護(hù)理管理與課件

1、 自我介紹云南省護(hù)理學(xué)研究中心 主任 昆明醫(yī)科大學(xué)碩士生 導(dǎo)師云南省護(hù)理質(zhì)控中心 副主任云南省護(hù)理學(xué)會(huì) 副秘書長中華現(xiàn)代護(hù)理雑志 編委云南省老年學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì) 主任委員日本東幫大學(xué) 客座教授人民衛(wèi)生出版社第五輪研究生、本科教材 編委第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院袁慧云一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 511院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。511院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。 【】1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下

2、的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。 【】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。 【】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。 5112醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。 【】1有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。 【】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。 【】符合“B”，并有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。 512執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐

3、步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。 5121執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。 【】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。 【】符合“C”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。 【】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。5122按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作 【】1按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。 【】符合“C”，并主管部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查 【】符合“B”，并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)

4、。 513實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。 5131實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。 【】1實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。 【】符合“C”，并1護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。 【】符合“B”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。 514實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)

5、理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 5141實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。 【】1有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。 【】符合“C”，并1科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施?！尽糠稀癇”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 5142落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制?！尽?有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2對護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核

6、。3相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。 【】符合“C”，并1護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 【】符合“B”，并按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。 5143護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！尽?各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。 【】符合“C”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。 【】符合“B”，并1?？谱o(hù)理落實(shí)好。2對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充

7、和完善。 5144能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！尽?有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。 【】符合“C”，并1相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！尽糠稀癇”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5145定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。【】1有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。 【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”，并主管部門對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促 【】符合“B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)

8、，有持續(xù)改進(jìn)。 二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 521有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。 5211有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！尽?有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。 【】符合“”，并1各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2主管部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！尽糠稀啊保ψo(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 5212對各級(jí)護(hù)理人員資

9、質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！尽?有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。 【】符合“”，并1相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。 【】符合“”，并對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 5213有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！尽?有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。 【】符合“”，并1有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制2聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的

10、要求。 【】符合“”，并聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。 5214有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。【】1有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2護(hù)理人員每年離職率10%?！尽糠稀啊保⒙鋵?shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。 【】符合“”，并1護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護(hù)理人員每年離職率5%。 5215護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！尽坑凶o(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)

11、防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 【】符合“”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。 【】符合“”，并對上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 522護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。 5221有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則 【】1按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則 【】符合“”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。 【】符合“”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力

12、、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好 5222有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。 【】1各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。 【】符合“”，并1有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2對儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。 【】符合“”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn) 523以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5231根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。 【】1護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院

13、的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.41。（3）護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.53:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于31。2有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。 5231根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。 【】符合“”，并1病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于051（床位使用率93%）。2病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于061（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！尽糠稀啊?，并能夠依據(jù)

14、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5232對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。 【】1有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。 【】符合“”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。 【】符合“”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。 524建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。 5241建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考

15、核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 【】1有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。 【】符合“”，并1績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率80%。2績效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 【】符合“”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。525有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。 5251有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)?！尽?有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 【】符合

16、“”，并1培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。 【】符合“”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)、效果明顯。 5252落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！尽?根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)理人員、2有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院專科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。 【】符合“”，并1根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制 【】符合“”，并1有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改

17、進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 531根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。 5311根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。 【】1依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。 【】符合“”，并1、科室對分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。2、主管部門對分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析、對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。 【】符合“”，并對分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤

18、和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)532依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 5321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）【】1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100% 【】符合“”，并1根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4優(yōu)質(zhì)護(hù)理

19、服務(wù)病房覆蓋率50%。 【】符合“”，并1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。533臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 5331實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（） 【】1根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素 【】符合“”，并1依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫

20、助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 【】符合“”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn) 534有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。 5341護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。 【】1護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3有針對危重患者病情變化的風(fēng)

21、險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。【】符合“”，并1由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實(shí)施護(hù)理。2主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。 【】符合“”，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作 5342有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。 【】1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容 【】符合“”，并1密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3主管部門對

22、落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 【】符合“”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。 535遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。 5351有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。【】1有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。 【】符合“”，并1執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。【】符合“”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。536遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治

23、療反應(yīng)。5361執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！尽?有醫(yī)囑核對與處理流程。2有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容 【】符合“”，并主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 【】符合“”，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。 537遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。 5371遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。 【】1在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無

24、誤。2按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。 【】符合“”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。 【】符合“”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 538保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5381有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。【】1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。 【】1護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。 【】符合“”

25、，并1對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求539為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。 5391為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！尽?有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。 【】符合“”，并1對指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。 【】符合“”，并1指導(dǎo)效果良好。5310有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)） 5311按

26、照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià) 53111按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！尽?有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3護(hù)理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范 【】符合“”，并主管部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄 【】符合“”，并對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn) 5312建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。 53121定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。 【】1有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。 【】符合“”，并1落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)

27、診，解決患者實(shí)際問題。2明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。 【】符合“”，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。 四、護(hù)理安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 541有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 5411有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 【】1在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！尽糠稀啊保?護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄 【】符合“”，并對各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。 542有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度

28、，改進(jìn)措施到位。5421有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。 【】1實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。 【】符合“”，并1有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2護(hù)理人員對護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%。 【】符合“”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。 543有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。 5431有針對護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。 【】1護(hù)理安全（不良）事件有成因分析

29、和討論。2定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。 【】符合“”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。 【】符合“”，并1修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2對各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 5451執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。 【】1有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！尽糠稀啊保?將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2主管部門定期進(jìn)

30、行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。 【】符合“”，并1對各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 546有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。 5461有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。 【】1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2對重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！尽糠稀啊?，并1應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。 【】符合“”，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)

31、改進(jìn)。 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測55111手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則 【】1手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并主管部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。 【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有效。 55121建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！尽?有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工

32、作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于31。4明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。 【】符合“”，并1保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)10%。2對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。 【】符合“”，并1手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

33、職資格。2有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。 5513手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 55131手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?！尽?有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，

34、有實(shí)施記錄。4有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。 【】符合“”，并1有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。 【】符合“”，并1對科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%。 5

35、5141根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。【】1有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。

36、7有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100%。對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷 【】符合“”，并1醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。3定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評(píng)價(jià)。 【】符合“”，并利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好 552按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。 5521建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作

37、區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。 55211建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。 【】1消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。 【】符合“”，并1輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2根據(jù)醫(yī)院消

38、毒供應(yīng)中心（）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。 【】符合“”，并1對科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。 5522實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。55221實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理

39、規(guī)范要求。 【】1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)能夠及時(shí)處理 【】符合“”，并1在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。 【】符合“”，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。 5523建立完善的規(guī)

40、章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求 55231規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作。 【】1科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。 【】符合“”，并1規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。2工作流程符合規(guī)范要求。3定期征求臨床意見，改進(jìn)工作?！尽糠稀啊?，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 55241建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！尽?有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！尽糠稀啊?，并清洗、消

41、毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 【】符合“”，并1按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2相關(guān)職能部門對科室落實(shí)監(jiān)測制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。 55251建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí)。 【】有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。 【】符合“”，并對崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)?！尽糠稀啊?，并對培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。 553有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。55311有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)

42、，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。 【】1新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。3護(hù)理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。 【】符合“”，并1護(hù)理人員崗位職責(zé)落實(shí)到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。2工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。 【】符合“”，并對科室落實(shí)“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施 5532新生兒室護(hù)理人力配備合理，護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。 55321新生兒室護(hù)理人力資源合

43、理配備，經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理?！尽?新生兒室護(hù)理人員通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。2新生兒室實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)6名普通患兒或3名重癥患兒。 符合“”，并護(hù)理人員按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。 【】符合“”，并1對落實(shí)新生兒室護(hù)理人員配置與能力有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2新生兒室1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)4名普通患兒或2名重癥患兒 55331有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位?！尽?有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。2有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。3100%使用腕帶識(shí)別新生兒身份。4新生兒室環(huán)境適宜，符合

44、新生兒護(hù)理要求。5護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。 【】符合“”，并新生兒的護(hù)理措施和安全措施落實(shí)到位。1科室定期進(jìn)行自查，對存在問題有改進(jìn)措施。2主管部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見【】符合“”，并按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。55341對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。 【】1有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá)100%。2有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3有傳染病患兒消毒隔離制度。4護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。 【】符合“”，并1洗手

45、和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員洗手符合規(guī)范要求。2新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測。3高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。4有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。5有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄，定期分析和改進(jìn)?！尽糠稀啊保κ中l(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。 第三章 患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3411按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)

46、管措施 【C】根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷?！綛】職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【】符合“”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。 342醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等 3421醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 【】1對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%?！尽?/p>

47、符合“”，并1職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%。 【】符合“”，并1不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3511嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 【】1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。 【】符合“”，并職能部門對上

48、述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)351對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3512有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。 【】1對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。 【】符合“”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【】符合“”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。 352處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 3521處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 【】1所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2有藥師審