水、電解質(zhì)代謝障礙概述、機制和治療

1、水、電解質(zhì)代謝障礙概述、機制和治療水、電解質(zhì)代謝障礙概述水鈉代謝障礙鉀代謝障礙鎂代謝障礙鈣磷代謝障礙機體內(nèi)環(huán)境恒定細胞外液理化特性的相對恒定 維持正常生命活動的基本條件容量和分布滲透壓離子濃度和比值電中性酸堿度（pH）溫度水、電解質(zhì)平衡 酸堿平衡 體溫恒定體液水+溶質(zhì)，約占體重60%細胞內(nèi)液40%組織間液15%血液5% 細胞外液 20%體液容量及分布40%透細胞液 2%體液中的電解質(zhì)陽離子陰離子細胞外液Na+K+ Ca+ Mg+Cl- HCO3-SO42- HPO42- 有機酸細胞內(nèi)液K+Mg+ Na+ Ca+HPO42- 蛋白SO42- HCO3- Cl-組織間液、血漿不同在于蛋白含量體液滲

2、透壓體液滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子的數(shù)目正常血漿滲透壓 陽離子(151) 陰離子(139) 非電解質(zhì)(10) 300mmol/L (280 310 mmol/L)晶體滲透壓（電解質(zhì)）膠體滲透壓（蛋白質(zhì)） 血漿內(nèi) 蛋白質(zhì)(50g/L) 電解質(zhì) (失鈉 310 150失水失鈉 280 130mmol/L失水(細胞外低滲)早/輕ADH水吸收尿不少醛固酮鈉吸收細胞外液細胞內(nèi)液水血漿滲透壓血容量機體代償機制低滲性脫水晚/重ADH水吸收尿少對機體的影響體液量滲透壓血漿細胞外液細胞內(nèi)液血漿細胞外液細胞內(nèi)液腦細胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿？尿鈉？低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細胞外脫水高滲性脫水Hypertonic d

3、ehydration（低容量高鈉血癥）伴細胞外液性高鈉血癥 特征: 失水 ? 失鈉 血鈉濃度? 血漿滲透壓 ? 150mmol/L310mmol/L高滲性脫水(1)原因和機制純水或低滲液丟失過多入水出水單純失水：皮膚（發(fā)熱）、肺、 腎（尿崩癥）喪失低滲液：消化道、皮膚（大汗）、 腎（滲透性利尿）高滲性脫水水源、渴感、飲水行為障礙(2)對機體的影響失鈉失水細胞外液高滲ADH 水吸收口渴感飲水細胞外液水細胞內(nèi)液血漿滲透壓血容量機體代償機制高滲性脫水口渴強烈晚/重：循環(huán)衰竭對機體的影響細胞外液血漿細胞內(nèi)液體液量滲透壓血漿細胞外液細胞內(nèi)液早/輕：ADHCNS功能障礙（腦出血）脫水熱晚/重：醛固酮高滲性

4、脫水臨床表現(xiàn)：細胞內(nèi)脫水等滲性脫水isotonic dehydration血鈉濃度正常的細胞外液: 特征: 失鈉 ? 失水 血鈉濃度? 血漿滲透壓 ? 等滲比例正常正常等滲性脫水(1)原因和機制丟失等滲液等滲性脫水大量消化液丟失大量胸腹水大面積燒傷等等滲性脫水(2)對機體的影響細胞外液丟失血容量ADH醛固酮鈉水重吸收等滲性脫水機體代償機制血容量對機體的影響等滲體液血漿細胞外液細胞內(nèi)液血漿細胞外液循環(huán)衰竭脫水貌臨床表現(xiàn)尿少尿鈉少等滲性脫水細胞內(nèi)液重者細胞內(nèi)液也脫水間的相互關(guān)系等滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水只補水不處理脫水時的體液分布組織間液血液細胞內(nèi)液高滲性脫水 等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

5、低滲性脫水等滲性脫水滲透壓310mmol/L280mmol/L280310mmol/L體液移動方向內(nèi)外外內(nèi)無移動體液丟失情況胞內(nèi)重胞外輕胞外重胞內(nèi)輕胞外為主胞內(nèi)不明顯主要癥狀細胞脫水征(口渴、 脫水熱)組織脫水征外周循環(huán)衰竭組織脫水征外周循環(huán)衰竭重癥：細胞脫水征死因CNS功能障礙休克、腎衰休克、腎衰三型脫水比較處理原則高滲：補充水分，口服為主，必要時靜脈輸入 （葡萄糖液為主，適當補充生理鹽水）低滲：口服或靜脈補充等滲鹽水，必要時3鹽水等滲：輸注1/22/3等滲氯化鈉溶液防治原發(fā)病，去除病因低鈉血癥高鈉血癥正常鈉血癥 低鈉量 正常 高 低容量 正常 高低容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥高容量性高鈉

6、血癥低容量性正常鈉血癥低容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥高容量性正常鈉血癥 水中毒 低滲性脫水 鹽中毒高滲性脫水 水 腫 等滲性脫水水鈉代謝障礙的分類水中毒 (water intoxication)高容量性低鈉血癥 hypervolemic hyponatremia 水攝入超過腎排水能力 細胞內(nèi)、外液量增多 體鈉總量未減少 （急性重癥可迅速致死）體液量增多滲透壓下降水攝入過多（尤其是靜脈輸入） + 腎排水能力 ADH分泌過多 ADH分泌異常增多綜合征（SIADH）惡性腫瘤等應(yīng)激狀態(tài)劇痛、失血、休克、外傷等 某些藥物嗎啡、撲熱息痛等（等容量性低鈉血癥的重要機制）1、原因和機制 急性

7、腎功能衰竭血液稀釋 細胞外液細胞水腫腦水腫、顱內(nèi)高壓2、對機體的影響細胞外低滲低鈉血癥胞外液轉(zhuǎn)入胞內(nèi)厭食、肌無力等 細胞內(nèi)液3、處理原則防治原發(fā)病，去除病因停止或限制水分攝入出現(xiàn)腦水腫者，用高滲鹽水，強力利尿。水腫 edema過多液體在 組織間隙 或 體腔 內(nèi)積聚積水 hydrops（二）水腫 (Edema) （高容量性正常鈉血癥）水腫局部性全身性 心性、肝性、腎性 營養(yǎng)不良性、特發(fā)性 炎性、淋巴性、 血管神經(jīng)性分類按分布范圍按發(fā)生原因 皮下水腫、肺水腫、腦水腫、 喉頭水腫、視乳頭水腫、 按部位anasarca edemalocal edema 組織間液 體 液 （60%）細胞內(nèi)液（40%）血

8、 漿組織間隙（水腫） 體 腔（積水）回收滲出攝入排出體內(nèi)外液體交換血管內(nèi)外液體交換失平衡失平衡回收排出細胞外液（20%）機理毛細血管 血管血壓 23 組織靜水壓-2血漿膠滲壓 25組織膠滲壓 8有效流體靜壓 25有效膠體滲透壓 17實際濾過壓 8 組織液生成過多 1.血管內(nèi)外液體交換失平衡機理（1）毛細血管流體靜壓（2）血漿膠體滲透壓（3）微血管壁通透性（4）淋巴回流受阻血管內(nèi)外液體交換失衡的機制和原因（1）毛細血管流體靜壓內(nèi)壓有效濾過壓組織液生成原因右心衰竭全身水腫局部水腫肺水腫左心衰竭腫瘤壓迫血栓阻塞靜脈回流受阻淤血靜脈壓升高毛細血管壓升高炎性水腫動脈充血血漿膠滲壓有效濾過壓原因血漿白蛋白

9、減少白蛋白合成(肝病、營養(yǎng)不良)白蛋白丟失(腎病)白蛋白消耗(慢性感染、腫瘤)（2）血漿膠體滲透壓通透性血漿膠滲壓組織膠滲壓蛋白漏出原因血漿蛋白含量組織液蛋白含量（3）微血管壁通透性炎癥 (感染,創(chuàng)傷,化學(xué)或昆蟲咬傷)變態(tài)反應(yīng)(過敏)缺氧、酸中毒 損傷微血管壁通透性 釋放炎癥介質(zhì)淋巴回流 組織膠滲壓含蛋白液滯留組織間隙原因寄生蟲(絲蟲)水腫液蛋白含量高（4）淋巴回流受阻淋巴轉(zhuǎn)移淋巴性水腫 淋巴道受阻 淋巴管摘除根治手術(shù)腫瘤絲蟲病 淋巴回流受阻 組織間液 體 液 （60%）細胞內(nèi)液（40%）血 漿組織間隙（水腫） 體 腔（積水）回收滲出攝入排出體內(nèi)外液體交換血管內(nèi)外液體交換失平衡失平衡回收排出細

10、胞外液（20%）機理球管平衡和失衡9999.5%0.51%鈉水潴留 2.體內(nèi)外液體交換失平衡機理腎排鈉水球管失衡鈉水潴留或/和(一)腎小球濾過率(二)腎小管重吸收 球管失衡體內(nèi)外液體交換失衡的根本原因(1)腎小球濾過率 廣泛的腎小球病變腎小球濾過面積明顯GFR交感-腎上腺髓質(zhì)、R-A系統(tǒng)入球小動脈收縮心衰腎病綜合癥等急性、慢性腎小球腎炎腎小管重吸收未相應(yīng)減少 排鈉、水 有效循環(huán)血量 (ECBV)腎血流量(2)腎小管重吸收 近端小管重吸收鈉水 醛固酮分泌 抗利尿激素分泌 心房肽分泌 腎小球濾過分數(shù) 腎血流重新分布腎小球濾過未相應(yīng)增加 排鈉、水遠端小管和集合管重吸收鈉水 心房鈉尿肽分泌 (atri

11、al natriuretic peptide, ANP)ANP 分泌近端小管重吸收鈉水抑制醛固酮分泌作用減弱抑制近端小管重吸收鈉作用減弱有效循環(huán)血量(ECBV) 心衰腎病綜合癥等FF =RBF (600)GFR (125)20%交感神經(jīng)興奮ECBV入球小動脈粗而短 收縮+出球小動脈細而長 收縮+RBF (300)FF= GFR (125)RBF (600)20%GFR：腎小球濾過率RBF：腎血流量 腎小球濾過分數(shù) (filtration fraction, FF)30%GFR (65)GFR (90)FF無蛋白液濾出腎小管周圍毛細血管血漿蛋白濃度鈉水重吸收增多 有效循環(huán)血量減少 腎小管周圍毛細

12、血管血流量RBF交感神經(jīng)入球A收縮 出球A收縮 濾過壓 GFR 近髓腎單位皮質(zhì)腎單位重吸收強重吸收弱 腎血流重分布90血流10血流ECBV交感神經(jīng)興奮皮質(zhì)腎單位血流 近髓腎單位血流 鈉水重吸收 灌注壓GFR（心衰、肝硬化腹水、腎病綜合征）ECBV 腎血流量入球小動脈牽張感受器流經(jīng)致密斑鈉量減少 腎素血管緊張素重吸收鈉近球細胞 醛固酮分泌 (aldosterone, ALD)醛固酮滅活減少生成增加肝硬化下丘腦神經(jīng)垂體滲透壓-R容量/壓力-R ADH 腎小管重吸收水ECBV腎 素血管緊張素醛固酮腎小管重吸收鈉 抗利尿激素分泌 (antidiuretic hormone, ADH)滲透壓 漏出液(t

13、ransudate)比重 1.015蛋白含量 25gL細胞數(shù) 500個100ml（1）水腫液的性狀滲出液(exudate)可達3050gL可見多數(shù)白細胞特點及影響意義 多數(shù)水腫 炎性水腫 1. 水腫的特點（2）水腫的皮膚特征 動態(tài)檢測體重的增減，比觀察皮膚凹陷更敏感,是觀察水腫消長的最有價值的指標。凹陷性水腫 (pitting edema)顯性水腫 (frank edema)隱性水腫 (recessive edema)組織間隙水膠體網(wǎng)狀物吸附游 離(99%)(1%)（3）全身性水腫的分布特點重力效應(yīng)（心臟性水腫下垂部位）組織結(jié)構(gòu)特點（腎性水腫眼瞼）局部動力學(xué)（肝性水腫腹水）心輸出量ECBV靜脈回流毛細血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性淋巴回流受阻腎小球濾過率 腎血流量腎小管重吸收 腎小球濾過分數(shù) 醛固酮分泌 抗利尿激素分泌 心房肽作用 鈉水潴留生成過多 組織液心力衰竭一、心性水腫常見水腫類型及特點血漿膠體滲透壓二、腎性水腫（以腎