱（最弱的利尿藥抑制2的鈉），保鉀排鈉。 【臨床應(yīng)用】 1、醛固酮升高的頑固性水腫 肝硬化和腎病綜合征性水腫。 2、與氯噻嗪類利尿藥合用可達(dá)到增加尿量和保 鉀效果。 螺內(nèi)酯（安體舒通）常用脫水藥 20甘露醇 25山梨醇 50葡萄糖 尿素 【特點(diǎn)】 1靜脈注射后不透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織。 2經(jīng)腎小球?yàn)V過。 3不被腎小管重吸收。 利用高滲透壓帶走水。 甘露醇【藥理作用】 1、脫水：提高血漿滲透壓，是組織向血液脫水 2、利尿：脫水機(jī)促前列腺素釋放，增加腎血流量 增加腎小管腔液滲透壓

16、 抑制近曲小管鈉重吸收 抑制髓袢K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)， 影響尿液稀釋和濃縮 甘露醇【臨床應(yīng)用】 1、急性腎衰：消除水腫、排除毒素 2、腦水腫及青光眼：降顱內(nèi)壓和眼壓【不良反應(yīng)】 注射時(shí)漏出血管外可引起局部組織水腫及壞死五.鈣拮抗藥 鈣拮抗劑是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的藥物。第一代鈣拮抗藥：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓第二代鈣拮抗藥：尼莫地平、尼群地平、尼卡地平第三代鈣拮抗藥：氨氯地平、普尼地平、芐普地平【臨床應(yīng)用】 1.高血壓 3.室上性心動(dòng)過速及后除極觸發(fā)活動(dòng)所致的心率失常4.短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成及腦栓塞 2.變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定

17、型等均有不同程度的心絞痛5.外周血管痙攣性疾病、支氣管哮喘、便頭痛等【不良反應(yīng)】 頭痛、眩暈、顏面潮紅、心悸、足部水腫等 低血壓、心功能抑制、心動(dòng)過緩等 鈣離子及鈣離子通道鈣離子具有多種生理功能：肌肉收縮、心臟搏動(dòng)、血液凝固、 神經(jīng)興奮等鈣離子通道類型：受體調(diào)控性鈣通道電壓依賴性鈣通道（L-、T-、P-等）L-鈣通道結(jié)構(gòu)靜息態(tài)（地爾硫卓） 開放態(tài)（維拉帕米） 失活態(tài)（硝苯地平）鈣離子通道的狀態(tài)鈣拮抗劑鈣拮抗劑是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而影響細(xì)胞功能的藥物。1 第一代鈣通道阻滯藥 硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓2 第二代鈣通道阻滯劑 尼群地平，尼莫地平，

18、尼卡地平3 第三代鈣通道阻滯藥 普尼地平，氨氯地平按照應(yīng)用的時(shí)間先后將藥物分類二氫吡啶類：硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平苯烷胺類：維拉帕米苯硫卓類：地爾硫卓其他：桂利嗪，哌克昔林等按照藥物類型分為【藥理作用】（一）對(duì)心肌的作用1 負(fù)性肌力作用： 減少鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合，收縮力減弱，后負(fù)荷減少 （硝苯地平擴(kuò)血管反射性引起正性肌力作用）2 負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用： 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，降低竇房結(jié)的自律性。3 保護(hù)缺血心肌：減輕鈣超載 抗氧化 抗凋亡1、舒張動(dòng)脈，降血壓2、擴(kuò)張冠脈，解除痙攣，改善側(cè)支循環(huán)3、擴(kuò)張腦血管4、擴(kuò)張外周血管（二）對(duì)平滑肌的作用其他平滑?。?氣管、胃腸道等血管平滑肌：（三）抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 鈣參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程。 1 減少鈣內(nèi)流，減輕鈣離