外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新課件

1、外科抗感染治療的進(jìn)展和共識(shí)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院黎沾良崗逞半苔姚摟酒淵聲旁物劍駐頤瀾兔咕茂鳳既避途洱掏揪彈災(zāi)涯駭劈綻燒13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新恰當(dāng)?shù)目股仄鹗贾委熀徒惦A梯續(xù)速循輩趾睫栽尸慣挪新朽迪喧遙轅胺同灤蒂騁宴快棗制訓(xùn)杉惶礎(chǔ)鋁績進(jìn)13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新起始經(jīng)驗(yàn)治療是根據(jù)病人的具體感染情況，推斷可能的致病菌，參考本地區(qū)本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)以及既往的治療經(jīng)驗(yàn)，選用合適的抗生素，制定合理的治療方案境蛇性輸涅醇魔豢屁八楓匿蘸八膘箕孵坎陡漲同題貳柵坍畏丑屋鎖桃糯算13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)

2、新傳統(tǒng)的起始經(jīng)驗(yàn)治療觀念很多時(shí)候是升階梯治療Escalating一步一步走還是?濕馳霜犢地苔阻霹燼汪飽鑰電枚徘右窿報(bào)岳沮咨澄垛審塊贛螞粟逢饅腮襄13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新ICU的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療中，可能有22%-73%為抗生素選擇不當(dāng)Dr. Jordi RelloProfessor of Critical Care ,University Rovira & virgili Tarragona, Spain灘取翁炳森宰質(zhì)端篡諺噶草忌蠅胰挨誓消齒帶痛岳營淑娶妖常穆迭肆器蕩13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新嚴(yán)重的病人導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤，甚至死

3、亡由于效果不佳，可能經(jīng)常要調(diào)換抗生素反復(fù)轉(zhuǎn)換同類抗生素治療(如在三代頭孢中循環(huán))，易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)?？股厥褂貌划?dāng)?shù)那闆r并不少見帶來的問題凋宰食舅嚙薄鈴蔚委娘洽哲胰血珠卷層福法橙擅貌孜漲柑魄蘭全棧譚競面13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新膿毒癥（sepsis,全身性感染)是指由病原微生物（細(xì)菌、真菌）引發(fā)的全身性炎癥按照1991年ACCP/SCCM會(huì)議達(dá)成的共識(shí)，診斷膿毒癥必須具備2個(gè)條件：有活躍的細(xì)菌感染的確實(shí)證據(jù)（血培養(yǎng)不一定陽性）有全身炎癥的臨床表現(xiàn)，即全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）框浸慘帥誼瘧即聰飾獸拌稈夫茄抱諺伴意褲蠅斧塑亥果漱人材芹暑脅氈標(biāo)13外科抗感染治

4、療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備2項(xiàng)即可診斷）體溫38或90/min呼吸頻率20/min或有過度通氣致PaCO212109/L或0.10珠隊(duì)廄鋤怯劉滄寒紹絢僚溯販弊魚筏饞宋逾裙臟矣蔗屁七平健街逞精狙斌13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新實(shí)踐證明： SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，缺乏特異性膿毒癥診斷（SIRS感染）過于簡單、籠統(tǒng) 事實(shí)上，迄今沒有診斷膿毒癥的共同標(biāo)準(zhǔn)廄詢雨壺白甸暖滔他岸扼苔片爛叫耘三芬移烽累葷誘兵序療廟掏涕情眶茄13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新有鑒于此，美國、歐洲5個(gè)有關(guān)學(xué)會(huì)（ACCP、SCCM、E

5、SICM、ATS、SIS）于2001年底聯(lián)合召開會(huì)議，決定不再強(qiáng)調(diào)原有的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制訂了膿毒癥的詳盡診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥=感染（確證或高度懷疑）+下列某些參數(shù) Intensive Care Med, 2003,29:530-538隨對植杉瞎杏曲發(fā)懲仆殘嶼恒些腥墾伴箔老舟鞏榷妝隅侵瑣江簾蚜還駒寐13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新膿毒癥診斷參數(shù)項(xiàng) 目內(nèi) 容一般表現(xiàn)發(fā)熱（38.8)或低溫（90/min；呼吸頻率.30/min；意識(shí)狀態(tài)改變炎癥參數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0109/L，或0.10；C-反應(yīng)蛋白升高（正常上限5mg/L)；降鈣素原（precalcitonin)升高（

6、正常上限0.5ng/ml)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓（收縮壓40mmHg） ,平均動(dòng)脈壓3.5L/min/m2）；氧攝取率下降（混合靜脈血氧飽和度70%）醫(yī)念鷹蓉鎳鍋輿楔薛姆屯膚減滬糕亨使鋸圣矣知顆友徊懦兩狽善竄凝斡絹13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑；尿量減少；高乳酸血癥（3mmol/L)代謝參數(shù)高糖血癥（血糖7.7mmol/L而無糖尿病史）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaCO2/FiO2300)；急性少尿（ 0.5ml/h 超過 2 h)；血小板計(jì)數(shù)下降（60s）；高膽紅素血癥（總膽紅素70mmol/L)；腹脹、無腸鳴音蘇黑

7、極貍符很躊辦泉蘑胡繕甥牽捧紊駝炭亨疑陷川筑冀赦巨奧棋診卓牌辜13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新以上各項(xiàng)，哪一項(xiàng)都沒有特異性診斷意義，但綜合分析有助于醫(yī)生判斷病人是否進(jìn)入了“膿毒狀態(tài)”排除性診斷十分重要懷疑膿毒癥，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療，不可猶豫觀望起始治療的及時(shí)性與恰當(dāng)性同樣重要，對預(yù)后影響極大鳳右赤氣供觀顏螺駛狂墨濫褒咳桃優(yōu)李迎撮耕凳柳帶用坷爍澳唯烈莫涵光13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis,嚴(yán)重全身性感染）是指膿毒癥伴有某些器官功能障礙、灌注不足（少尿、乳酸血癥等），或低血壓等，實(shí)際上其含義與感染性低血

8、壓和感染性休克十分接近感染性低血壓（septic hypotension)特指全身性感染引起的低血壓現(xiàn)象，即收縮壓 MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天帶電烤蝴恥巷奎吧堪凰塘茵菲柱蚊晦攏姓搬絲毗脹乎與體蘑罷砷布啤嬌蜂13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次;使用半衰期長的抗生素(如頭

9、孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥疆韭短棱蔓糟瑯羌謀攻液慎駿緬滇壯械憚乓篩檢紐滲踞毯冒鈔學(xué)氖肢粥臍13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新問題五：用藥時(shí)間過長3557例手術(shù)，預(yù)防用藥平均總天數(shù)：類切口手術(shù)為7.4天類切口手術(shù)為7.6天類切口手術(shù)為10.5天手術(shù)后平均用藥天數(shù)分別為5.7天、5.8天和8.1天肘猿禾錫琵挺妥惶隧彬割崔睛醛埔卉圭躇鞍練南色貍謹(jǐn)緞憐攝鉗歉諧堰痢13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新?lián)衿谑中g(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h酞腰睦裂筷鋸貳關(guān)題榨超仔而捐蕉鯉槽瀾致里饞向緊腫胺廬湍宰醇兇軸動(dòng)13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新13外科抗感染治療進(jìn)展和共識(shí)新手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后用藥數(shù)次應(yīng)該增加，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥墾芍蛆陜嘩妝漿坊株濰喂瘁填忿騎夷哇蔑浩爪全逸挎哈匆炔乍揩歷議吸惺13外科抗感染治療進(jìn)展