藥物治療：抗血小板藥

1、藥物治療：抗血小板藥在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血小板黏附、聚集，是 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成從而導(dǎo)致心肌梗死、腦卒中等缺血事 件的始動(dòng)因素?？寡“逅幙梢种蒲“寰奂瑥亩种苿?dòng) 脈中血栓形成，是預(yù)防動(dòng)脈血栓性疾病的重要治療藥物?？寡“逅幇雌渥饔脵C(jī)制可分為四大類：環(huán)氧化酶抑 制劑與規(guī)格，主要為阿司匹林；二磷酸腺甘（ADP）受體拮 抗藥，包括氯毗格雷和睡氯匹定；磷酸二酯酶抑制劑與規(guī) 格，包括雙喀達(dá)莫和西洛他嗖；血小板糖蛋白Hb/IIIa受 體拮抗劑，包括阿昔單抗（單克隆抗體）、依替巴肽（肽類化 合物）和替羅非班（非肽類化合物），目前我國(guó)只有替羅非班 上市。阿司匹林是最基本的抗血小板藥，對(duì)所有發(fā)生

2、急性缺血 性心血管事件的患者，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血 性腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作（TIA）等，假設(shè)無禁忌，應(yīng)盡快 給予阿司匹林一日150300mg, 17日之后改為一日75 150mg,長(zhǎng)期服用。對(duì)所有診斷為冠心病或缺血性腦卒中的 患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林lOOmg/日（75150nig/日）作為 二級(jí)預(yù)防。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)前一日起口服阿司匹林一日 150300mg, 16月（置入裸支架者1個(gè)月，藥物支架36 月）后一日75150mg,長(zhǎng)期服用，冠狀動(dòng)脈移植術(shù)后長(zhǎng)期服 用阿司匹林一日lOOmgo抗血小板藥，嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重合并癥（如惡性腫瘤）， 白細(xì)胞減少，過敏體質(zhì)。（2）本

3、品有升高血壓的作用，服藥期間應(yīng)加強(qiáng)原有抗高 血壓的治療。忌證】出血性疾病患者，妊娠和哺乳期婦女?！静涣挤错憽砍Ｒ婎^痛，頭暈，心悸等，個(gè)別血壓偏高;腹脹，惡心，嘔吐，胃不適，腹痛等；少見肝功能異常，尿 頻，尿素氮、肌酎及尿酸值異常；過敏（皮疹、瘙癢）；偶見 白細(xì)胞減少，皮下出血，消化道出血，鼻出血，血尿，眼底 出血等?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇?，一次50100mg,次，年輕患者可根據(jù)病癥必要時(shí)適當(dāng)增加劑量?！局苿┡c規(guī)格】西洛他詠片：（D50mg； （2）100mgo3、奧扎格雷【適應(yīng)證】用于治療急性血栓性腦梗死和腦梗死所伴隨的運(yùn)動(dòng)障礙?！究记绊氈浚?）防止與含鈣注射液混合使用。（2）妊娠期婦女慎

4、用?！窘勺C】出血性腦梗死或大面積腦梗死深昏迷，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，血液病或出血傾向，嚴(yán)重高血壓 （收縮壓，200mniHg）,對(duì)本品過敏?！静涣挤错憽砍Ｒ娢改c道反響，過敏反響。少見GPT、10BUN升高，血小板減少。【用法和用量】成人常用量：一次4080mg, 一日1 2次，溶于500nli氯化鈉注射液或5%葡萄糖溶液中，連續(xù)靜 脈滴注，12周為一療程。另外根據(jù)年齡、病癥適當(dāng)增減用 量?！局苿┡c規(guī)格】奧扎格雷鈉注射液:2ml ： 40mgo奧扎 格雷鈉氯化鈉注射液：250ml ：奧扎格雷鈉80mg,氯化鈉2. 25g。奧扎格雷鈉葡萄糖注射液：250ml :奧扎格雷鈉80mg,葡萄糖1

5、2. 5goU!血小板膜糖蛋白Ilb/ma受體拮抗藥1、替羅非班【適應(yīng)證】用于不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高心肌梗死，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi) 斑塊切除術(shù)?！究记绊氈?1)輕中度肝功能不全者不需調(diào)整劑量。(2)血漿清除率30rnl/miri(包括需要血液透析)的患者, 劑量應(yīng)減少50%o(3)妊娠平安性不確定，孕婦使用權(quán)衡利弊。哺乳期婦 女權(quán)衡利弊決定中斷哺乳還是中斷藥物治療。(4)以下情況慎用：1年內(nèi)出血；的凝血障礙、血小 板異?；蜓“鍦p少病史；1年內(nèi)的腦血管病史；1個(gè)月內(nèi) 的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史；未控制的高血壓(收縮壓大11于180mmHg和/或舒張壓大于ll

6、OmmHg)；急性心包炎；出血 性視網(wǎng)膜病；慢性血液透析。(6)僅供靜脈使用。本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。必須注意防止長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷輸入。【禁忌證】對(duì)本品任何成分過敏者；有活動(dòng)性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈夾層;既往使用替羅非班出現(xiàn)血小板減少的患者【不良反響】出血：顱內(nèi)出血、腹膜后出血、心包積血、 肺出血和脊柱硬膜外血腫、致死性出血；急性及/或嚴(yán)重血 小板計(jì)數(shù)減少可伴有寒戰(zhàn)、輕度發(fā)熱或出血并發(fā)癥；過敏反 應(yīng)，惡心，發(fā)熱，頭痛，血紅蛋白，血細(xì)胞比容下降?！居梅ê陀昧俊扛鶕?jù)患者體重計(jì)算靜脈注射劑量和滴注 速率。不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高心肌梗死：與肝素聯(lián)用 由靜脈輸

7、注，起始30分鐘滴注速率為每分鐘0.4r g/kg,然 后以每分鐘0. 1 口 g/kg的速率維持滴注。與肝素聯(lián)用滴注一 般至少持續(xù)48小時(shí)，并可達(dá)108小時(shí)。冠狀動(dòng)脈介入治療：與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始推注 劑量為lOu g/kg,在3分鐘內(nèi)推注完畢，而后以每分鐘0. 15 ug/kg的速率維持滴注。本品維持量滴注應(yīng)持續(xù)36小時(shí)。 以后停用肝素。如果患者激活凝血時(shí)間小于180秒應(yīng)撤掉動(dòng) 脈鞘管。12【制劑與規(guī)格】鹽酸替羅非班氯化鈉注射液：100ml ： 鹽酸替羅非班5mg,氯化鈉0. 9g。注射用鹽酸替羅非班：5mg。13對(duì)10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)大于10%的人群給予阿司匹林一日 100mg (7

8、5lOOmg/日)作為一級(jí)預(yù)防，可減少心血管事件發(fā) 生。有高血壓的患者給予阿司匹林前應(yīng)控制血壓。氯毗格雷用于非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征，與阿 司匹林聯(lián)合應(yīng)用，可減少心血管事件，首先給予300mg負(fù)荷 量，繼之75mg/日，最好服用912個(gè)月。ST段抬高心肌梗 死時(shí)氯毗格雷一日75mg與阿司匹林聯(lián)用4周。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)前給予氯叱格雷負(fù)荷量300mg,繼 之75mg/日，置入裸金屬支架者至少服用4周，置入藥物洗 脫支架者至少服用1年(應(yīng)與阿司匹林聯(lián)用)。對(duì)阿司匹林過敏或不耐受的患者，氯毗格雷可作為阿司 匹林的替代治療，用于與心血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。雙喀達(dá)莫可與小劑量阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，主要

9、用于腦卒 中的二級(jí)預(yù)防。西洛他哇主要用于外周血管病的治療。近年來也有研究 用于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，與阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)用, 用于支架內(nèi)血栓高?；颊?。血小板糖蛋白nb/nia受體拮抗劑主要用于急性冠狀動(dòng) 脈綜合征或高危病變的介入治療，減少缺血并發(fā)癥，替羅非 班也可用于非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征高危患者不進(jìn)行介入治療者。血小板環(huán)氧化酶抑制藥1、阿司匹林【適應(yīng)證】抑制以下情況下的血小板黏附和聚集：不穩(wěn) 定型心絞痛，急性心肌梗死，動(dòng)脈血管術(shù)后，預(yù)防大腦一過 性血流減少。也用于解熱鎮(zhèn)痛(常用于感冒、流感及各種原 因的發(fā)熱、頭痛、牙痛、月經(jīng)痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、術(shù)后鈍 痛等)抗炎、抗風(fēng)濕(急性風(fēng)濕熱

10、、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎)?！究记绊氈?1)交叉過敏，對(duì)本藥過敏也可能對(duì)其他 非留體抗炎藥過敏。(2)嚴(yán)重的肝功能障礙慎用，肝功能減退時(shí)可加重肝毒 性反響，加重出血傾向，肝功能不全和肝硬變患者易出現(xiàn)腎 臟不良反響。(3)腎損害時(shí)慎用，腎衰竭時(shí)可有加重腎毒性的危險(xiǎn)。(4)本品易于通過胎盤屏障。動(dòng)物試驗(yàn)在妊娠頭3個(gè)月 應(yīng)用本品可致畸胎，在妊娠后3個(gè)月長(zhǎng)期大量應(yīng)用本品可使 妊娠期延長(zhǎng)，有增加過期產(chǎn)綜合征及產(chǎn)前出血的危險(xiǎn)。在妊 娠的最后2周應(yīng)用，可增加胎兒出血或新生兒出血的危險(xiǎn), 在妊娠晚期長(zhǎng)期用藥也有可能使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮或早期 閉鎖，導(dǎo)致新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓及心力衰竭。(5)本品可在乳

11、汁中排泄，長(zhǎng)期大劑量用藥時(shí)嬰兒有可 能產(chǎn)生不良反響。(6)以下情況慎用：對(duì)其他鎮(zhèn)痛劑、抗炎藥或抗風(fēng)濕藥 過敏；花粉性鼻炎、鼻息肉或慢性呼吸道感染(特別是過敏 性病癥)者；同時(shí)使用抗凝藥物(低劑量肝素治療除外)；支 氣管哮喘；慢性或復(fù)發(fā)性胃或十二指腸病變；腎損害；嚴(yán)重 的肝功能障礙；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者(偶見引起溶血 性貧血)；痛風(fēng)(可影響排尿酸藥的作用，小劑量時(shí)可能引起尿酸滯留)。(7)兒童或青少年服用可能發(fā)生少見但致命的Reye綜合征。(8)老年患者腎功能下降時(shí)容易出現(xiàn)不良反響?！窘勺C】對(duì)本品或含水楊酸的物質(zhì)過敏，胃十二指腸潰瘍，出血傾向(出血體質(zhì))。【不良反響】(1)消化系統(tǒng)：惡

12、心、嘔吐、上腹部不適、 疼痛、潰瘍、胃腸出血、ALT及AST升高；(2)血液系統(tǒng)：凝血酶原減少、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、貧血、 粒細(xì)胞減少、血小板減少、出血傾向；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、耳鳴、聽力下降、精 神障礙等；(4)呼吸系統(tǒng)：呼吸困難(阿司匹林哮喘)、鼻息肉、肺水腫；(5)內(nèi)分泌系統(tǒng)：血尿酸增高；(6)皮膚：過敏、味覺異常、脫發(fā)、皮疹;(7)水楊酸中毒?！居梅ê陀昧俊啃哪X血管疾病一級(jí)預(yù)防：一次75lOOmg,日1次。心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防：一次75150mg, 一日1次。急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物洗脫支架植入術(shù)后：一 個(gè)月內(nèi)，建議一次300mg, 一日1次。以上腸溶片不可掰開 或嚼服。急性

13、冠狀動(dòng)脈綜合征急診PCI術(shù)前：頓服300mg,應(yīng)使 用非腸溶片或嚼服腸溶片。用于解熱、鎮(zhèn)痛，一次0. 30. 6g, 一日3次，必要時(shí)每4小時(shí)1次；用于抗炎、抗風(fēng)濕，一日36g,分4次服用?！局苿┡c規(guī)格】阿司匹林腸溶片：（l）25mg； （2）50mg； lOOmgo阿司匹林腸溶膠囊：（1） 75mg； （2） 100mg； （3） 150mgo阿司匹林精氨酸鹽粉針：（l）0.5g（相當(dāng)于阿司匹林0. 25g） ； （2） 1g（相當(dāng)于阿司匹林0. 5g。（用于解熱鎮(zhèn)痛）阿司匹林賴氨酸鹽粉針：（l）0.25g（相當(dāng)于阿司匹林 0. 14g） ； （2）0. 5g（相當(dāng)于阿司匹林0.28g）；

14、（3）0. 9g（相當(dāng)于 阿司匹林0.5g）。（用于解熱鎮(zhèn)痛）二、二磷酸腺昔受體拮抗藥1、氯口比格雷【適應(yīng)證】用于心肌梗死（從幾天到小于35天），缺血性腦卒中（從7天到小于6個(gè)月），確診的外周動(dòng)脈性疾病, 急性冠狀動(dòng)脈綜合征。【考前須知】（1）腎功能不全時(shí)不需要調(diào)整劑量，但經(jīng) 驗(yàn)有限，需慎用。（2）懷孕期間防止使用。（3）以下情況慎用：創(chuàng)傷、外科手術(shù)或其他病理狀態(tài)使 出血危險(xiǎn)性增加者，接受阿司匹林、非醬體抗炎藥、肝素、 血小板糖蛋白Hb/IIIa抑制劑與規(guī)格或溶栓藥物治療者， 出血性疾?。ㄓ绕涫俏改c及眼內(nèi)疾病）者。（4）用藥期間監(jiān)測(cè)異常的出血情況、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。擇期手術(shù)且無需抗血小板治療

15、者，術(shù)前1周停用本藥。【禁忌證】對(duì)本品過敏，嚴(yán)重肝功損害患者，活動(dòng)性病理性出血（如活動(dòng)性消化性潰瘍或顱內(nèi)出血），哺乳期婦女?！静涣挤错憽颗家娢改c道反響（腹痛、消化不良、便秘 或腹瀉），皮疹，皮膚黏膜出血；罕見白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞 缺乏?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?5mg, 一日1次。非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或 非Q波心肌梗死）：?jiǎn)未呜?fù)荷量300mg開始，然后一日1次 75mg連續(xù)服藥（聯(lián)合阿司匹林一日75325mg）,推薦阿司匹 林不超過lOOmgo最正確療程尚未確定。ST段抬高性急性心肌梗死：以負(fù)荷量氯毗格雷開始，然 后一日1次75mg連續(xù)服藥，合用阿司匹林，可合用或不合

16、 用溶栓劑。年齡超過75歲時(shí)，不使用負(fù)荷劑量。病癥出現(xiàn) 后盡早開始聯(lián)合治療，至少用藥4周。冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物支架植入后，應(yīng)持續(xù)服用一日一次，每 次75mg,不少于一年，并應(yīng)與阿司匹林lOOmg/日聯(lián)合應(yīng)用?！局苿┡c規(guī)格】硫酸氯毗格雷片：(l)25mg； (2)75mgo2、唾氯匹定【適應(yīng)證】用于預(yù)防和治療因血小板高聚集狀態(tài)引起的 心、腦及其他動(dòng)脈的循環(huán)障礙疾患。【考前須知】(1)嚴(yán)重的肝功能損害患者，由于凝血因 子合成障礙、往往增加出血的危險(xiǎn)，不宜使用。(2)嚴(yán)重的腎功能損害患者，由于腎清除率降低，導(dǎo)致 血藥濃度升高，從而加重腎功能損害。故使用本品時(shí)應(yīng)密切 監(jiān)測(cè)腎功能，必要時(shí)可減量。(3)本品可透

17、過胎盤屏障，應(yīng)防止用于妊娠期婦女。(4)本品可進(jìn)入母乳，應(yīng)防止用于哺乳期婦女。(5)用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象，最初3個(gè)月內(nèi)每2周一 次，一旦出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板下降即應(yīng)停藥，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)至 恢復(fù)正常。(6)服用本品時(shí)候假設(shè)患者受傷且導(dǎo)致繼發(fā)性出血的危險(xiǎn) 時(shí)，應(yīng)暫停服本藥。(7)擇期手術(shù)(包括拔牙)前1024天應(yīng)停用本品。(8)用藥過程中假設(shè)發(fā)生出血合并癥，輸血小板可幫助止 血。【禁忌證】對(duì)本品過敏，血友病或其他出血性疾病，凝 血障礙或活動(dòng)性病理性出血，有血小板減少、白細(xì)胞減少或 粒細(xì)胞減少病史，再生障礙性貧血時(shí)?！静涣挤错憽靠梢姲准?xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，血栓性血 小板減少性紫瘢，再生障礙性貧血。嚴(yán)重的

18、粒細(xì)胞缺乏及血 小板減少有致命的危險(xiǎn)。膽汁阻塞性黃疸，肝功能損害。偶 見輕度的胃腸道反響。罕見惡心，腹瀉，皮疹，瘀斑，齒齦 出血，【用法和用量】一次0.25g, 一日1次。本品宜于進(jìn)餐 時(shí)服藥，因食物可提高其生物利用度并減低胃腸道的不良反 應(yīng)?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸曝氯匹定片:(DO. 125g； (2)0. 25go 鹽酸曝氯匹定膠囊：(1)0. 125g； (2)0. 25go三、磷酸二酯酶抑制藥1、雙喀達(dá)莫【適應(yīng)證】用于缺血性心臟病，血栓栓塞性疾病，診斷 心肌缺血的藥物實(shí)驗(yàn)(注射劑)?！究记绊氈?1)未在孕婦中作適當(dāng)?shù)膶?duì)照研究，僅當(dāng) 確有必要方可用于孕婦。(2)以下情況慎用：低血壓，有出血傾向者，哺乳期婦女。嚴(yán)重冠脈病變患者使用后缺血可能加重(竊血現(xiàn)象)。與肝素合用可能引起出血傾向。不宜與葡萄糖以外的其他藥物混合注射.【禁忌證】對(duì)本品過敏者?！静涣挤错憽课改c道反響，頭痛，眩暈，疲勞，皮疹,潮紅。【用法和用量】口服：一次2550mg, 一日3次，餐前 1小時(shí)服用。緩釋膠囊：一次200mg,