小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)

1、小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療 (Infantile diarrhea)小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea) 病例： 10月男孩、10kg、因發(fā)熱、腹瀉2天于2011年11月 入院。大便為蛋花湯樣、有時(shí)呈米湯樣，每天10余次， 無腥臭味;病后哭時(shí)淚少，尿量減少明顯。 查體：精神萎靡、眼眶凹陷、皮膚彈性差、無花紋、 肢端循環(huán)好，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部平軟、腸鳴活躍。 入院輔助檢查：血清鈉： 140mmol/L、 大便常規(guī)：WBC(-)、RBC(-)。問題： （1）該患兒目前的主要問題是什么？最可能的診斷是什 么，如何做出？確診需做哪些檢查？該病的機(jī)理是什 么？可出現(xiàn)

2、類似臨床表現(xiàn)的其他疾病還有哪些？ （2）該患兒目前的治療。（最主要的治療、其他治療、如 何喂養(yǎng)）小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)概述 一、腹瀉病的定義 健康兒童糞便（人乳喂養(yǎng)兒、牛奶喂養(yǎng)兒、混合喂 養(yǎng)兒） 二、是一個(gè)由多種因素、多種病原引起的綜合征。 三、腹瀉病廣泛流行于世界各地，尤其是不發(fā)達(dá)地區(qū)、 主要累及兒童, 尤其是6月-2歲的嬰幼兒。 四、是導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡 的重要 原因。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)為什么說腹瀉病是兒童最常見疾病之一？WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹

3、瀉10億人次以上，死亡500萬，病死率約0.5%。我國資料顯示：5歲以下的兒童，每年每人平均發(fā)病次數(shù)為2次，年病死率為0.051%。我院資料顯示：93-2005年住院病人數(shù)224544，腹瀉病人數(shù)20836，占同期全院住院總?cè)藬?shù)的9.28%。占感染消化科住院病例的1/3-1/4。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)內(nèi)因(易感因素) 嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 機(jī)體防御功能較差 人工喂養(yǎng)外因感染性因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）病因(Etiology)小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)感染性因素病毒：輪狀病毒（Rot

4、avirus）最常見，其他如腸腺病毒、腸道病 毒、諾瓦克病毒、杯狀病毒、冠狀病 毒、星狀病毒等。圖1細(xì)菌： (1)腸毒素性細(xì)菌：如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸 桿菌（ETEC）、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌。 （2）腸侵襲性細(xì)菌：如志賀氏菌、侵襲性大腸 桿菌(EIEC）、鼠傷寒沙門氏菌、空腸彎曲菌、 耶爾森氏菌.圖2寄生蟲：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲。真 菌：白色念珠菌.圖3 抗生素誘發(fā)的腸炎（難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、真菌性腸炎）小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)輪狀病毒腺病毒 冠狀病毒星狀病毒小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantile

5、diarrhea)霍亂弧菌痢疾桿菌小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)阿米巴滋養(yǎng)體藍(lán)氏賈第鞭毛蟲 隱孢子蟲白色念珠菌小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)非感染因素 飲食因素：即食餌性腹瀉 癥狀性腹瀉: 過敏性腹瀉: 乳糖不耐受： 其它：如天氣因素 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea) 發(fā)病機(jī)理小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）粘附ETEC 小腸粘膜上皮細(xì)胞 繁殖 腸毒素 不耐熱腸毒素（LT） 耐熱腸毒素（ST） 上皮細(xì)胞膜受體結(jié)合 腺苷酸環(huán)

6、化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 ATP cAMP GTP cGMP 腸上皮細(xì)胞吸收減少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加腸液增多，超過結(jié)腸吸收能力 腹瀉（水樣瀉）激活激活小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)機(jī)理: 分泌性腹瀉病原 霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金葡 球菌。 臨床特點(diǎn) 1、水樣瀉。 2、大便鏡檢正常。 3、容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂。 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)侵襲性腸炎（滲出性腹瀉） 侵襲性細(xì)菌 侵入腸粘膜固有層 充血、水腫、浸潤 滲出、潰瘍、出血 腹瀉 （膿血便）小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infant

7、ilediarrhea)機(jī)理 滲出性腹瀉病原 志賀氏菌、侵襲性大腸桿菌、鼠傷寒沙門氏菌、 空腸彎曲菌、耶爾森氏菌。臨床特征 1、痢疾樣瀉：膿血便、粘液膿便、粘液血絲便。 2、大便鏡檢：大量WBC、膿細(xì)胞、RBC、吞 噬細(xì)胞。 3、脫水、電解質(zhì)紊亂較少，中毒癥狀可重。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)病毒性腸炎（滲透性腹瀉） 輪狀病毒 小腸絨毛上皮細(xì)胞 復(fù)制 上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、脫落; 新生上皮細(xì)胞取代 回吸收面積 雙糖酶活性 水電解質(zhì)吸收 腸腔滲透壓 水樣瀉 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)機(jī)理：滲透性腹瀉病因: 各種病

8、毒臨床特征: 1、水樣瀉。 2、大便鏡檢正常。 3、容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀不重。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)食餌性腹瀉 飲食不當(dāng) 食物未被充分消化、吸收 積滯在腸道上部，酸度下降 腸道細(xì)菌上移、繁殖 食物被發(fā)酵、腐敗 短鏈有機(jī)酸增多 腐敗性產(chǎn)物 （乙酸、乳酸） （如胺類） 腸腔滲透壓升高 水份進(jìn)入腸腔 腸蠕動(dòng)加快 腹瀉 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)機(jī)理：滲透性腹瀉、動(dòng)力性腹瀉病因 喂養(yǎng)不當(dāng)臨床特征 1、稀糊便或水樣便、有酸味、有不消化食物殘?jiān)?2、大便鏡檢：大量脂肪滴。 3、無脫水和電解質(zhì)紊亂，無發(fā)熱等中

9、毒癥狀。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)一、腹瀉病的共同表現(xiàn) （一）胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐、腹痛、里急后重） （二）全身癥狀（發(fā)熱、精神食欲差、體重減輕） （三）脫水、電解質(zhì)紊亂、 酸中毒。 1、脫水 1）原因：內(nèi)因：嬰幼兒體液代謝特點(diǎn) 外因：丟失過多、攝入不足 2）脫水程度： 3）脫水性質(zhì) 臨床表現(xiàn)(Manifestation) 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea) 脫水程度判斷 脫水程度 輕度 中度 重度 失水量占體重 5% 5-10% 10% 失 水 量 50 50100 100120（ml/Kg） 精神狀況 稍差 萎靡

10、or煩躁 極度萎靡 前囟眼眶凹陷 輕微 明顯 十分明顯 眼 淚 稍減少 少 無 口腔粘膜 稍干 干燥 十分干燥 皮膚彈性 好 差 極差 尿 量 稍減少 減少 無 末梢循環(huán) 好 好/ 稍差 差小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea) 脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì) 低滲性 等滲性 高滲性水與鈉丟 鈉水 鈉=水 鈉水失的比例血鈉(mmol/L) 150病理生理 細(xì)胞外脫水 細(xì)胞內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)脫水 無水移動(dòng)臨床表現(xiàn) 易休克 一般脫水表現(xiàn) 高熱煩渴 煩躁驚厥原 因 慢性腹瀉 急性吐瀉 高熱、醫(yī)源性 營養(yǎng)不良伴腹瀉 部分病毒腸炎小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediar

11、rhea)2、電解質(zhì)紊亂 1）低鉀血癥：血清鉀低于； 原 因：a.鉀攝入不足; b.鉀丟失過多; 臨床表現(xiàn): 神經(jīng)肌肉興奮性降低（神經(jīng)、骨骼肌、胃腸 平滑肌、心?。?心律失常：心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)。 心電圖異常: T波改變、ST段下移、出現(xiàn)U波； 注意事項(xiàng)：有脫水、酸中毒時(shí)、雖然缺鉀但血鉀可不 低，脫水、酸中毒糾正后、血鉀隨之降低、 應(yīng)補(bǔ)鉀糾正。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea) 2)低鈣血癥、低鎂血癥： 低鈣血癥: 血離子鈣1.0 mmol/L。 低鎂血癥：血 鎂0.74 mmol/L； 原因：a.攝入減少; b.大量從糞便中排出; c. 原有佝

12、僂病或營養(yǎng)不良者; d.輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣下降 。 臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高（激惹、震顫、抽搐）小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)3、代謝性酸中毒 原 因： 細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多、排泄減少； HCO3-的丟失。 臨床表現(xiàn)： 精神萎靡、嗜睡，呼吸深長，口唇 櫻紅，呼出氣體可有酮味。 實(shí)驗(yàn)室檢查: 血?dú)夥治鯤CO3-、PCO2、PH值均降低. CO2-CP降低。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)二、腹瀉病的分類 (一)病情分類 輕型腹瀉 特點(diǎn): 胃腸道癥狀輕 無或輕度脫水 無中毒癥狀 重型腹瀉 特點(diǎn)：

13、胃腸道癥狀重 中-重度脫水，電解質(zhì)紊亂 中毒癥狀重 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)（二）病程分 急性腹瀉： 腹瀉病程2周 遷延性腹瀉：腹瀉病程2周-2月 慢性腹瀉： 腹瀉病程2月小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea) 遷延性腹瀉和慢性腹瀉： 是小兒腹瀉的一個(gè)特殊類型 原因復(fù)雜 （1）營養(yǎng)不良。 （2）持續(xù)感染。 （3）吸收不良綜合癥如過敏，雙糖酶缺乏。 （4）免疫缺陷。 （5）使用廣譜抗生素。 （6）菌群失調(diào)。 （7）原因不明如消化功能不良等。 發(fā)病機(jī)理不清楚: 危害大： 營養(yǎng)不良、生長發(fā)育停滯。 治療棘手: （1）對因治療

14、（2）改善營養(yǎng)狀況 （3）補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì) （4）恢復(fù)腸道的生態(tài)平衡 （5）合理用藥小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)（三）病因分類 腹瀉病感染性腹瀉非感染性腹瀉病毒性腸炎細(xì)菌性腸炎其他：真菌 寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其它：小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)三、幾種常見感染性腹瀉的特點(diǎn)（一）輪狀病毒腸炎 1、歷史與現(xiàn)狀：1973年、Bishop 2、病毒分型 呼腸病毒科、RNA病毒 圖4 3、流行病學(xué) （1）傳染源：病人和病毒攜帶者 （2）傳播途徑:糞-口或呼吸道傳播 （3）流行季節(jié)：好發(fā)秋冬季（10月至次 年2

15、月） （4）好發(fā)年齡：6月-2歲、4歲以上少見 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)Rotavirus小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)4、臨床特點(diǎn) （1）急性起病，可有1-3天發(fā)熱，可有輕微上呼吸道 炎表現(xiàn) （2）嘔吐和腹瀉是其主要表現(xiàn) （3）易發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)為等滲、少數(shù)為 高滲 （4）可引起繼發(fā)乳糖不耐受 （5）可有腸道外并發(fā)癥 如心肌炎、皮疹、肝功異常 甚至腦炎等 （6）自然病程 3-8天，平均7天。5、實(shí)驗(yàn)室檢查: 大便輪狀病毒抗原檢測：陽性 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea

16、)（二）鼠傷寒沙門氏菌腸炎 為非傷寒沙門氏菌、是感染性腹瀉的重要病原。 1、好發(fā)于夏秋季、多見于2歲 2、人畜共患疾病。家畜和家禽是主要傳染源，通過糞- 口傳播，散發(fā)病例為主、也可致爆發(fā)流行。 3、大便性狀多樣性。稀糊狀、水樣便泡沫狀大便、粘 液便、膿血便等。重者可有全身中毒癥狀。 4、病程易遷延、可產(chǎn)生多重耐藥 5、小嬰兒、體弱兒或免疫低下兒童可發(fā)生敗血癥、化 腦。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)（三）大腸桿菌腸炎 1、致病性大腸桿菌 細(xì)菌粘附在腸粘膜上、繁殖而引起腸粘膜微絨毛破壞、 皺襞萎縮。臨床表現(xiàn)累似產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎，可致體弱兒 病程遷延。 2、粘

17、附性大腸桿菌 細(xì)菌粘附并聚集在腸粘膜上、不釋放毒素、不引起組織 損傷。臨床表現(xiàn)累似產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎。 3、出血性大腸桿菌 致病的主要血清型O157:H7.釋放類似志賀樣細(xì)胞毒素 （Vero毒素）引起粘膜壞死和腸液分泌。 臨床特點(diǎn)：出血性腸炎(血水便、特殊臭味，大便鏡檢 有大量RBC、有或無WBC) 、腹痛，個(gè)別發(fā)生溶血性尿毒癥、 血栓形成性血小板減少性紫癜。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)（四）抗生素誘發(fā)的腸炎 1、金黃色葡萄球菌腸炎： 典型大便：海水樣大便、腥臭味。 大便鏡檢大量膿細(xì)胞、成堆的革蘭氏陽性球菌。 全身中毒癥狀、甚至休克。 2、偽膜性腸炎：難

18、辨梭狀芽孢桿菌腸炎。 典型大便：黃綠色水樣便、有臘腸樣偽膜。 伴有腹痛、腹脹。 重癥病例中毒癥狀重、脫水、休克。 3、真菌性腸炎 典型大便：豆腐渣樣大便、有泡沫。 大便鏡檢找到真菌菌絲和孢子。 常伴鵝口瘡。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)步驟 明確是否為腹瀉病 區(qū)分感染性與非感染性腹瀉 明確病因診斷(Diagnosis)小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)1、感染性腹瀉 （1）水樣瀉（鏡檢陰性）:病毒性腸炎、腸毒素性腸炎、 其他非侵襲性細(xì)菌性腸炎。 （2）痢疾樣瀉（鏡檢較多WBC）:侵襲性細(xì)菌性腸炎 （注意除外出血性壞死性腸炎

19、、出血性大腸桿菌腸炎等） 最后根據(jù)各自腸炎的特點(diǎn)和大便培養(yǎng)明確具體的病原。2、非感染性腹瀉 （1）食餌性腹瀉 （2）癥狀性腹瀉 （3）過敏性腹瀉 （4）乳糖不耐受小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)治療(Treatment)治療原則：調(diào)整飲食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 防治并發(fā)癥 一、調(diào)整飲食： 1、母乳喂養(yǎng)：繼續(xù)喂養(yǎng)母乳、暫停輔食。 2、人工喂養(yǎng)：給予經(jīng)適當(dāng)稀釋牛奶或輔以其它代乳品如米粥、 面條、豆制品等；年長兒進(jìn)食易消化食物、少 量多餐。 3、嘔吐頻繁者：暫禁食4-6小時(shí) 4、乳糖不耐受者：宜喂養(yǎng)不含乳糖奶粉或豆制代乳品 5、牛奶過敏者：宜給予氨基酸奶粉或植

20、物蛋白奶小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea) 二、合理用藥 1 抗生素 （1）病毒性腸炎、腸毒素性腸炎（霍亂除外），其他 非侵襲性細(xì)菌性腸炎，非感染性腹瀉不用抗生素。 （2）侵襲性細(xì)菌性腸炎、霍亂，選用有效抗生素。 首選第三代頭孢、必要時(shí)使用喹諾酮類， 霍亂選復(fù)方新諾明。 （3）抗生素誘發(fā)的腸炎 停用原使用的抗生素、重新針對性選用。 金黃色葡萄球菌腸炎：萬古霉素、新青霉素 偽膜性腸炎：甲硝唑 真菌性腸炎：氟康唑 （4）寄生蟲感染 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲：甲硝唑 隱孢子蟲： 大蒜素 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea) 2、微生態(tài)制劑：有雙

21、歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌 等制劑。 3、腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石散 4、抑制腸上皮細(xì)胞分泌的藥物 （消旋卡多曲） 5、補(bǔ)鋅治療：有利于腸粘膜的修復(fù)、縮短病程。 6月、20mg/d(元素鋅) 6、營養(yǎng)支持治療小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)三、預(yù)防和治療脫水 口服補(bǔ)液 靜脈補(bǔ)液 （一）口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥： 1、預(yù)防脫水 2、輕度或中度脫水 預(yù)防脫水 輕度脫水 中度脫水 口服量： 20-40 50 50-100 （mL/kg） ORS液配方: 傳統(tǒng)配方：（1971年）；NaHCO3 2.5g; KCL 1.5g; G 20g+水 1000mL.張力2/3（滲透壓 2

22、20mmoL/L、Na+90mmol/L）。 新型ORS液: （2002年） 張力1/2 機(jī)理： Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)（二） 靜脈補(bǔ)液 適應(yīng)癥: 1）中度及重度脫水 2）嘔吐頻繁而不能口服1、第一天補(bǔ)液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量 輕度 中度 重度補(bǔ)液量ml/kg 50 50-100 100-120 15-30 60-80 低滲 等滲 高滲補(bǔ)液成分（張力）2/3 1/2 1/3 ? 1/2 1/3-1/5 4:3:2 3:2:1 2:1補(bǔ)液速度 前8-12小時(shí) 余下12-16小時(shí)小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(

23、Infantilediarrhea)注意事項(xiàng)： 1）補(bǔ)液的速度取決于脫水程度和繼續(xù)丟失的速度、應(yīng)先 補(bǔ)充累積損失量。 若為重度脫水（休克）、則應(yīng)先擴(kuò)容即2：1等張含鈉 液20mL/kg （300mL）30-60分鐘內(nèi)輸入。 2）高滲性脫水時(shí)、若短時(shí)間內(nèi)輸入低張液如1/3張，會(huì) 引起腦水腫。 原則：脫水宜在2天內(nèi)糾正，讓血鈉下降按 的速度或下降5-10mmol/L.d.。葡萄糖濃度要 低。 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)糾正酸中毒原 則：輕度酸中毒，可以不另行補(bǔ)堿; 中、重度酸中毒時(shí)，則須補(bǔ)堿糾正。 補(bǔ)堿量：按下列方法計(jì)算、再減半輸入 按5ml/kg、 可提高10個(gè)CO2-CP計(jì)算 5%NaHCO3（mL）=(-BE) 0.5Kg 小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infantilediarrhea)糾正低血鉀原則 1）見尿補(bǔ)鉀 2）補(bǔ)鉀量： 10%KCl 2-3ml/Kg/日 3）溶液中含鉀濃度：0.3% 4）補(bǔ)鉀時(shí)間8小時(shí)、連續(xù)2-3天。小兒腹瀉病概述、鑒別診斷和治療(Infant