臨床護(hù)理服務(wù)全過程與優(yōu)質(zhì)護(hù)理課件

1、臨床護(hù)理服務(wù)全過程與優(yōu)質(zhì)護(hù)理第1頁，共29頁。左先生，男，38歲，五年前于外院使用慶大霉素后致雙耳聽力缺失,于門診收治入院2第2頁，共29頁。他將會有怎樣的一段經(jīng)歷呢入院完成各項(xiàng)檢查術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)術(shù)后3天出院3第3頁，共29頁。他將會有怎樣的一段旅程呢我們將要為他做入院護(hù)理1協(xié)助醫(yī)生體格檢查2觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者3提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效4執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑5疑難危重患者制定護(hù)理計(jì)劃6組長核定計(jì)劃7特殊藥物的使用8安排生活護(hù)理9提供教育指導(dǎo)10督導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練11醫(yī)院感染預(yù)防與控制12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)13出院隨訪與延續(xù)護(hù)理144第4頁，共29頁。主要內(nèi)容從入院到出院的14件事1.穿插介紹

2、醫(yī)院2.如何體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理3.5第5頁，共29頁。1.入院護(hù)理 辦公護(hù)士將左先生安排進(jìn)了一間兩人病房，同房的是一名睡眠呼吸暫停綜合癥的患者（男，27歲） ？.6第6頁，共29頁。1.入院護(hù)理通知管床醫(yī)師初步診治管床醫(yī)師不在，怎么辦？幫助其盡快熟悉環(huán)境病房設(shè)施妥善安排病房與床單位男女分房成年人與兒童病種睡眠習(xí)慣醫(yī)院規(guī)章制度臟衣物、垃圾回收點(diǎn)走火通道醫(yī)護(hù)辦公室7第7頁，共29頁。 2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查 2.1按照首次護(hù)理記錄單的護(hù)理項(xiàng)目，做好觀察、測量、評估和記錄新入院 大手術(shù)后高于38.5 高于37.5 高于37.0體溫生理變化：幼兒、老人、女性、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、情緒病理變化：頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈彈

3、性脈搏頻率、節(jié)律、呼吸道通暢、痰液及排痰、咳嗽呼吸入院、手術(shù)前后、每周、用藥前后血壓異常時(shí)的癥狀和體征血壓8第8頁，共29頁。2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查 2.1按照首次護(hù)理單的護(hù)理項(xiàng)目，做好觀察、測量、評估和記錄意識認(rèn)知治療飲食排泄皮膚睡眠Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分壓瘡預(yù)防跌倒評估單跌倒0-10數(shù)字量表疼痛Barthel指數(shù)評定量表自理能力?？浦R其他癥狀與體征9第9頁，共29頁。（BADL）評估Barthel指數(shù)評定量表 2.2觀察患者身體活動(dòng)能力和自理能力BADL(basic activities of daily living)指日常生活中最基本的活動(dòng)，如穿衣、進(jìn)食、保持個(gè)人衛(wèi)生等自理活動(dòng)和坐、

4、站、行走等身體活動(dòng)。一般為比較粗大的、無需利用工具的活動(dòng)嚴(yán)重功能障礙20-45分中度功能障礙5070分輕度功能障礙7595分ADL自理100分10第10頁，共29頁。2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查2.3安排患者各種實(shí)驗(yàn)室檢查、采集標(biāo)本血液：空腹項(xiàng)目、定時(shí)采集大便：定時(shí)采集、挑取特殊部分小便：采集時(shí)間、防腐體液（痰液）：采集時(shí)間、無菌操作活體組織：防腐、固定11第11頁，共29頁。2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查2.4聯(lián)系預(yù)約特殊檢查影像學(xué)DR CT MR內(nèi)鏡胃腸鏡 鼻咽喉支氣管鏡B超禁食：消化系統(tǒng) 憋尿：生殖系統(tǒng)ECT：將放射性物質(zhì)注入人體臟器，以檢查其功能是否正?；虬l(fā)生病變，主要用于甲狀腺及骨骼心電圖：床邊進(jìn)行1

5、2第12頁，共29頁。2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查2.5跟進(jìn)檢查、檢驗(yàn)或影像學(xué)結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生熟練掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目及處理13第13頁，共29頁?，F(xiàn)在，你了解左先生了嗎？制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)護(hù)理評估實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查專科檢查14第14頁，共29頁?，F(xiàn)在，你了解左先生了嗎？15總膽固醇8.05mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查MRI:內(nèi)耳膜迷路水成像未見異常CT：雙內(nèi)耳內(nèi)聽道及乳突未見異常特殊檢查雙耳分別100DB（nhl)短聲刺激下均未引出反應(yīng)?？茩z查：溝通障礙可讀唇語護(hù)理評估：第15頁，共29頁。4.嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者4.1確定病情觀察重點(diǎn)，連續(xù)、全面、及時(shí)、動(dòng)態(tài)實(shí)施。左先生術(shù)前術(shù)后、后觀察重點(diǎn)：16

6、?？茖２√攸c(diǎn)（知識積累）個(gè)體化需求（交流、評估）病情觀察重點(diǎn)建立有效溝通1敷料：滲出、松緊2面神經(jīng)、內(nèi)耳刺激情況3呼吸、體溫4頭皮血腫5有無顱內(nèi)感染6第16頁，共29頁。4.嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者4.2及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化發(fā)現(xiàn)病情變化詢問患者感覺（受）細(xì)致觀察臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理改變閱讀患者體溫單、醫(yī)師記錄、護(hù)理記錄跟蹤檢驗(yàn)、影象學(xué)等客觀資料左先生術(shù)后情況：T：37.8 ， P88次/分BP138/86mmHg, R:18次/分疼痛評分：5分術(shù)部敷料包扎固定好，外觀有少許滲血；雙眼瞼可完全閉合，無口角歪斜；訴眩暈，需協(xié)助生活護(hù)理17第17頁，共29頁。5.準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑掌握

7、和理解醫(yī)囑目的，落實(shí)各項(xiàng)治療措施1加強(qiáng)與醫(yī)師溝通，反映患者治療效果和需要，提出護(hù)理級別的建議2觀察與預(yù)防藥物副作用，明確使用藥物的作用與副作用的觀察重點(diǎn)，正確安排藥物配制與使用的時(shí)間3做好圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)4正確運(yùn)用支持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理措施，解決患者生理和治療需要5全麻下行右側(cè)電子耳蝸植入術(shù)備皮皮試（頭孢孟多酯）頭孢孟多酯1.5g VD（術(shù)前1h）帶影像資料、電子耳蝸?zhàn)笙壬男g(shù)前醫(yī)囑按電子耳蝸植入術(shù)后常規(guī)護(hù)理按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理半流飲食NS250ml+頭孢孟多酯1.5g VD 2/日幫亭1ku IV 1/日地塞米松5mg IV 1/日左先生的術(shù)后醫(yī)囑18第18頁，共2

8、9頁。6.對疑難危重患者和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)左先生：準(zhǔn)確用藥觀察重點(diǎn)治療處置（醫(yī)囑）評估自理能力幫助生活護(hù)理生活護(hù)理術(shù)前 術(shù)后 出院教育指導(dǎo)降低期望值介紹成功病例鼓勵(lì)與同病種患者交流心理護(hù)理術(shù)后開機(jī)恢復(fù)言語能力功能訓(xùn)練19第19頁，共29頁。6.對疑難危重患者和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面 個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)鼻咽癌患者：PICC用藥順序治療處置（醫(yī)囑）評估自理能力幫助生活護(hù)理生活護(hù)理放療化療營養(yǎng)教育指導(dǎo)轉(zhuǎn)變觀念：絕癥介紹成功病例鼓勵(lì)與同病種患者交流心理護(hù)理頸部顳頜關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練20第20頁，共29頁。7.責(zé)任組長核準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性P責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃

9、P責(zé)任組長評估患者、審核計(jì)劃D核準(zhǔn)后實(shí)施C責(zé)任組長檢查實(shí)施效果A根據(jù)患者情況修訂目標(biāo)planPdoDcheckCactionA21第21頁，共29頁。8.特殊藥物的使用規(guī)范使用激素規(guī)范使用抗菌藥物規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療藥物規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)療法規(guī)范輸血22第22頁，共29頁。9.安排患者生活安排患者飲食、個(gè)人衛(wèi)生、臥位和身體活動(dòng)、排泄等護(hù)理1增進(jìn)患者舒適2鼓勵(lì)術(shù)后患者早期活動(dòng)、早期恢復(fù)生理功能和自理能力3根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護(hù)理級別423第23頁，共29頁。10.提供教育指導(dǎo)住院前提供疾病產(chǎn)生、治療過程及好處和風(fēng)險(xiǎn)門急診指導(dǎo)方向位置、飲食安排、開飯時(shí)間、探視規(guī)則和應(yīng)急呼叫住院指導(dǎo)患者備皮、抽血

10、化驗(yàn)、禁食禁水時(shí)間、麻醉訪視手術(shù)前指導(dǎo)患者如何應(yīng)對身體反應(yīng)手術(shù)后指導(dǎo)患者家庭治療、定時(shí)隨訪、功能鍛煉出院前24第24頁，共29頁。11.督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練鼻咽癌功能鍛煉1.鼓漱。每次進(jìn)食后用漱口水漱口，鼓頰與吸吮動(dòng)作交替進(jìn)行，充分含漱1-3分鐘。2.咽津。經(jīng)常做吞咽動(dòng)作，使津液下咽。 3.叩齒。上下牙叩打或咬牙，每天2-3次，每次100下左右，最后用舌尖舔牙周3-5圈結(jié)束。4.鼓腮。閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來，將雙手大拇指放在鼓起來的頰部，輕輕按摩頰部和顳頜關(guān)節(jié)，順時(shí)針做1個(gè)8拍，如此反復(fù)，每次8個(gè)8拍，每天兩次。5.彈舌。微微張開口，讓舌頭在口腔里彈動(dòng)，發(fā)出“噠噠”的聲音。6.張口練習(xí)。張

11、口到最大時(shí)停5秒鐘再閉嘴，每天3次，每次3-5分鐘。7.搖頭。上下左右緩慢點(diǎn)頭搖頭，上下點(diǎn)頭為1個(gè)8拍，左右搖頭為1個(gè)8拍，每天2次，每次2-4個(gè)8拍。8.抬肩。分別輪流抬左、右肩，然后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，每日3次，每次5分鐘。制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃1提供早期、個(gè)性化、量化的康復(fù)訓(xùn)練2明確功能鍛煉的次數(shù)、活動(dòng)范圍、活動(dòng)方式、活動(dòng)順序和活動(dòng)程度325第25頁，共29頁。12.以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)最大限度減少患者身體裸露與病人充分溝通與患者保持目光交流不在公共場所或與無關(guān)人員談?wù)摶颊卟∏闉樾袆?dòng)不便患者主導(dǎo)提供幫助或方便進(jìn)患者病房前要敲門營造溫馨安靜的環(huán)境26第26頁，共29頁。保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全13.落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用消毒劑或其他方法將患者用過的和接觸過的物品、排泄物、分泌物等進(jìn)行消毒處理。將傳染病患者、可疑患者同別人分隔開來,使之不接觸。消毒隔離在醫(yī)療護(hù)理操作過程中，保持無菌物品、無菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物侵入人體的一系列操作技術(shù)無菌技術(shù)27第27頁，共29頁。14.出院隨訪和延續(xù)護(hù)理28提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括生活和工作中的注意事項(xiàng)交代出院后繼續(xù)治療、門診復(fù)診或轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生