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PAGE 3北京市年研究生招生體格檢查表報(bào)考單位 報(bào)考專業(yè) 身份證號(hào) 準(zhǔn)考證號(hào) 姓 名性別年齡民族【相 片】既往病史（此欄由學(xué)生如實(shí)提供）眼科裸 眼視 力右矯正視力右 矯正度數(shù)檢查者醫(yī)師簽名左左 矯正度數(shù)色 覺檢 查彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：空后色覺檢查圖（ ）俞自萍色盲檢查圖（ ）單色識(shí)別能力檢查：紅（ ）黃（ ）綠（ ）藍(lán)（ ）紫（ ）檢查者眼 病內(nèi)科血壓 mmHg檢查者醫(yī)師簽名發(fā) 育情 況心 臟及血管呼 吸系 統(tǒng)神 經(jīng)系 統(tǒng)口 吃腹 部器 官肝 厘米 性質(zhì)脾 厘米 性質(zhì)其 它外科身高 厘米 體重 千克檢查者醫(yī)師簽名皮 膚面 部頸 部脊 柱四 肢關(guān) 節(jié)其 它耳鼻咽喉科聽 力左耳 米右耳 米檢查者醫(yī)師簽名嗅 覺檢查者耳 鼻咽 喉口腔科唇 腭醫(yī)師簽名牙 齒其 它胸部X射線檢查醫(yī)師簽名化 驗(yàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）醫(yī)師簽名體檢機(jī)構(gòu)意見 請(qǐng)各招生單位根據(jù)以上體檢結(jié)果，參照?qǐng)?zhí)行普通高等學(xué)校招生體檢工作指導(dǎo)意見（教學(xué)【2003】3號(hào)），確定該生身體條件是否可以錄取。主檢醫(yī)師簽名： 體檢機(jī)構(gòu)公章 年 月 日

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