如何正確執(zhí)行醫(yī)囑

1、如何正確執(zhí)行醫(yī)囑1根據(jù)醫(yī)囑給藥23 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，為達到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準備和醫(yī)生護士的簽名。4執(zhí)行醫(yī)囑制度及流程1.醫(yī)囑由醫(yī)生直接提交給護士工作站，由護士在護士站進行轉(zhuǎn)抄和整理。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準確，一般不得涂改，如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆寫“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，執(zhí)行和取消醫(yī)囑必需簽名并注明時間。2.醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑必需問清核實后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時一般以文字醫(yī)囑為據(jù)，除搶救和手術(shù)中

2、不得不下達的口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)敘一遍無誤后，經(jīng)醫(yī)生核對藥物后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)生及時（6小時內(nèi)）補開書面醫(yī)囑。53.護士每班要查實本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，核對上一班醫(yī)囑。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對方可執(zhí)行。4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，回病房后重開醫(yī)囑并按時執(zhí)行。5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并有交班文字記錄。6.醫(yī)生無醫(yī)囑時，護士一般不得給患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況時，護士可針對病情臨時給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時向醫(yī)生匯報，并請醫(yī)生補開醫(yī)囑。67.醫(yī)囑執(zhí)行后，要觀察效果與不良反應(yīng)，在輸液過程中應(yīng)根據(jù)患者病情及藥物作用科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈

3、輸液速度，預(yù)防輸液反應(yīng)。對因各種原因所致患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，并做好相關(guān)記錄。8.常規(guī)流程：閱讀-查對-確認-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）-療效及不良反應(yīng)觀察。7口頭醫(yī)囑的使用與確認制度1.在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。2.危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。3.在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。84.搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時補記所下達的口頭醫(yī)囑。5.在接獲電話重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄。6.對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為

4、違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。9護理文書書寫基本要求1、護理文書書寫應(yīng)嚴格遵守客觀、真實、準確、及時、完整的原則，促進護理質(zhì)量的提高，減少醫(yī)療糾紛。2、護理文書應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求的除外。3、各種表格的楣欄和底欄項目應(yīng)填寫完整。104、護理文書書寫應(yīng)文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用原色筆畫雙橫線，在畫線的錯字上方更正并簽全名。不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護理文書應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。6、實習(xí)護士，試用期護士書寫的內(nèi)容，應(yīng)當經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改，并簽全名（注意：嚴禁代替簽名）。117、因搶救危重

5、患者，未能及時書寫記錄時，當班護士在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明（注意：記錄時間應(yīng)是書寫時間，不是搶救或死亡時間）。8、日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。9、為了保持醫(yī)護記錄的一致性，負責護士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。12一、入院告知書 入院告知書是患者入院時，護理人員對患者或患者親屬進行病室環(huán)境、入院須知及相關(guān)制度的介紹。131、患者入院后，護士應(yīng)及時發(fā)放告知書并口頭介紹，最遲當班完成。如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況，當班不能完成的應(yīng)在24小時內(nèi)完成。2、告知書一式兩份，一份交病人，一份入病歷存檔，病人一定要簽名。3、神志不清的病人，應(yīng)告知陪同人員，并要求被告知人簽名并寫明與

6、患者的關(guān)系及聯(lián)系方式。14二、三測單1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫，所有項目應(yīng)填寫完整，不能漏項。2、三測單的繪制要求清晰、點圓線直、點線分明、大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。3、住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如：2011-02-22），每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如：02-22），其余只填寫日期。154、手術(shù)、外出，用紅墨水等在40以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”、“外出”，手術(shù)次日開始記錄術(shù)后天數(shù)、連記7天，如果在7天內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當天用紅墨水等在40以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)2”，手術(shù)次日重新記錄術(shù)后天數(shù)

7、，從1開始連記7天。5、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、外出、拒測一律用紅墨水筆在40- 42之間縱向頂格填寫在相應(yīng)時間欄內(nèi)，除手術(shù)、外出、拒測不寫具體時間外，其余均應(yīng)按24小時制精確到分鐘。166、擅自外出或拒測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測不連線。外出者每天在“15:00”的時間欄內(nèi)寫“外出”。7、高熱患者物理降溫后30分鐘復(fù)查體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前溫度相連。高熱不退反復(fù)降溫的將體溫記錄在護理記錄單上。體溫不升者、用藍墨水等在35以下頂格用“”表示，占2-3小格?；颊咄獬龇祷夭》繒r應(yīng)及時補測三測，并記錄相應(yīng)時間欄內(nèi)。8、脈搏短絀者應(yīng)同時記錄心率，紅圈表示心率，紅點表示脈

8、搏，兩者之間用紅色直線填滿。179、呼吸用數(shù)字記錄，相鄰兩次上、下錯開，輔助呼吸用“A”表示。10、小便已解用“+”表示，未解用“-”表示。失禁用“*”符號表示。大便已解寫次數(shù)，未解填寫“0”，失禁或假肛用“*”表示。11、每周測量一次體重和BP。填寫在相應(yīng)時間欄內(nèi)，入院當天應(yīng)有BP、體重記錄。病情不允許測體重時，分別寫“平車”或“臥床”，7歲以下患兒可只測體溫，危重患兒按醫(yī)囑要求執(zhí)行。1812、有藥物過敏史者，應(yīng)用紅筆填寫過敏藥物名稱于相應(yīng)時間欄內(nèi)、多種藥物過敏時，可依次填寫。13、當天7:00總結(jié)的出入量，應(yīng)填寫在前一天時間的出入量欄內(nèi)。19三、臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時之

9、內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。201、“護士簽名欄”由處理醫(yī)囑的護士簽名，“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行人簽名欄”、“查對人簽名欄”分別由執(zhí)行護士和查對護士簽名。2、除醫(yī)生執(zhí)行的醫(yī)囑外，如：胸、腰、腹、骨穿等，其它醫(yī)囑都應(yīng)有執(zhí)行時間和執(zhí)行人簽名。嚴格遵守誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責的原則，嚴禁漏簽字或由他人代替簽字的現(xiàn)象發(fā)生。3、要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。214、輸血醫(yī)囑需兩人核對后方可執(zhí)行，核對人和執(zhí)行人均在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。5、臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效，在12小時內(nèi)使用的及時書寫執(zhí)行時間并簽名，若未使用的在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆寫“未用”，并用藍墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名。

10、226、藥物過敏試驗，執(zhí)行時間應(yīng)是做皮試的時間，不是看結(jié)果的時間，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端。結(jié)果陰性的用藍墨水筆記錄，陽性結(jié)果的用紅墨水筆記錄+。PPD試驗需48-72小時看結(jié)果，“執(zhí)行時間欄”除記錄執(zhí)行時間外，還應(yīng)記錄看結(jié)果的日期和時間。7、因故（如欠幣、缺藥、拒絕執(zhí)行等）末執(zhí)行的醫(yī)囑。用紅墨水筆在“執(zhí)行時間欄”內(nèi)寫“未執(zhí)行”，用藍墨水筆簽名，并及時與醫(yī)生溝通，告知主管醫(yī)生醫(yī)囑未能執(zhí)行情況，同時做好護理記錄。238、執(zhí)行中的醫(yī)囑因故需停用時，醫(yī)生應(yīng)重開“停用該組醫(yī)囑”的醫(yī)囑，不應(yīng)直接取消該醫(yī)囑，以免發(fā)生被“取消”醫(yī)囑護士有執(zhí)行簽字等問題。9、對醫(yī)生開出的不規(guī)范醫(yī)囑或問題醫(yī)囑（如：立即抽血查E

11、4A，下午執(zhí)行），一定要與醫(yī)生溝通，不能盲目地執(zhí)行。10、搶救病人時可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，其它情況原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如執(zhí)行口頭醫(yī)囑后應(yīng)督促醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。執(zhí)行護士及時簽字，完善書寫。2411、如病情需要多管輸液時，一定要有醫(yī)囑，以免發(fā)生輸液過快、量過多而發(fā)生心衰等問題。12、有時間規(guī)定的醫(yī)囑一定要按時執(zhí)行，有滴速要求的輸液嚴格按醫(yī)囑要求的速度輸入，無特殊要求的醫(yī)囑按護理常規(guī)進行操作。13、出院、死亡臨時醫(yī)囑空白處應(yīng)畫豎線注銷。25四、長期醫(yī)囑 執(zhí)行單 長期醫(yī)囑執(zhí)行單是指護士執(zhí)行長期注射給藥后的記錄261、僅用于靜脈輸液、靜脈注射、肌注、皮下注射的執(zhí)行記錄。2、執(zhí)行單每項醫(yī)囑的起止時間必須與醫(yī)囑

12、時間相符，并按時間先后順序轉(zhuǎn)抄。3、藥名、劑量、時間、用法與醫(yī)囑內(nèi)容相一致，有滴速規(guī)定的應(yīng)轉(zhuǎn)抄滴速。4、Bid、Q8h、Q6h、Q4h的醫(yī)囑應(yīng)準確、按時的執(zhí)行，并簽名避免少記錄或多記錄等問題的發(fā)生。275、因故未能執(zhí)行時在時間欄內(nèi)用紅墨水筆寫“未用”，用藍墨水筆寫日期和簽名，并告知醫(yī)生，做好護理記錄。6、停用醫(yī)囑時，在相應(yīng)時間欄內(nèi)寫“DC”，出院寫“出院”死亡寫“死亡”，并書寫日期和簽名。281、楣欄和日期的記錄同一般護理記錄。2、神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷。瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”記錄在瞳孔標識“0”的正下方；對光反射存在用“+”

13、，消失用“-”，遲鈍用“”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。注意記錄應(yīng)與醫(yī)生記錄保持一致。 五、護理記錄單293、入量包括輸液量、輸血量、飲食含水量及飲水量等。輸液可只記錄液體名稱，量應(yīng)包括加入藥物的量，但不需記錄藥名。4、出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量，各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。5、加強病情觀察，病情變化時除及時通知醫(yī)生外，還應(yīng)詳細記錄，何時通知醫(yī)生記錄要有體現(xiàn)。306、臨時用藥應(yīng)做好記錄，并觀察用藥效果。因故停止或更換液體時，應(yīng)記錄原因和液體余量。7、加強管道護理和記錄，包括管道名稱、引流液的量、顏色、通暢情況，向患者或陪護交待注意事項，妥善固定，防止引流管脫出。每班要有交接記錄。8、加強基礎(chǔ)護理和記錄，包括口腔護理人口腔粘膜有異常時應(yīng)詳細記錄，晨晚間護理，大小便的管理，飲食護理（流計、半流、軟食）按治療飲食要求執(zhí)行。319、加強皮膚護理，預(yù)防發(fā)生壓瘡（如發(fā)生壓瘡要記錄部位面積、深度、處理措施、轉(zhuǎn)歸情況），每班要有皮膚交接記錄，各班記錄要有連續(xù)性。10、病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病情變化隨時記錄，病重患者至少每二天記錄1次，病情變化隨時記錄。11、記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o