大面積燒傷病人的護理

1、大面積燒傷病人的護理概述一、皮膚的正常結構與功能1.皮膚位于人體表面,是人體的第一道防線.具有十分重要的功能。從重量與面積的角度來看.皮膚是人體最大的器官, 約占體重的16%;皮膚的面積,在成年人約為1.52平方米。新生兒為0.21平方米。皮膚厚度因人而異,不同部位厚度也不相同,通常約為0.540mm(不包括皮下脂肪層）。 兒童皮膚較成人薄得多,四肢及軀干皮膚,伸側比屈側厚；枕后、項、臀及掌、足底部位皮膚最厚， 眼險、外陰、乳房等部位皮膚最薄。 2.皮膚正常的生理功能是什么1、保護功能：包括對機械性刺激的防護、防御化學性刺激、對物理性損害的防護（光線、電流、熱損傷等）2、感覺功能3、調節(jié)體溫功

2、能4、分泌和排泄功能5、吸收功能6、新陳代謝功能 二、燒傷是由高溫、化學物質或電引起的組織損傷。燒傷的程度由溫度的高低、作用時間的長短而不同。 燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會引起嚴重的全身性反應，尤其是大面積燒傷，全身反應甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調。 我國的燒傷防治工作，實行預防為主的方針，采用中西醫(yī)結合的方法進行治療，積累了豐富的經驗，取得了顯著的成績。已有燒傷總面積100，度達96的燒傷傷員搶救成功的報道，不少基層單位在簡陋條件下也成功地治愈了燒傷面積90以上的傷員，使我國的燒傷治療效果達到國際先進水平。 燒傷深度的識別我國普遍采用三度四分法，即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為淺

3、度、淺度、深度、度。深達肌肉、骨質者仍按度計算。臨床上為表達方便，將度和淺度稱為淺燒傷，將深度和度稱為深燒傷 。（1）度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層角質層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無水皰。35天內痊愈、脫細屑、不留瘢痕。（2）度燒傷：又稱水皰性燒傷。淺度：毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。如無感染814天愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細胞，愈合后短期內可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。深度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網狀層部分受累

4、，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細小栓塞的血管網、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗微痛。創(chuàng)面愈合需要經過壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過程。由殘存的毛囊，汗腺水上皮細胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化，一般需要1824天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。 3）度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網呈樹枝狀，創(chuàng)面痛覺消失，拔毛試驗易拔出而不感疼痛。燙傷的度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。在

5、傷后24周焦痂 溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕攣縮畸形。4.燒傷嚴重程度的分類：1970年全國燒傷會議提出的標準：輕度燒傷總面積9以下的度燒傷中度燒傷總面積1029，或度燒傷面積10以下。重度燒傷總面積3049，或度面積1019；或總面積不足30，但全身情況較重或已有休克、復合傷、中重度吸入性損傷者。特重燒傷總面積50以上，度20以上。燒傷病程及發(fā)病規(guī)律 燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應。全身反應的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化（如體液滲出、感染和組織修復等）貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生

6、理變化的階段性，一般將燒傷病程經過分為休克期、急性感染期、修復期。各期有不同的特點，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。 （一）休克期（體液滲出期）：燒傷后迅速發(fā)生體液滲出，可分為兩個時期。立即時相：燒傷后立即出現(xiàn)，與組織胺、5羥色胺、激肽及前列腺素有關。在微靜脈內皮細胞連接處出現(xiàn)裂隙，使血管內液漏出。4060分鐘后消失。延遲時相：燒傷12小時以后出現(xiàn)，持續(xù)時間長。此時微靜脈和毛細血管均受到侵犯，而以毛細血管內皮細胞之間裂隙的漏出為主。由于具有半透膜作用的毛細血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，因而喪失了大量的水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白 質的含量相當于血

7、漿蛋白濃度的5080，水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。在嚴重燒傷，這些變化不僅發(fā)生在局部，而且身體其它未燒傷的部位以及內臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當燒傷面積較大（成人10或小兒5以上的、度燒傷面積），人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導致血液動力方面的變化，進而發(fā)生低血容量性休克。特重燒傷在傷后24小時，重度燒傷在48小時即可陷入嚴重休克狀態(tài)。 與毛細血管通透性改變的同時，燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內血栓形成等原因組織缺氧，細胞膜功能改變（水、鈉向細胞內轉移，鉀釋出）與代謝障礙，從而加重水、電解質與酸堿平衡失調，（低血鈉

8、和代謝性酸中毒）。缺血，缺氧，嚴重者，尚可有大量血管舒張活性物質，凝血活酶等釋出，進一步使毛細血管擴張與通透性增加，血流緩慢，淤滯，滲出更多，甚至導致血管內凝血，微循環(huán)障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等，導致尿少、尿閉、血紅蛋白尿，甚至引起急性腎功能衰竭。因此，防治低血容量休克（包括預防腎功衰竭）是休克期的主要矛盾。 防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的能透性，減少滲出，但此問題尚未解決。目前及早進行輸液，迅速恢復循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后68小時為最快。但滲出持續(xù)的時間一般3648小時（嚴重燒傷甚至可達72小時），燒傷后2436小

9、時后水腫開始回收，皮膚發(fā)皺，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。 （二）急性感染期：燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重。創(chuàng)面感染的主要來源為傷后的污染（包括環(huán)境、接觸）及傷員本身呼吸道，消化道細菌的污染等，其中以接觸污染為主，其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細菌。細菌一經在創(chuàng)面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，35天自行消退。嚴重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細菌進入血液循

10、環(huán)導致敗血癥。傷后310天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，內臟和防御功能尚未恢復或建立，尤其是在休克期渡過不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，更易發(fā)生全身性感染。除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染敗血癥以外，還存在腸源性燒傷 敗血癥。休克時腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn)潰瘍，防御屏障嚴重削弱，腸道細菌又過度繁殖，細菌對腸粘膜的穿透力增加，細菌移居至腸系膜淋巴結、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機體防御機能下降及肝臟Kupffer細胞功能顯著減退有重要關系。急性感染在水腫回收期為高潮，以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度創(chuàng)面開始“自溶脫痂”，富于蛋白的溶解組織又是細菌生長的良好條件

11、、故一直延續(xù)至傷后34周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然，全身感染的預防和治療是此期的主要矛盾。（三）修復期傷后第58天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復期。沒有明顯感染的淺度燒傷可在814天愈合。深度1721天痂下愈合。度燒傷，面積很小的（直徑在35cm以內者）可由四周的上皮長入而愈合，面積較大的需要經過植皮方可愈合。明顯感染的深度燒傷的痂皮，或度燒傷的焦痂于23周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化，感染或重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此，積極主動地清除壞死組織，及早植皮覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染加速愈合。深二度和三度創(chuàng)面治愈后

12、常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預防，還要逐步練習肢體功能活動，一般需待36個月以后才考慮整形修復以改進功能；重燒傷傷員內臟器官亦需要一個恢復過程，臨床上稱為康復期。三、包扎、暴露和半暴露療法 1.暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布墊上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。大面積燒傷傷員睡翻身床，每日翻身4次，徹底暴露創(chuàng)面防止受壓是一個良好的辦法。實施暴露療法時，應整頓室內衛(wèi)生，定時流通空氣。做好床邊接觸隔離。接觸創(chuàng)面時，必須注意無菌操作。創(chuàng)面有滲出物，隨時用消毒棉球或吸干，保持創(chuàng)面干燥。床單或紗布墊如浸濕應隨時更換。

13、淺度燒傷可選擇適當中藥制劑外涂，深度及度創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀洗泌太糊劑、磺酊，保持創(chuàng)面干燥。暴露療法適用于頭面部、會陰部及肢體一側燒傷，嚴重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。暴露療法的優(yōu)點是創(chuàng)面干燥不利于細菌生長，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點是要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。2.包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應有35厘米厚，必要時上石膏托固定四肢于功能位。包扎時壓力應均勻，患肢遠側端雖無燒傷亦應包扎在內，防止腫脹。指（趾）尖應露出，以便觀察血循環(huán)改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被

14、滲透，應及時加蓋消毒敷料包扎。如浸濕較廣泛，則可將外層敷料解除，在無菌操作下重行包扎。對于包扎療法的傷員，注意體溫變化、傷區(qū)有無疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)有感染可疑征象時，及時檢查創(chuàng)面更換敷料。如無感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。包括療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉運的傷員以及寒冷季節(jié)無條件使用暴露療法者。優(yōu)點是護理方便，對病室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位；適于后送，缺點是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時有一定的痛苦。3.半暴露療法：半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干，用以保證去痂后的度創(chuàng)面，固定所植

15、皮片，保護供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染等。實施半暴露療法有與暴露療法相同的優(yōu)點。對去痂后感染不太重，創(chuàng)面較淺的度燒傷，多可獲痂下愈合。如感染加重，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，應改用浸泡、淋洗、濕敷等方法控制感染，并及時植皮。護理燒傷休克期護理 防治燒傷休克的主要措施是輸液治療，大面積燒傷病員需快速輸液，以恢復有效循環(huán)量和糾正功能性細胞外流量的不足，護理人員必須保護好靜脈通道，掌握正確輸液的知識，熟悉休克期常見癥狀的臨床意義及觀察和護理方法，利尿劑及冬眠藥物的應用注意點。休克期在靜脈的同時，還應注意保暖，鎮(zhèn)痛等措施。休克期如果處理不當，病員除可以死于休克外，還有可能發(fā)生腦水腫，肺水腫，急性腎功能不全等并發(fā)癥。休克期度

16、過不平穩(wěn)，易發(fā)生早期暴發(fā)敗血癥，因此休克的防治，不僅要使病員能渡過休克，而且還要求休克渡過平穩(wěn)。、休克期病人取平臥位，注意保暖，由于創(chuàng)面水份蒸發(fā)，大量熱量喪失，大都畏寒，必須保持室溫在3032。、 液體的種類及安排：液體包括膠體（全血；血漿；血漿代用品），晶體溶液（生理鹽水平衡液；碳酸氫鈉），基礎液（5葡萄糖溶液）各種液體交替輸入，注意不要集中在一段時間內輸入或口服大量水分,以免造成細胞外流稀釋性低滲，引起肺、腦水腫，在小兒輸液時，尤其要控制速度和輸液種類的交替。對休克期病人應準確無誤地執(zhí)行輸液計劃。、靜脈輸液的護理、 液體的分配：傷后第一個24小時，膠、晶體溶液總量的一半應在傷后8小時內輸入

17、，另一半在傷后16小時內平均輸入，24小時基礎量平均輸入，傷后第二個24小時的輸液量如無特殊變化應均勻輸入。、 根據(jù)下列指征調節(jié)輸液：、 尿量：尿量是調節(jié)輸液的重要指標。如果腎功能正常尿量間接反映血容量的情況，尿量的減少常出現(xiàn)在血壓下降之前，因此尿量是判斷血容量是否足夠的一個重要、簡便、可靠；也是比較敏感的指標，尿量要求成人每小時尿量3050ml，兒童15ml左右，嬰幼兒10ml左右，如每小時尿量低于此指數(shù)，則表示血容量不足，須加快輸液速度；反之則減慢輸液速度；老人傷前有心臟疾患合并吸入損傷，肺部感染或顱腦損傷的病員，尿量要求低于此指數(shù)，電觸傷者，有血紅蛋白尿者尿量要求偏高，成人每小時應在50

18、100ml左右，留置導尿管應保持通暢，發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時，應檢查尿管是否堵塞。、脈搏（心率），成人每分鐘120次以下，兒童每分鐘140以下，足背動脈弱或消失，表示血容量不足，須加快輸液。、病人安靜不煩躁，煩躁往往是休克或缺氧的表現(xiàn)。、 末梢循環(huán)：肢端暖，毛細血管充盈良好，表示輸液適當；肢端冷，末梢循環(huán)充盈不良，表示早期休克癥狀，須加快輸液。、 詳細觀察和記錄：細心觀察病人的精神狀態(tài)，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、尿量、注意尿的顏色并及時記錄，如出現(xiàn)煩躁不安或表情淡漠、煩躁口渴、脈細速、血壓下降，肢端厥冷，尿量少甚至無尿等，應及時報告醫(yī)生，并詳細記錄病人每小時的出入量，每8小時小結一次（計算從受傷時

19、起），24小時總結一次。、保持呼吸道通暢：吸氧時要注意氧管通暢，燒傷可引起急性呼吸困難綜合癥。出現(xiàn)過度換氣等癥狀。因此，在護理上要隨時觀察病人的通氣情況。呼吸頻率、深度，有無發(fā)紺等情況，并經常聽診肺部，有無羅音及呼吸音改變等，及早發(fā)現(xiàn)處理，（如有頭面部、吸入性損傷時，要做好氣管切開護理）。、創(chuàng)面護理：早期創(chuàng)面處理的好壞，是燒傷治療的關鍵，因此在休克期就應該重視創(chuàng)面的護理。嚴重燒傷病員在早期往往神志不清，暫時喪失保護自己的能力。休克期治療頻繁，人員進出較多因而要特別注意消毒隔離，對極度煩躁不安的病人，要適當?shù)募s束，以防創(chuàng)面繼續(xù)損傷和污染。采用暴露療法時，注意保護創(chuàng)面以免被污染。滲出物及時用消毒棉

20、枝拭干，紗墊及時更換。轉換體位時可應用熱風機吹背側受壓創(chuàng)面。休克的臨床監(jiān)護 1、神志清晰、合作、無煩躁不安 2、脈搏：嚴重燒傷病人一般脈搏快速達100120次/分，小兒甚至高達160次/分以上者，但如脈搏有力，周圍循環(huán)良好（毛細血管充盈良好，四肢末端溫暖，則不是補液不足的征象，反之脈搏細速，四肢冷，毛細血管充盈不良，則考慮是補液不足）。 3、尿量：是較可靠的監(jiān)護指標，每小時尿量維持在3050ml之間，尿量減少，先考慮是否補液量不足，而不是立即應用利尿藥物，若加快補液后尿量仍不增加，表示腎臟因素，則試用利尿劑治療。4、體溫：一般變化不大，但小兒頭面部燒傷或中、大面積燒傷可能發(fā)生高燒，有時伴有昏迷

21、、抽筋，可能原因之一是水分補給過多（包括飲服了過多的水）而并發(fā)稀釋性低鈉血癥，甚至有腦水腫。 5、呼吸：應通暢無困難，深而不急，口腔、唇粘膜無紫紺；反之病人呼吸困難，口唇紫紺，分泌物多而帶泡沫，咳嗽頻繁，則要注意有否并發(fā)肺水腫，這類肺部并發(fā)癥常見于合并吸入性損傷，搶救時已休克多時，又有補液過量（傷后8小時后入院未曾補液者），傷前有心肺疾患或老年病等。 6、嚴重病例監(jiān)測下列指標：中心靜脈壓，血氣分析，血清鈉的監(jiān)測。 補液方法 對于大面積燒傷應根據(jù)燒傷的面積和深度作出補液計劃，通常按二度和三度燒傷面積來計算補液量。燒傷第一個24小時：成人每公斤體重每1%燒傷面積補給膠體和晶體溶液1.5ml、嬰幼兒

22、2ml、兒童介于成人和嬰幼兒之間，膠體和晶體的比例一般為1：1量需補給經皮膚、肺和尿喪失的每天需要量（用5%葡萄糖溶液）成人20003000ml，兒童按6080ml/kg，嬰幼兒按100ml/kg計算，補液速度應掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體的各半量最好在傷后8小時內輸完。水份則每8小時各輸總量的1/3。燒傷后第二個24小時，給予第一個24小時實際輸入的膠體和晶體量之半，若第一個24小時因補液輸入偏少而休克渡過不平穩(wěn)者，則酌情增加，水份與第一個24小時同。燒傷后第三個24小時視情況而定，一般燒傷總面積小于50%者，可不必再輸膠體，大于50%者可給相當于第一個24小時的1/4的膠體和晶體，通

23、常成人可輸全血或血漿400800ml，可開始口服水份，不足之量由靜脈補給。燒傷感染期的護理(一)全身癥狀的觀察及護理1體溫：并發(fā)敗血癥時，常出現(xiàn)3942的高溫或36以下的低溫，嚴密觀察，及時采取相應措施。感染期脈搏隨體溫高低而增減，應嚴密觀察，防止病情惡化。對大面積燒傷者應監(jiān)測心率，觀察有無心律失常。 2、脈搏（心率）：感染期脈搏隨體溫高低而增減，應嚴密觀察，防止病情惡化。對大面積燒傷者應監(jiān)測心率，觀察有無心律失常。 3呼吸：嚴格觀察呼吸節(jié)律，保持呼吸道通暢。4胃腸道：停服牛奶、糖類食物，觀察胃腸蠕動及排氣情況，必要時禁食，胃腸減壓；腹瀉時及時送檢大便常規(guī)。5神志：減少刺激，保持安靜，光線不宜太強，躁動者應加置護架床欄，嚴重者給鎮(zhèn)靜劑。6嚴密觀察水腫動態(tài)變化。7加強口腔護理，保持口腔清潔，防止口唇干裂。創(chuàng)面護理隨時觀察創(chuàng)面變化，詳細記錄創(chuàng)面的色澤、水腫、滲液、氣味及創(chuàng)緣的腫脹、炎性浸潤等，觀察有無出血點和壞死斑，對暴露的創(chuàng)面，應細心觀察痂下有無感染積膿。 心理護理 由于大面積燒傷引起功能障礙、容貌和器官的缺損、畸形，失去正常的活動、學習能力，患者心情低落，產生孤獨、無助、絕望等一系列心理問題，甚至導致行為發(fā)生異常。針對這一問題護士應及時給予相應的心理支持，把心理康復作為全面康復的樞紐。 建立良好的護患關系。從患