胃十二指腸潰瘍課件

1、胃十二指腸潰瘍和胃癌的外科治療Surgical Treatment of Peptic Ulcer and Gastric Cancer新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院外科教研室普通外科 毛興江 2. 手術(shù)局限性： 不是理想的病因療法 手術(shù)本身有一定的危險(xiǎn)性 必須掌握好手術(shù)指征第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療內(nèi)科治療可使多數(shù)病人治愈，需手術(shù) 病人降低62一、 十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證1. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；2. 內(nèi)科治療無效：至少經(jīng)一療程嚴(yán)格內(nèi)科治療，效果不顯著或短期復(fù)發(fā)，影響工作與生活者；3. 巨大潰瘍、球部嚴(yán)重變形、穿透性潰瘍；4. 有穿孔及多次小出血病史，且潰瘍?nèi)詾榛顒?dòng)者。 特殊類型二、 胃潰瘍手術(shù)適

2、應(yīng)證（指征較球潰寬）1. 正規(guī)內(nèi)科治療46周未愈或愈后復(fù)發(fā)；2. 有一次大出血及急性穿孔史者；3. 不能排除或已證實(shí)有癌變；4. 巨大潰瘍、穿透性潰瘍、高位潰瘍5. 胃幽門管或胃十二指腸復(fù)合潰瘍特殊類型高位潰瘍： 位于賁門下方、胃底、胃體小彎垂直部1/2以上處。穿透性潰瘍：病變深達(dá)漿膜層，常累及周圍器官而形成粘連。幽門管潰瘍：餐后即中上腹疼痛；好發(fā)嘔吐。內(nèi)科治療效果差。復(fù)合性潰瘍：胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，多數(shù)十二指腸發(fā)生 在先，病情較頑固，并發(fā)癥多，尤易出血。巨大潰瘍： 直徑超過2.5cm(胃)，或2cm(十二指腸潰瘍)，并非 都屬于惡性，并可發(fā)生致命性出血，穿孔和梗阻常 見，病程長的需手術(shù)

3、。特殊類型潰瘍概念（補(bǔ)充）：手術(shù)理論基礎(chǔ)三、十二指腸潰瘍發(fā)生機(jī)理 胃酸升高 G細(xì)胞 壁細(xì)胞 激活胃蛋白酶(胃底胃體)(胃竇部)治療方案：1.迷走神經(jīng) 切斷術(shù)2.胃大部 切除術(shù)迷走神經(jīng) 潰瘍胃泌素四、胃潰瘍發(fā)生機(jī)理 胃粘膜屏障受損粘膜抵抗力差膽汁返流H-逆向彌散胃潰瘍 治療方案: 胃大部 切除術(shù)+1. 血供差2. 粘液分泌3. 上皮再生出血、糜爛五. 手術(shù)治療方法（一）胃大部切除術(shù)( gastrectomy）1.切除范圍2.球潰與胃潰瘍區(qū)別3.四大優(yōu)點(diǎn)明確以下三點(diǎn):胃腸重建方法：Billroth 式Billroth 式優(yōu)點(diǎn)：1.操作簡單2.符合生理3.并發(fā)癥少胃潰瘍常用輸入襻輸出襻吻合口殘端缺點(diǎn)

4、：1.操作復(fù)雜2.不符合生理3.并發(fā)癥多球潰常用Billroth 吻合方式與操作要求：結(jié)腸前結(jié)腸后1. 吻合口大小2. 與結(jié)腸位置關(guān)系3. 輸入襻長度4. 輸入襻與胃位置關(guān)系（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)(vagotomy)1.僅適用于十二指腸潰瘍2.二大優(yōu)點(diǎn)：降酸8090，保留胃容積3.迷走神經(jīng)解剖（有變異存在）前支后支腹腔支胃竇支胃竇支肝支胃前支胃后支1迷走神經(jīng)干切斷術(shù)并發(fā)癥：1. 膽汁分泌及胃腸功能紊亂 2. 幽門痙攣致胃排空障礙適應(yīng)癥：胃大部術(shù)后吻合口潰瘍大出血危重患者2選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)并發(fā)癥：幽門痙攣致胃排空障礙消除胃排空障礙的方法海氏法芬氏法胃空腸吻合術(shù)1. 半胃切除；2. 胃空腸吻合術(shù)

5、3. 幽門成形術(shù)3高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)缺點(diǎn)：有較高復(fù)發(fā)率（1020）原因：1.神經(jīng)變異，2.神經(jīng)再生，3.術(shù)者經(jīng)驗(yàn)（三） 胃空腸吻合術(shù)適應(yīng)證：1. 靜止性潰瘍疤痕性幽門梗阻胃酸低或年老體弱者2.迷切輔助手術(shù)3.穿孔修補(bǔ)有梗阻可能時(shí)六術(shù)后并發(fā)癥的防治1.出血正常情況：術(shù)后24h內(nèi)，一般從胃管可引出 100300ml暗紅或咖啡色胃液。異常情況：出血量大時(shí)，可以引起休克時(shí)間部位原因早期：24-48h胃內(nèi)操作不當(dāng)后期：7-9天腹腔內(nèi)壞死脫落 胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥量少時(shí)：癥狀不明顯量多時(shí)：嘔血、便血 引流管有大量血性物 休克 處理： 癥狀量少非手術(shù)治療量多或非手術(shù)治療無效手術(shù)2十二指腸殘端或吻合口瘺

6、leakage of anastomosis（1）癥狀： 1.右上腹突發(fā)劇痛，腹膜炎2.全身感染癥狀 3.切口紅腫，流出胃腸內(nèi)容物吻合口殘端 （2）十二指腸殘端瘺原因 1.潰瘍勉強(qiáng)分離 2.殘端游離不足 3.縫合不佳 4.輸入襻梗阻 預(yù)防：避免成角、翻入過多 預(yù)防：殘端造瘺或曠置 (3)十二指腸殘端破裂處理要點(diǎn)：手術(shù)：12天內(nèi)破裂者，修補(bǔ)+引流 其他：僅用雙套管引流少量：引流禁食（有引流管時(shí)采用）術(shù)后處理： 胃腸減壓 維持水、電解質(zhì)、酸鹼、營養(yǎng)平衡 瘺口的局部處理：氧化鋅油膏 抗生素控制感染3. 梗阻部位原因癥狀吻合口翻入過多、水腫、胃排空不良吐無膽汁食物輸入袢過長扭曲、內(nèi)疝、銳角食后30分鐘

7、吐大量膽汁輸出袢大網(wǎng)膜壓迫粘連成銳角食物膽液 處理： （1）吻合口梗阻 A.機(jī)械性：必要時(shí)手術(shù)。 B.胃排空障礙：原因：胃張力低、輸出段腸麻痹、功能紊亂、 吻合口水腫、變態(tài)反應(yīng)。多發(fā)于術(shù)后710d， 流質(zhì)改半流時(shí)；切忌再手術(shù)。 （可以胃鏡檢查） （2）輸入段梗阻 A.急性完全性：手術(shù)治療。 B.慢性不全性：可暫不手術(shù)。 （3）輸出段梗阻：手術(shù)治療。 進(jìn)食流質(zhì)后1030分鐘，上腹不適、心慌、乏力、氣短、出汗、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉。4. 早期傾倒綜合征（dumping syndrome）原因：吻合口過大 A、大量食物過快進(jìn)入空腸，腸膨脹牽拉系膜， 刺激腹腔神經(jīng)叢。 B、腸管釋放5-羥

8、色胺，腸蠕動(dòng)加速。 C、大量高滲性食物進(jìn)入腸腔，將大量細(xì)胞外 液吸入腸腔，血容量減少。 處理： A、平臥，減少活動(dòng)。 B、避免食用過甜、過咸、過濃飲食與乳制品。 C、少食多餐，食后平臥30分鐘。 D、用抗組織胺、抗痙攣、鎮(zhèn)靜劑及生長抑素。 E、上述方法無效，可手術(shù)?？漳c間置術(shù)晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）表現(xiàn)： 進(jìn)食后24h，心血管舒張：心慌、無力、出汗、眩暈、 手顫及嗜睡。原因： 食物過快進(jìn)入空腸，葡萄糖吸收過快，血糖驟然（一時(shí) 性）升高刺激胰腺分泌多量胰島素；而血糖下降后，胰 島素仍在分泌，引起反應(yīng)性低血糖。處理： 發(fā)生后稍進(jìn)食（或糖類）即可緩解，少食多餐可防止其發(fā)生。 多發(fā)于術(shù)后6月2年

9、內(nèi)。 表現(xiàn):典型三聯(lián)征： A、劍下持續(xù)疼痛（灼痛），食后加重，抗酸劑無效。 B、膽汁性嘔吐，吐后腹痛不減輕。 C、貧血或體重日減。 處理： A、輕者用H2受體拮抗劑、消膽胺。 B、藥物療效不佳，重者應(yīng)行手術(shù)。 5. 堿性返流性胃炎(1)多發(fā)于后2年內(nèi)。十二指腸行胃部分切除術(shù)后多 見，多發(fā)生于吻合空腸后壁。 原因：胃切除不足、曠置胃竇粘膜切除不完全、輸入襻 過長、胃潴留、內(nèi)分泌紊亂、藥物(2)表現(xiàn)： A、原潰瘍病癥狀出現(xiàn)，程度加劇，節(jié)律性疼痛消失，常 發(fā)生在飯后、夜間尤重； B、藥物、食物不能緩解； C、易出血，可突發(fā)嘔血； D、并發(fā)穿孔率高，易形成內(nèi)瘺。(3)藥物治療無效，宜再手術(shù)（行迷走神經(jīng)

10、干切除斷術(shù)）。6. 吻合口潰瘍（1）營養(yǎng)障礙（2）貧血 A、缺鐵性貧血（低色素小細(xì)胞型）：可給予鐵劑治療。 B、巨幼紅細(xì)胞性貧血（高色素大細(xì)胞型）：內(nèi)因子缺 乏，致維生素B12吸收障礙所致，用維生素B12及葉 酸制劑；多吃肝、肉類、家禽及新鮮蔬菜、水果。（3）骨病 510后發(fā)生，骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化或者混合型，維生 素D缺乏有關(guān)，治療補(bǔ)充鈣和維生素D7. 消化吸收功能和營養(yǎng)障礙迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥4腹瀉 1胃潴留2吞咽困難 3胃小彎壞死穿孔自學(xué)內(nèi)容Acute perforation of Peptic Ulcer第二節(jié) 潰瘍病急性穿孔病因誘因： 過勞、精神創(chuàng)傷、飲食不節(jié)、 洗胃、鋇餐檢查等部位

11、： 十二指腸第一部前壁、 胃幽門竇前壁小彎側(cè)病理化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎胃腸 內(nèi)容物流入腹腔812h臨床表現(xiàn)(腹膜炎)1. 癥狀 腹痛為主 發(fā)?。?突發(fā)，擴(kuò)散至全腹 腹痛特點(diǎn)：劇痛23h緩解812h加重 全身：休克化學(xué)性腹膜炎腹腔滲液稀釋細(xì)菌性腹膜炎1.體征：腹膜炎視：觸：叩：聽：腹式呼吸減弱或消失觸痛,腹肌緊張(板樣腹)肝濁界消失,移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失 3. 輔助檢查血常規(guī)：線：腹腔穿刺：WBC、N80有膈下游離氣體膿性滲出液鑒別診斷急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎 非手術(shù)治療適應(yīng)癥及其方法:1.禁食、胃腸減壓、制酸2.抗感染3.水電、營養(yǎng)支持治 療手術(shù)適應(yīng)證： 非手術(shù)治療無效 伴大出血

12、、梗阻、惡變 腹膜炎重 全身中毒情況重手術(shù)方法： 單純穿孔修補(bǔ)術(shù)（最常采用） 胃大部切除術(shù) 修補(bǔ)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)（球潰）Profuse Bleeding of Peptic Ulcer第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍大出血表示侵犯血管，多為胃小彎側(cè)或十二指腸后壁病因與病理臨床表現(xiàn)1. 嘔血2. 黑便3. 休克：出血量大于800ml輔助檢查血常規(guī)(早期可能沒有反映）內(nèi)鏡選擇性腹腔動(dòng)脈造影(DSA)鑒別診斷1食管靜脈曲張2膽道出血3胃癌 4急性胃粘膜病變 非手術(shù)治療 1一般處理2應(yīng)用鎮(zhèn)靜、制酸、解痙劑3止血藥4補(bǔ)充血容量絕對臥床加強(qiáng)觀察可適當(dāng)進(jìn)食(流質(zhì)為主)治 療手術(shù)適應(yīng)證 出血量較多，短期內(nèi)休克 68h內(nèi)

13、輸血600800ml未好轉(zhuǎn) 近期內(nèi)有出血，停止后又止血者 胃小彎或球部后壁潰瘍 年齡60歲以上者； 原來已有潰瘍手術(shù)指征或患有 其他嚴(yán)重疾病，難于耐受出血者量大難止耐受差手術(shù)方法胃大部切除術(shù)第四節(jié) 幽門梗阻Pyloric Obstruction三者常同時(shí)并存并相互加重原因1幽門痙攣：暫時(shí)性2炎性水腫：暫時(shí)性3疤痕、粘連：持久性病理生理不完全梗阻完全梗阻幽門痙攣水 腫胃擴(kuò)張胃內(nèi)容物潴留胃蠕動(dòng)加強(qiáng)肌層增厚嘔吐、內(nèi)環(huán)境紊亂臨床表現(xiàn) 1癥狀：上腹飽脹：餐后加重嘔吐：無膽汁隔宿食物全身情況：營養(yǎng)障礙2體征上腹膨隆胃型、胃蠕動(dòng)波蠕動(dòng)音、振水音胃鏡、X線有助于診斷診斷與鑒別診斷需鑒別三種原因梗阻治療疤痕性幽

14、門梗阻手術(shù)（胃大部或胃空腸吻合）術(shù)前必須糾正全身不良情況第五節(jié) 胃癌的外科治療Surgical Treatment for Gastric Cancer 1. 我國胃腸道腫瘤的第一位 2. 發(fā)病年齡以4060歲多見，40歲以下約占520%； 近年30歲以下增多 3. 男多于女，約為3:1 4. 我國高發(fā)區(qū):西北部、華北、東北、東南沿海一、發(fā)病情況 1、癌前狀態(tài)：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性 胃炎、胃切除后術(shù)后殘胃。 2、胃粘膜上皮異型性增生。 3、胃幽門螺旋桿菌（HP） 4、環(huán)境、飲食因素 5、A型血發(fā)病高于其它血型 6、遺傳和基因 二、病因1、早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論病灶

15、大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。 小胃癌： 癌灶直徑0.61.0 cm 微小胃癌：癌灶直徑0.5 cm 形態(tài)上分三型：隆起型、淺表型、凹陷型。三、病理2、進(jìn)展期胃癌（中晚期胃癌） 病變超過粘膜下層。Borrmann分型： Borrmann 型：結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀腫 塊，邊界清楚。 Borrmann 型：潰瘍局限型，為邊界清楚并略隆 起的潰瘍。 Borrmann 型：潰瘍浸潤型，為邊緣不清楚的潰 瘍，癌組織向周圍浸潤。 Borrmann型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌 漫性浸潤生長，累計(jì)全胃整個(gè)胃僵硬呈皮革狀，稱 皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移早。六、診斷胃癌分期3年5年10年微

16、小胃癌100早期胃癌979261進(jìn)展期胃癌（穿透漿膜）2382.4早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療十分重要不同分期胃癌根治術(shù)后生存率（%）早期診斷應(yīng)重視：（1）對40歲以上，無胃病史而出現(xiàn)胃腸道癥狀， 或有潰瘍病史，近期癥狀加重，規(guī)律改變。（2）對胃癌前期病變，胃潰瘍、胃息肉、萎縮性 胃炎，應(yīng)定期復(fù)診。（3）多年前因胃十二指腸良性病變行胃部切除， 近期出現(xiàn)消化道癥狀。（4）對貧血、大便隱血陽性的人，應(yīng)系統(tǒng)詳查。（5）綜合應(yīng)用多種檢查。3胃脫落細(xì)胞檢查 4其他 胃液分析，糞便隱血試驗(yàn)輔助檢查1X線鋇劑檢查（GI）2胃內(nèi)窺鏡檢查鋇餐、胃鏡、胃液細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合，早期診斷率可達(dá)98%鑒別診斷注意與胃潰瘍的鑒別胃

17、癌 胃潰瘍病史短、進(jìn)行性長、反復(fù)性疼痛無規(guī)律治療無效典型發(fā)作，治療有效體征消瘦、惡液質(zhì)包塊轉(zhuǎn)移表現(xiàn)全身改變不大化驗(yàn)檢查胃酸低或無胃酸低有癌細(xì)胞大便陰血試驗(yàn)（）出血時(shí)()治療后消失胃癌 胃潰瘍X線胃壁僵硬、蠕動(dòng)波不能通過潰瘍2.5cm胃壁不僵硬蠕動(dòng)波能通過潰瘍2.5cm胃鏡潰瘍不規(guī)則底部不平整組織易出血皺襞中斷潰瘍規(guī)則底部平坦出血來自底部皺襞集中胃癌 胃潰瘍七、手術(shù)適應(yīng)證 只要全身情況許可，均應(yīng)手術(shù)治療八、胃癌的分期國內(nèi)尚無統(tǒng)一分期方法，以PTMN分期為主胃16組淋巴結(jié)及引流方向日本16組淋巴結(jié)分組：1.賁門右2.賁門左3.胃小彎4.胃大彎5.幽門上6.幽門下7.胃左動(dòng)脈根部8.肝總動(dòng)脈周圍9.

18、腹腔動(dòng)脈10.脾門部11.脾動(dòng)脈周圍12.肝十二指腸韌帶13.胰頭后14.結(jié)腸中動(dòng)脈15.腸系膜根部16.腹主動(dòng)脈周圍補(bǔ)充內(nèi)容TNM分期T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 局限于粘膜及粘膜下層T2 肌層與漿膜層之間T3 穿透漿膜層T4 侵及鄰近臟器 包括食管、十二指腸T癌穿透腫瘤的深度M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N區(qū)域淋巴結(jié)N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)受累N2 3cm以外的淋巴結(jié)受累 M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移國際抗癌聯(lián)盟TMN分期法（1988年）補(bǔ)充：1原位癌以Tis表示，TisN0M0也稱0期2資料不足時(shí)可用TXNX及MX表示1. 、期胃癌：根治切除，期術(shù) 后化療2. 期胃癌：爭取根治，或姑息切

19、除， 術(shù)后輔以綜合治療3. 期胃癌：全身情況許可、無遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移，姑息切除或短路手術(shù)，術(shù)后 綜合治療九、治療原則徹底切除原發(fā)灶轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)受浸潤的胃組織 （包括離腫瘤邊緣68cm的胃壁）十、根治的概念 (Radical gastrectomy)姑息性手術(shù) (Palliative gastrectomy)按淋巴結(jié)清除范圍，分四種根治術(shù)。D0（R0）未完全清掃第1站淋巴結(jié)。D1（R1）清除了全部第1站淋巴結(jié)（N1全部清除）D2（R2）清掃到部第2站淋巴結(jié)（N2部清除）D3（R3）清掃全部第3站淋巴結(jié)。我國，目前對早期胃癌行D1式，進(jìn)展期胃癌行D2式根治性胃次全切除術(shù)（胃竇癌）了解內(nèi)容14v淋巴結(jié)清掃了

20、解內(nèi)容12組淋巴結(jié)清掃術(shù)后12b12p12a了解內(nèi)容了解內(nèi)容7,8,9,11p 淋巴結(jié)脈絡(luò)化清掃術(shù)后全身輔助化療區(qū)域性輔助化療2.中醫(yī)中藥治療 十一、術(shù)后輔助治療 聯(lián)合方案 ELP (CF 5-FU VP-16)MFC（MMC、5-FU、AraC）FAM（5-FU、ADM 、MMC）常用藥物5-FU、MMC、FT-207（喃氟啶）、UFT（優(yōu)福定）、ADM、VCR、Aran（阿糖胞苷）。1.化療SummaryThe usual indications include:2. Intractability As a general, only 10 percent of the patients

21、with peptic ulcer ultimately require an operation.1. A complication such as uncontrollable bleeding, bstruction or perforationThe operations on the stomach include:The rational of the operations was reduction of gastric acidity.Subtotal gastrectomyVagotomyGastroenterostomyThe post-operative complica

22、tions include : BleedingLeakage of duodenal stump and anastomosisObstructionDumping syndromeRecurrence of ulcer and so onSteps in the diagnosis of gastric cancerCytologyStaging scheme is known as the TNM systemRoentgenographyGastroscopyThe operations include :Radical resectionPalliative resectionThe postoperative treatment include :Chemical therapyChinese traditional medicineThe only way of curing carcinoma of the stom