小兒PICC穿刺與維護(hù)課件

1、小兒PICC穿刺及維護(hù)葛延瑱B超下PICC穿刺流程PICC導(dǎo)管日常維護(hù)小兒常見并發(fā)癥及處理國內(nèi)PICC置管方法改良賽丁格技術(shù)置管法超聲引導(dǎo)下PICC置管法傳統(tǒng)的PICC置管法亞洲心臟病醫(yī)院經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC 局限性: 須有可穿刺的靜脈大家所遇到的病人都有這種血管條件嗎？亞洲心臟病醫(yī)院B超引導(dǎo)下PICC置管直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見提高置管成功率減少并發(fā)癥亞洲心臟病醫(yī)院PICC三種置管方法比較231傳統(tǒng)PICC置管肉眼可見、較粗大的血管14G-16G的穿刺針盲穿置管 .MST-PICC血管較細(xì)，但肉眼可見或可觸摸到的血管20G-21G的穿刺針 & 徒手MSTB超MS

2、T-PICC看不見的血管20G-21G & B超穿刺針 & MST亞洲心臟病醫(yī)院三種方法PICC置管：設(shè)備與材料傳統(tǒng)盲穿PICC徒手MST-PICCB超MST-PICC123亞洲心臟病醫(yī)院置管前的評(píng)估1、評(píng)估病人病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、心肺功能2、評(píng)估患兒穿刺手臂皮膚及血管情況3、患兒的合作程度、心理反應(yīng)4、向患兒家長解釋目的及操作方法5、執(zhí)行醫(yī)囑，簽署知情同意書亞洲心臟病醫(yī)院貴要靜脈-首選 特點(diǎn)：直、粗、靜脈瓣少肘正中靜脈-次選 特點(diǎn)：粗、直，個(gè)體差異大 靜脈瓣較多頭靜脈-第三選擇 特點(diǎn)：前后接近一樣粗 高低不平，導(dǎo)管易反折入 腋靜脈或頸靜脈貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇亞洲心臟病醫(yī)

3、院評(píng)估血管-首選右側(cè)貴要靜脈動(dòng)脈:血管當(dāng)受到探頭的壓迫時(shí)，會(huì)顯示有脈沖現(xiàn)象（搏動(dòng)），而不會(huì)完全被壓扁靜脈:血管當(dāng)受到探頭的壓迫時(shí)會(huì)完全變扁，且無脈沖現(xiàn)象亞洲心臟病醫(yī)院測量上臂圍：1、肘上4cm處測量臂圍2、嬰幼兒及兒童測量雙側(cè)臂圍3、定期測量留置手臂臂圍4、2cm考慮血栓或靜脈 炎的出現(xiàn)亞洲心臟病醫(yī)院熟練的靜脈穿刺 技術(shù)采用最大范圍的 覆蓋以預(yù)防導(dǎo)管 相關(guān)感染工作人員準(zhǔn)備亞洲心臟病醫(yī)院皮膚消毒皮膚消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，75%酒精消毒3遍，（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針），1%碘伏消毒3遍（同酒精），上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣。待干。消毒劑的選擇： 75%酒精、1%碘伏亞洲心臟

4、病醫(yī)院超聲探頭的無菌亞洲心臟病醫(yī)院 再次定位亞洲心臟病醫(yī)院安裝導(dǎo)針器、穿刺針亞洲心臟病醫(yī)院安裝導(dǎo)針器、穿刺針將穿刺針插入導(dǎo)針器的針孔中鋼針斜面朝探頭方向亞洲心臟病醫(yī)院導(dǎo)針器的優(yōu)點(diǎn)1 cm2 cm亞洲心臟病醫(yī)院靜脈穿刺眼看屏幕，左手持探頭，右手持針，在導(dǎo)針器引導(dǎo)下進(jìn)入血管，屏幕上可見穿刺針進(jìn)入血管，這是停止進(jìn)針亞洲心臟病醫(yī)院皮下局麻，以減少破皮送鞘的痛苦亞洲心臟病醫(yī)院靜脈穿刺成功見回血，穩(wěn)住穿刺針，輕輕將穿刺針與探頭分離亞洲心臟病醫(yī)院送入導(dǎo)絲將導(dǎo)絲軟端送入10cm處，送止血帶，外漏10-15cm停止送入，保持導(dǎo)絲位置，撤出穿刺鞘。亞洲心臟病醫(yī)院PICC導(dǎo)管準(zhǔn)備導(dǎo)管的選擇 型號(hào) 容積 適用人群 說

5、明 1.9F 0.23ml 新生兒 禁止輸血 3F 0.25 兒童 禁止輸血 4F 0.33ml 兒童、成人 可輸血亞洲心臟病醫(yī)院局部麻醉，擴(kuò)皮擴(kuò)皮刀尖端置于穿刺點(diǎn)，擴(kuò)皮刀壓導(dǎo)絲，鈍邊向左，利邊向右，刀尖鈍性深入0.3cm，擴(kuò)出0.3cm皮膚切口。亞洲心臟病醫(yī)院沿導(dǎo)絲穿入帶擴(kuò)張器的置管鞘亞洲心臟病醫(yī)院 沿導(dǎo)絲旋入置管鞘亞洲心臟病醫(yī)院撤除導(dǎo)絲及皮膚擴(kuò)張器亞洲心臟病醫(yī)院 至腋靜脈時(shí)，協(xié)助患兒頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼近肩頭，以防誤入頸靜脈,核對置管長度自置管鞘置入PICC導(dǎo)管亞洲心臟病醫(yī)院在超聲下觀察頸內(nèi)靜脈亞洲心臟病醫(yī)院撕裂穿刺鞘亞洲心臟病醫(yī)院再次核對置管長度，修剪導(dǎo)管亞洲心臟病醫(yī)院抽回血，脈沖式正壓

6、封管亞洲心臟病醫(yī)院置管后拍片定位,導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈中下1/3處拍片、定位亞洲心臟病醫(yī)院手眼配合問題超聲波探頭問題穿刺針固定問題影像學(xué)基礎(chǔ)適應(yīng)塞丁格穿刺方式亞洲心臟病醫(yī)院操作前對置管流程要熟練操作者及患者體位要舒適。超聲引導(dǎo)器放置的位置要合適，對側(cè)，平視。如需要，皮膚切口切開要足夠大。遇到阻力不能強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)絲。使用適合的PICC導(dǎo)管型號(hào)操作熟練、穩(wěn)定及與患兒的良好交流是重中之重成功置管要領(lǐng)亞洲心臟病醫(yī)院置管中會(huì)遇到的問題1、患兒恐懼，哭鬧，B超探頭固定困難2、患兒血管細(xì)，穿刺相對困難3、患兒配合依從性低，易造成送管移位局部情況評(píng)估PICC導(dǎo)管日常維護(hù)（1）班班評(píng)估：置管后第一個(gè)24h、異常

7、情況每日評(píng)估：帶管期間及時(shí)評(píng)估：不適、異常情況評(píng)估時(shí)間 聽 看 觸 量患兒主訴：酸、漲、麻、疼、癢置管（換藥）日期貼膜卷邊、潮濕、污染皮膚（壓傷、濕疹、顏色）滲血（液）、腫脹、感染外露導(dǎo)管長度局部疼痛、硬結(jié)、條索狀臂 圍（懷疑肢體腫脹）評(píng)估方式 評(píng)估內(nèi)容PICC導(dǎo)管日常維護(hù)（2） 維護(hù)流程 換 藥更 換 接 頭 記 錄沖 洗 導(dǎo) 管換藥目的 避免污染、感染的發(fā)生換藥時(shí)機(jī)： 置管后24小時(shí) 以后夏季每周更換2次，冬季每周1次 如有異常及時(shí)更換 消毒范圍：10 x10cm無菌透明敷料或紗布敷貼 消毒方法：順時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針 自然待干 禁止吹、扇 換藥小兒換藥時(shí)應(yīng)特別注意頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)或帶口罩，觀察穿刺

8、點(diǎn)有無異常，避免患兒頻繁更換體位，以免污染無菌區(qū)，體外導(dǎo)管妥善固定，防止脫出。固定位置及角度要合適： 導(dǎo)管擺放防止壓傷。由于多數(shù)患兒皮下脂肪豐富，在做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)容易造成減壓套筒處折管。 透明敷料：1次/周 置管后24小時(shí) 夏天：2次/周 局部有分泌物 軟紗敷料：2-3次/周 敷料松動(dòng) 局部感染 潮濕、污染PICC換藥頻次正常按時(shí)異常及時(shí)如何選擇敷料？正常敏感滲血/液濕疹局部感染靜脈炎透明敷料低敏敷料透+小紗+壓軟紗+壓軟紗紗布軟紗+碘伏（藥物）康惠爾水膠體敷料更換接頭常規(guī)更換接頭有污染時(shí)接頭殘留血液時(shí)需從導(dǎo)管中抽取血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)沖 洗 導(dǎo) 管封管步驟：靜脈留置針 SASSASHPICC SASH

9、S：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液 封管方法：使用10ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液5ml正壓封管（當(dāng)剩余0.51ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器）。記錄填寫維護(hù)信息：置管時(shí)間、換藥時(shí)間導(dǎo)管名稱、長度換藥人護(hù)理記錄PICC導(dǎo)管日常維護(hù)（3） 輸 液注意1每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢。2每天輸液時(shí)觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告。3 輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用10ml生理鹽水脈沖沖管。PICC導(dǎo)管日常維護(hù)（4） 沖 管沖管時(shí)的壓力應(yīng)低于95125

10、psi警告使用10ml以上注射器注射器 壓力（psi）1ml 150-1805ml 9010ml 60沖洗溶液：-肝素（10u/ml）： 5ml （腫瘤、高凝）-生理鹽水：10ml （出血、血液、低凝）沖洗導(dǎo)管的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍與穿刺有關(guān)并發(fā)癥穿刺失敗送管不到位送管易位導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房或心室導(dǎo)致心律失常局部出血、血腫誤穿動(dòng)脈或神經(jīng)損傷穿刺失敗原因 血管條件差 患兒依從性差 技術(shù)不過關(guān)預(yù)防選擇合適的導(dǎo)管 提高穿刺技術(shù) 提前向患者及家屬交代因血管條件差可能穿刺失敗的幾率送管易位原因：置管上臂未與身體保持90度靜脈畸形動(dòng)作粗暴預(yù)防處理 置管時(shí)穿刺上臂與身體保持90 送管時(shí)協(xié)助患兒

11、向穿刺側(cè)歪頭，必要時(shí)，擠壓頸內(nèi)、外靜脈 送管動(dòng)作勻速、緩慢，依從血液流速進(jìn)管 置管后立即拍X線片，確認(rèn)導(dǎo)管位置血凝性導(dǎo)管堵塞濕疹、過敏穿刺處感染穿刺側(cè)肢體腫脹導(dǎo)管破裂穿刺后并發(fā)癥單純的穿刺側(cè)肢體腫脹原因：單純的靜脈回流障礙處理：抬高患肢熱敷患肢患肢手掌握拳活動(dòng)穿刺處感染原因透明貼膜覆蓋區(qū)域及導(dǎo)管被污染導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)未能按要求更換貼膜、接頭不正確洗手不正確的皮膚消毒未遵守?zé)o菌操作技術(shù)處理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 按時(shí)更換無菌敷料 使用固定翼固定導(dǎo)管 體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下 遵醫(yī)囑局部用藥濕疹、過敏原因：小兒新陳代謝快、出汗多小兒皮膚相對嬌嫩，抵抗力低敷料不透氣換藥未待干處理：先用NS清洗穿刺點(diǎn)周圍皮膚，避免酒精等消毒劑刺激皮膚，再用洗必泰常規(guī)消毒待干后，用地塞米松加慶大霉素濕敷15分鐘，地塞米松為糖皮質(zhì)激素，可降低急性炎癥局部毛細(xì)血管通透性，使?jié)B出、浸潤和腫脹減輕，從而緩解紅、腫、熱、疼等癥狀，慶大霉素屬氨基糖甙類抗生素，對革蘭氏陰性和陽性菌都有較強(qiáng)的抑菌、殺菌作用。待干后將地塞米松