公費醫(yī)療管理課件

1、目錄CONTENTS1參保須知3指定慢性病門診4 門診特定疾病2普通門急診5產(chǎn)前門診7大病醫(yī)保8 零星報銷6住院參保須知醫(yī)保年度：每年的1月1日至12月31日1個人繳費199元/年2非在職全日制本科生、研究生均參保3在職研究生、少數(shù)民族專項計劃生、外校交換生默認不參保，如需參保，請?zhí)峤粎⒈Ｉ暾垥凉t(yī)辦4延期研究生需到公醫(yī)辦辦理參保手續(xù)56新生入學參保的，自入學當年9月1日開始享受醫(yī)保待遇醫(yī)?？氈T急診時無需出示，門特、門慢、產(chǎn)前門診、住院時必須出示1急診入院或由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，參保人的親屬應(yīng)在入院三日內(nèi)為其補辦示證手續(xù)2醫(yī)保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有

2、效身份證件替代3普通門急診就醫(yī)醫(yī)院學校指定各校園門診部為首診醫(yī)療機構(gòu)：南校園：孫逸仙紀念醫(yī)院南校園門診部 北校園：附屬第一醫(yī)院北校園門診部 東校園：附屬第一醫(yī)院東校園門診部 各校園轉(zhuǎn)診后的定點醫(yī)療機構(gòu)如下： 南校園：孫逸仙紀念醫(yī)院 北校園：附屬第一醫(yī)院 東校園：附屬第一醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院大學城院區(qū) 普通門急診報銷報銷比例報銷限額 校醫(yī)院90%1000元/人*年經(jīng)校醫(yī)院轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院60%就診后2個月內(nèi)，憑病歷、發(fā)票、費用清單、檢查檢驗結(jié)果和校園卡，向所在校區(qū)門診部申請零星報銷異地急診60%普通門急診報銷按門診藥品目錄、門診診療目錄及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，詳見學生醫(yī)保信息網(wǎng)，超范圍超標準費用由個人支付異

3、地急診指法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)或?qū)嵙暺谠趯嵙暤厮诳h級以上公立醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費用普通門急診就醫(yī)流程自費結(jié)算醫(yī)療費用學生只需交納個人應(yīng)交部分診治完畢持校園卡到校醫(yī)院 病情需要轉(zhuǎn)診到指定定點醫(yī)院學生需門診治療掛號、診查、治療定點醫(yī)院門診就醫(yī)回校醫(yī)院進行相關(guān)報銷指定慢性病門診報銷指定慢性病報銷限額共20種（見下頁）每一種50元/人*月，當月有效，不累積、不滾存，患多種慢性病的，最多選擇其中3種報銷經(jīng)指定定點醫(yī)院確診登記后，可在具備治療資格的定點醫(yī)院就醫(yī)指定慢性病指定慢性病共20種：1.阿爾茨海默氏病2.癲癇3.肝硬化4.高血壓病5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6

4、.類風濕關(guān)節(jié)炎7.慢性腎功能不全(非透析)8.慢性腎小球腎炎9.慢性心力衰竭(心功能級以上)10.慢性阻塞性肺疾病11.腦血管病后遺癥12.帕金森病13.強直性脊柱炎14.糖尿病15.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16.系統(tǒng)性紅斑狼瘡17.心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療18.炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎.克羅恩病)19.支氣管哮喘20.重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)門診特定疾病報銷門診特定項目類別起付標準每月最高支付限額尿毒癥透析無/惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療/腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療6000元血友病治療/慢性再生

5、障礙性貧血治療6000元重型地中海貧血治療3000元慢性丙型肝炎治療3500元慢性乙型肝炎治療420元小兒腦性癱瘓治療560元耐多藥肺結(jié)核治療560元艾滋病病毒感染治療560元家庭病床300元/期/急診留院觀察1000元/次年度/門特、門慢申請、就醫(yī)流程返回目錄主診醫(yī)生填寫診斷證明書副主任以上醫(yī)師或科主任簽名持醫(yī)?？?、身份證通過系統(tǒng)結(jié)算，病人只需交納個人應(yīng)交部分醫(yī)務(wù)部門審核蓋章參保人患門診特定項目疾病帶醫(yī)?？?、身份證、門特（門慢）證明等資料到定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療產(chǎn)前門診報銷支付比例支付限額計生政策內(nèi)的，選擇市內(nèi)1家生育保險定點醫(yī)院進行產(chǎn)前門診50%每孕次300元/人住院報銷起付標準一級醫(yī)院15

6、0元二級醫(yī)院300元三級醫(yī)院500元共付段支付比例一級醫(yī)院90%二級醫(yī)院85%三級醫(yī)院70%支付范圍基本醫(yī)療費用（疾病、意外事故）生育費用（符合計生政策的生育或終止妊娠住院費用）患精神病的參保學生在我市基本醫(yī)療保險指定精神病?？漆t(yī)院不設(shè)起付標準；在綜合醫(yī)院精神病?？撇^(qū)住院治療需支付起付標準。中山大學附屬第三醫(yī)院是精神病醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，入院時出示醫(yī)?？?，可按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定予以報銷。精神病床日限額結(jié)算定點醫(yī)院序號所屬分局醫(yī)院名稱1荔灣分局 廣州市惠愛醫(yī)院2荔灣分局 廣州市惠愛醫(yī)院（江村院區(qū)）3白云分局 廣州市民政局精神病院4白云分局 白云精神病康復(fù)醫(yī)院5黃埔分局 廣東省工人醫(yī)院精神病區(qū)6番禺醫(yī)保

7、 廣州市番禺區(qū)岐山醫(yī)院7白云分局 廣州市老人院醫(yī)院（精神病區(qū)）8蘿崗分局 廣州市蘿崗區(qū)紅十字會醫(yī)院(精神病區(qū))9白云分局 廣州鐵路石門精神疾病康復(fù)醫(yī)院10白云分局 廣州白云心理醫(yī)院11南沙分局 廣州市南沙區(qū)第三人民醫(yī)院（精神病區(qū)）住院費用 每次住院納入基本醫(yī)療費用計算的檢驗檢查費用，統(tǒng)籌基金按醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置最高支付標準，一級醫(yī)療機構(gòu)500元，二級醫(yī)療機構(gòu)1000元，三級醫(yī)療機構(gòu)1500元?；鹬Ц兜馁M用基本醫(yī)療費用醫(yī)療總費用共付段醫(yī)療費用 按比例個人自付部分 超出三個目錄部分 按比例自付部分 起付標準住院費用舉例說明參保繳費的某大中專學生在三級醫(yī)院住院醫(yī)療總費用自費金額部分自付項目費用自付金

8、額統(tǒng)籌基金支付金額起付線共付段1000050050050025505950個人支付的總費用自費費用部分自付項目費用起付線（醫(yī)療總費用自費費用部分自付項目費用起付線） 共付段個人支付比例=500+500+500+(10000-500-500-500)*30%=4050（占總費用的40.5）基金支付費用=10000-4050=5950（占總費用的59.5%）住院流程返回目錄病人只需交納個人應(yīng)交部分帶醫(yī)?？?、身份證等資料到廣州市任意醫(yī)保定點醫(yī)院達到出院標準出院病人需住院辦理住院手續(xù)、治療 定點醫(yī)院持醫(yī)保卡、身份證通過系統(tǒng)結(jié)算出院處大病醫(yī)保分 類支付比例最高支付限額最高支付限額以下、個人自付費用中，全

9、年累計超1.8萬元以上部分50%連續(xù)參保年限2年，12萬元/年；2年連續(xù)參保年限5年，15萬元/年；連續(xù)參保年限5年，18萬元/年。最高支付限額以上部分70%零星報銷情況以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定到區(qū)醫(yī)保局辦理追溯報銷：1.異地急診住院或急診留觀的；2.寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地或外地實習期間公立醫(yī)療機構(gòu)進行住院、門特、指定慢性病治療的；3.經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院的。零星報銷材料 到市醫(yī)保局直屬分局進行零星報銷申請，必須攜帶以下資料： 1.收據(jù)（發(fā)票）原件； 2.費用明細清單； 3.病案首頁復(fù)印件并加蓋醫(yī)院公章； 4.出院（觀）小結(jié)或診斷證明，屬于門診特定項目或指定慢性病的，需提供 “申請表”復(fù)印件； 5.醫(yī)?？ㄕ?、反面復(fù)印件； 6.經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)各種情況要求參保人提供的其它資料（假期證明、實習證明）。 其 他有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費用，不得報銷： 1.自殺、自殘的（精神病除外）； 2.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反治安管理處罰法所致傷病的； 3.明確已由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的交通事故、意外事故