臨床檢驗基礎：尿液標本采集及質量控制

1、尿 液 檢 驗 Urinalysis腎臟疾病的早期診斷泌尿系統(tǒng)疾病診斷和療效監(jiān)測其他系統(tǒng)疾病診斷安全用藥監(jiān)測中毒及職業(yè)病的輔助診斷健康狀況評估尿液檢驗目的尿液分析的目的腎臟疾病的早期診斷 腎臟疾病是一種嚴重危害人體健康的疾病，易反復發(fā)作，遷延難愈。據(jù)中華腎臟病學會1999年統(tǒng)計，我國慢性腎臟疾病患者已超過7000萬。19921996年,年均發(fā)生率為5%。 糖尿病腎病發(fā)病率已占糖尿病患者的近40，約50的尿毒癥患者是由糖尿病腎病發(fā)展而來，因顯性腎損害和腎功能衰竭而危及生命的糖尿病患者接近20。 香港腎科學會2007年11月進行腎康體檢普查計劃，研究香港慢性腎病的趨勢，發(fā)現(xiàn)年齡介乎40至60歲的人

2、士，約兩成半（25）出現(xiàn)尿液異常和高血壓。香港腎科學會主席李錦滔醫(yī)生指出：由于尿液異常和高血壓是糖尿病、腎小球腎炎等疾病的先兆，這些疾病長遠更會導致腎病和腎衰竭。年輕無征狀人群亦有腎病發(fā)病的可能，而隨著年齡增長，發(fā)病率相應上升。25%人患隱性腎病。故他呼吁巿民及早找醫(yī)生檢驗小便和量血壓。日本30年腎透析的實際人數(shù)增長情況日本15年來因慢性腎小球腎炎和糖尿病腎病而透析的人數(shù)上升狀況尿液檢驗無創(chuàng)傷性、早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病！尿液分析的目的泌尿系感染的診斷和療效監(jiān)測尿感是一種很常見的疾病。據(jù)歐洲透析和移植中心的材料統(tǒng)計慢性腎功能衰竭患者中由慢性腎盂腎炎引起者占20婦女在一生的某一時期內曾患過尿感者約為10

3、20成年婦女1年內發(fā)生有癥狀的尿感者約6，以生育年齡的已婚婦女為最多見在學齡兒童期，由于女性在尿路解剖和生理上有其特點，女性尿感的發(fā)生率為2，結婚后尿感的發(fā)病率增加可達5，以后隨著年齡的增長，尿感的發(fā)病率亦逐漸增加，到70歲時可達10可見尿感的確是一種常見病，多發(fā)病，應當引起人們的關注，積極預防尿路感染。 尿液分析的目的其他系統(tǒng)疾病的診斷： 尿液來自血液，其成分又與機體代謝密切相關。 一些內分泌及代謝性疾病，循環(huán)系疾病，肝膽疾病，血液及造血系疾病等都可通過尿液分析作輔助診斷。尿液分析的目的安全用藥的監(jiān)測：可引起腎損害的藥物（慶大、卡那、磺胺等）。中毒及職業(yè)病的輔助診斷：重金屬（鉛、鎘、鉍、汞等

4、）中毒均可引起腎損害。此時尿中該類重金屬排出量增高并出現(xiàn)有關的異常成分。genitourinary system尿液形成機制nephron尿液形成機制尿液形成機制(Formation of Urine)腎小球濾過(filtration of glomerulus)腎小管重吸收(reabsorption of tubule)腎小管分泌(secretion of tubule)formation of urine尿液形成機制主要成分血漿中（克/100毫升）腎小囊中（克/100毫升） 尿液中（克/100毫升）水909896蛋白質8.000.030.00葡萄糖0.100.100.00無機鹽0.720.

5、721.10尿素0.030.031.80表1 原尿與終尿成分比較原尿終尿形成機制腎小球濾過形成腎小球濾過、腎小管重吸收及分泌作用形成成分無血細胞及大多數(shù)蛋白質在原尿基礎上，葡萄糖、小分子蛋白質、乳酸、氨基酸、肌酸，以及大部分離子、尿素、尿酸及水等被重吸收其余物質如葡萄糖、氯化物、無機磷酸鹽、尿素、尿酸、肌酐等的濃度、滲透壓、酸堿度幾乎與血漿相同肌酐及超過腎小管重吸收能力的上述物質形成終尿尿液形成作用排泄廢物、異物維持體內水、鹽代謝和酸堿平衡調節(jié)細胞外液量和滲透壓維持內環(huán)境穩(wěn)定尿液檢驗的發(fā)展史 年 代 內 容 及 方 法 公元前400年 描述發(fā)熱患者尿液顏色和氣味變化 131-201年 強調尿液

6、檢查對患者疾病診斷和護理的重要性 11-13世紀 描述了尿液的透明度、沉淀物、顏色、粘度等一般性狀; 發(fā)表了關于糖尿病的論文 1673年 測定了尿比密 1776年 證實糖尿病患者尿呈甜味，是尿中含糖所致 1789年 用硝酸法檢測尿膽紅素 、尿蛋白 1810年 用試紙測定尿液酸堿度; 描述尿結石的成分 1827年 描述腎病病人的尿液，尿液檢驗廣泛地應用; 記錄急性腎病患者大量排出蛋白尿的現(xiàn)象 20世紀初 建立班氏尿糖定性檢測法 1945-1953年 用片劑法檢測尿蛋白、隱血、酮體、膽紅素1956年至今 應用尿糖試帶檢測尿糖; 多聯(lián)尿干化學試帶先后問世; 70年代尿液化學分析儀問世; 80年代中至

7、90年代尿液沉渣自動分析儀問世 理學檢驗 氣味、尿量、顏色、透明度、比重、尿滲量化學檢驗 尿酸堿度、尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿血紅蛋白、尿膽紅素、尿膽原 尿沉渣（顯微鏡）檢驗 細胞、管型、結晶、細菌 尿液分析儀檢驗 干化學尿液分析儀多聯(lián)試帶 全自動尿沉渣分析儀 尿液檢驗的內容Observations and determinations in routine urine analysis:Physical examinationChemical examinationMicroscopic examinationcolor, appearance, volume,pH,gravityprotei

8、n, glucose, ketones, bilirubin,urobilinogen,nitrite,leukocyte esterasecasts,epithelial cells, RBCs,crystals,yeast,bacteria尿液檢驗的內容不斷增多、檢測速度更快，臨床實用信息越來越多尿常規(guī)檢查(Routine Examination of Urine) 尿液分析(Urinalysis) 尿液標本的正確采集和及時檢測是保證尿液分析質量的先決條件分析后QC分析前QC分析中QC尿液標本采集與質量保證 第一節(jié) 尿液標本采集第二節(jié) 尿液標本的保存與處理對患者進行留尿指導尿液標本收集的要

9、求對患者進行留尿指導醫(yī)生要詳細告訴病人，何時，做何檢查，檢查有何意義，以取得病人的主動配合注意病人的飲食飲水藥物對尿液檢驗的影響高蛋白飲食且無蔬菜尿PH，NIT假（-）過量飲水或濃茶、咖啡等利尿劑尿液稀抗生素如青霉素：尿蛋白假陰性、尿糖假陽性維生素C治療導致假陰性：尿糖、膽紅素、尿隱血、尿亞硝酸鹽避免陰道分泌物、月經血、前列腺液、精液、糞便等污染無干擾化學物質（如表面活性劑、消毒劑）混入不能從尿布或便池內采集尿標本尿液標本收集的要求對患者進行留尿指導尿液標本收集的要求容器的要求（容量、標記）容器上應有標簽并注明病人的姓名、科別、病歷號、收集日期、檢測項目等；容器清潔、干燥、一次性使用，不含有干

10、擾試驗的物質。如作細菌培養(yǎng)，應用無菌瓶；容器至少可容納50ml尿液，開口大于4cm便于收集，底部要寬，以防尿液濺出；如收集定時尿，容器應足夠大，并加蓋，方便運輸；兒科患者特別是新生兒，可使用小型、特殊的容器收集尿液的容器尿液標本收集的要求對患者進行留尿指導尿液標本收集的要求容器的要求（容量、標記）嚴格的標本接收制度嚴格的標本接收制度 標本容器是否符合要求，標注內容是否正確細菌培養(yǎng)時應用無菌容器收集清潔中段尿液尿標本量不少于15m1，特殊病例(如小兒、燒傷、腎衰無尿期) 應注明收到的尿量、檢查方法(離心或未離心)尿標本收集后應及時送檢，建議在2小時內檢查 以免發(fā)生細菌繁殖、蛋白變性、細胞溶解等。

11、尿標本也應避免強光照射，以免尿膽原等物質因光照分解或氧化而減少。尿液標本收集的要求尿標本的種類晨尿(first morning specimen)隨機尿(random specimen)餐后尿(Postprandial)3小時尿(3-hour volume)12小時尿(12-hour volume)24小時尿(24-hour volume)清潔中段尿(Midstream species)特殊體位尿導尿、恥骨上膀胱穿刺尿等晨尿(first morning specimen)即清晨起床后第一次尿液較濃縮和酸化，血細胞、上皮細胞及管型等有形成分形態(tài)較完整，易于檢出人絨毛膜促性腺激素（HCG）濃度較高

12、適用于：（1）可疑或已知泌尿系疾病的動態(tài)觀察（2）早期妊娠試驗尿液標本的種類二次晨尿尿液標本的種類隨機尿(random specimen)隨時留取的尿液標本適于門診、急診患者受飲食、運動、用藥、情緒、體位等影響，可使病理臨界濃度的物質和有形成分漏檢，也可能出現(xiàn)飲食性糖尿或藥物如維生素C等的干擾 尿液標本的種類餐后尿(Postprandial)午餐后2h尿液適于尿蛋白、尿膽原、尿糖檢驗尿蛋白、尿糖腎閾值降低；尿膽原腸肝循環(huán)，“堿潮” 有利于尿膽原排出；增加試驗敏感性，易發(fā)現(xiàn)輕微病變尿液標本的種類3小時、12小時尿(3-hour 、 24-hour volume)3小時尿收集上午6-9時的尿液；晚

13、8時排空膀胱，棄去此次尿液后，留取至次日上午8時的全部尿液為12小時尿適于尿有形成分排泄率檢查如1h有形成分計數(shù)、Addis計數(shù)尿液標本的種類24小時尿(24-hour volume)收集24h全部尿液（上午8時排空膀胱，棄去此次尿液后，留取至次日上午8時的全部尿液）適于尿液化學成分如肌酐、總蛋白、電解質、激素（17-羥、17-酮、兒茶酚胺）等代謝產物定量檢驗，注意加防腐劑如甲苯：化學成分濃鹽酸：尿激素清潔中段尿(Midstream species)要求無菌，需沖冼外陰后留取標本，以避免外生殖器的細菌污染適于腎或尿路感染病人做微生物培養(yǎng)、鑒定及藥敏尿液標本的種類尿液中段尿采集方法尿液標本的種類

14、特殊體位尿 懷疑有直立性蛋白尿時，清晨起床后（不可有任何活動）立即留第一次尿液，然后站立15min （雙腳并攏，足跟離墻15cm，枕部和雙肩靠墻）,再立位30-60min后留第二次尿液導尿、恥骨上膀胱穿刺尿等。尿三杯試驗主要用于血尿部位的定位診斷和膿尿定位診斷具體過程清洗外陰及尿道口后，將最初1020毫升尿液留于第一杯中，中間3040毫升尿液留在第二杯中，終末510毫升留在第三杯中。 尿液標本的種類表2 尿液標本采集的類型標本類型分析項目應用理由及注意點晨尿尿沉渣（細胞、管型等）檢查妊娠試驗尿液濃縮酸化（化學成分濃度高），有形成分保存好，易于檢出。但在膀胱停留時間長，硝酸鹽及葡萄糖易分解隨機尿

15、門診、急診常規(guī)檢驗方便病人，受飲食、運動、藥物、情緒、體位等因素影響3小時尿1h有形成分計數(shù)尿有形成分排泄率檢驗12小時尿Addis計數(shù)沉淀物中有形成分計數(shù)24小時尿總蛋白、肌酐、電解質、激素等代謝產物定量測定可克服因很多溶質呈現(xiàn)晝夜變化的影響，注意加防腐劑餐后2小時尿尿蛋白、尿膽原、尿糖檢驗增加試驗敏感性，易發(fā)現(xiàn)輕微病變清潔中段尿細菌培養(yǎng)要求無菌，需沖冼外陰后留取標本，以避免外生殖器的細菌污染不同方式所采尿標本的檢測應用范圍尿標本采尿的方式適用范圍不適用范圍中段尿第一次晨尿細菌檢驗試帶過篩亞硝酸鹽試驗尿沉渣鏡檢蛋白檢驗臨床化學檢驗中段尿第二次晨尿試帶過篩亞硝酸鹽還原試驗葡萄糖,蛋白定量隨意尿

16、餐后尿:測尿糖尿細菌檢查膀胱穿刺尿細菌學檢查尿沉渣鏡檢定量標本定時尿,3h,12h,24h尿沉渣人工定量尿細菌檢查臨床化學檢驗Collection of urine:first morning specimenrandom specimenPostprandial3-hour volume12-hour volume24-hour volumeMidstream speciesMost concentratedBest for: microscopic examination protein, nitriteMost convenient, most commongood for: chemi

17、cal screen microscopic examination Collected after a mealGood for glucose and protein necessary for true quantitative results Addis CountBacteria culture尿液標本的保存（一）冷藏法：4 最佳的方法（二）化學防腐法：抑制細菌生長和維持酸性 尿液標本的保存Preserve of urine specimen :If urine specimen is delayed for more than two hours after the specime

18、n is collected, special precautions must be taken. Its necessary to avoid alteration of the urinary constituents caused by the deterioration of chemical and cellular elements, or the multiplication of bacterial which may be present in the urine.Preserve of urine specimen :Refrigeration at 4 Chemical

19、 preservativesFormaldehydeMethylbenzenethyme camphorhydrochloric acidSodium carbonatemicroscopyProtein, glucoseadrenal cortical hormone, Adrenal medullary hormone，catecholaminePorphyrins, urobilinogen表3 化學防腐劑種類及作用防腐劑作用用量意義備注甲醛固定細胞和管型510ml/L有形成分檢驗如Addis計數(shù)過量可干擾鏡檢，并使尿糖假陽性甲苯阻止標本與空氣接觸，保護化學成分520ml/L化學成分檢驗

20、如24h尿蛋白、尿糖用量應足以覆蓋尿標本表面；取樣時不宜傾倒，應插入液面下吸取麝香草酚抑制細菌生長，保護有形成分1g/L有形成分檢驗如Addis計數(shù)和結核桿菌檢驗過量可使尿蛋白定性呈假陽性，并干擾尿色素檢驗濃鹽酸保護激素等成分10ml/L17-OHCS17-KS濃鹽酸是強酸碳酸鈉堿化尿液10ml/24h卟啉類測定冰乙酸保護5-HT、VMA25ml/24h5-HT、VMA測定1.尿液中可能含細菌、病毒等感染物，因此必須加入過氧乙酸或漂白粉消毒處理后排放入下水道內。2.所用容器及試管需經70%乙醇液浸泡或30-50g/L漂白粉液處理，或用10g/L次氯酸鈉液浸泡2h或用5g/L過氧乙酸浸泡30-6

21、0min，再用清水沖洗干凈?，F(xiàn)在使用一次性尿杯，用后需經高壓滅菌后棄去。尿液標本的處理二、尿液標本采集的質量保證 （一）尿液標本采集標準操作程序 臨床實驗室要制訂尿液標本采集的標準操作程序（SOP）的文件。相關標準操作程序文件、標本采集手冊等應裝訂成冊，并下發(fā)到各病區(qū)、門診護士站。 （二）尿液檢驗項目選擇和申請 1檢驗項目的選擇 2檢驗申請單的填寫 3標識及條碼管理系統(tǒng) （三）尿液標本采集前患者狀態(tài)的控制 1告知 為了使檢驗結果有效地服務于臨床，醫(yī)護人員（包括實驗室工作人員）應了解標本采集前患者的狀態(tài)和影響結果的非疾病性因素，并將相關的要求和注意事項以書面、影視等方式告知患者，盡可能減少非疾病

22、因素對標本的影響，保證標本能客觀真實地反映當前的疾病狀態(tài)。 2控制 控制飲食、用藥、活動、情緒等影響。 （四）尿液標本采集器材 標本采集器材如尿杯、試管應嚴格按標準采購，離心管、離心機符合要求并定期嚴格校準，器材和儀器本身及工作環(huán)境隨時保持整潔。 （五）尿液標本運送 尿液標本運送的要求與評價見表4-8。 （六）標本驗收制度 嚴格執(zhí)行標本驗收制度，對標本標識內容與檢驗申請單內容不一致、申請單的項目不全、標本類型錯誤、尿量不足、有糞便或雜物污染、防腐劑使用不當、容器破損、標本流失等不合格的標本可以拒收。對難以得到的尿液標本或再次采集確有困難時，則可與臨床協(xié)商后“繼續(xù)”檢驗，但必須在檢驗報告單上注明標本不合格的原因及“檢驗結果僅作參考”的說明。要點1.熟悉尿液生成與尿液檢驗目的。2.掌握尿液標本收集的要求。3.掌握尿液標本的采集種類、保存方法及防腐劑的選擇。習 題一、填空題 1留取尿液應及時送檢，以免細菌繁殖及有形成分的破壞。一般應在 內完成檢驗，最好在 內完成